陶海燕

(武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院，湖北省孝感市 432000)

腹腔鏡置管術(shù)與手術(shù)切開置管術(shù)在腹膜透析中的比較觀察

陶海燕

(武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院，湖北省孝感市 432000)

目的 探討腹腔鏡置管術(shù)與手術(shù)切開置管術(shù)在腹膜透析患者中的臨床效果及護理應(yīng)用。方法 腹膜透析治療的56例患者為研究對象，依據(jù)手術(shù)方式不同分為對照組與研究組，每組28例。對照組應(yīng)用開腹手術(shù)切開置管術(shù)，研究組實施腹腔鏡置管術(shù)。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后疼痛、下床活動時間、術(shù)中出血量。術(shù)后隨訪1年，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時間及下床活動時間均少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組為7.1%，低于對照組39.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腹膜透析患者應(yīng)用腹腔鏡置管術(shù)，可顯著降低術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率，減少術(shù)后疼痛及術(shù)后下床活動時間。圍術(shù)期的適當(dāng)護理可確保腹腔鏡腹膜透析置管術(shù)的順利進行，在臨床治療中具有重要意義。

腹膜透析；腹腔鏡置管術(shù)；手術(shù)切開置管術(shù)；護理

目前，腹膜透析(peritoneal dialysis)憑借其血流動力學(xué)穩(wěn)定、可最大限度保護殘余腎功能、無須建立血管通路等優(yōu)勢逐漸取代血液透析，得到醫(yī)護人員、患者及其家屬的認可，被廣泛應(yīng)用于終末期腎臟疾病的治療[1]。腹膜透析置管術(shù)可有效減少腹膜炎、漂管等并發(fā)癥，提高透析效率，在延長患者生存期中具有重要意義[2]。以往多采用手術(shù)切開置管術(shù)，但其術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，可達到20%以上[3]。因此，選擇一種安全、有效的腹膜透析置管術(shù)尤為重要。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展及不斷改進，腹腔鏡技術(shù)得到普及，逐漸應(yīng)用于腹膜透析中，可有效降低腹膜炎、漂管等并發(fā)癥發(fā)生率。本研究選取在我院接受腹膜透析治療的患者56例，對比分析腹腔鏡置管術(shù)與手術(shù)切開置管術(shù)的臨床效果和護理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2010年5月至2015年6月接受腹膜透析治療的56例患者，依據(jù)手術(shù)方式分為對照組與研究組各28例。對照組男15例，女13例，年齡3～75(39.2±10.5)歲，其中11例慢性腎小球腎炎，1例慢性間質(zhì)性腎炎，2例梗阻性腎炎，4例高血壓腎病，9例糖尿病腎病，1例狼瘡性腎炎；研究組男16例，女12例，年齡4～74(39.5±9.6)歲，其中10例慢性腎小球腎炎，1例慢性間質(zhì)性腎炎，3例梗阻性腎炎，4例高血壓腎病，8例糖尿病腎病，2例狼瘡性腎炎。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予切開置管術(shù)：行局部麻醉，于中下腹旁作正中切口，依次切開皮膚、脂肪、腹直肌前鞘、后鞘及腹膜，腹膜透析管通過導(dǎo)引鋼絲置入子宮直腸窩(女性)或膀胱直腸窩(男性)，腹膜應(yīng)用雙重荷包縫合，并將深滌綸套置于腹直肌鞘內(nèi)，行皮下隧道于左上45°方向，出口方向呈水平，淺滌綸套置于距離出口2～3 cm處深皮下。研究組實施腹腔鏡置管術(shù)：氣管插管全麻，作切口于臍旁，長約5 mm，將5 mm圓錐套管針插入，針芯拔出后，建立CO2氣腹，壓力為11 mmHg左右，置入5 mm鏡探查，作一10 mm孔于腹直肌左(右)側(cè)外緣臍下約3 cm處，插入套管針，用于置入導(dǎo)管，再做一5 mm輔助操作孔于同側(cè)距上一操作孔8 cm左右位置，用于操作鉗等設(shè)備插入，于鏡下夾住導(dǎo)管前端，并將其放置于子宮直腸窩(女性)或膀胱直腸窩(男性)，將腹膜縫合，內(nèi)cuff退至腹直肌鞘內(nèi)，取出操作鉗，行皮下隧道于左上45°方向，出口方向呈水平，淺滌綸套置于距離出口2～3 cm處深皮下。兩組患者均應(yīng)用tenckhoff雙cuff直管。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后疼痛、術(shù)后下床活動時間、術(shù)中出血量。術(shù)后隨訪1年，觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗，計量資料用(x±s)表示，組間比較用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標的比較 研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時間及下床活動時間均少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較 (x±s)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，明顯低于對照組的39.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n]

3 討 論

近年來，腹膜透析已成為終末期腎病的主要治療手段之一，相對于血液透析，其具有操作簡便、心腦血管意外風(fēng)險較小、可保護殘余腎功能等優(yōu)勢。以往腹膜透析置管術(shù)是于局部麻醉下實施開腹手術(shù)，但由于該術(shù)式可視及操作范圍有限，難以精確定位，術(shù)后出現(xiàn)導(dǎo)管功能障礙風(fēng)險較大[4]。近年來，腹腔鏡外科手術(shù)憑借其可操作性強、操作可視化、手術(shù)創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢在很多醫(yī)療機構(gòu)得到廣泛應(yīng)用。有研究[5]指出，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腹膜透析置管中，有助于減少腹透管堵塞、漂管，最大限度延長患者生存期。

本研究對腹膜透析患者應(yīng)用腹腔鏡置管術(shù)，結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間及術(shù)后下床活動時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腹膜透析的充分性與手術(shù)方式、營養(yǎng)狀況、腹膜炎等有關(guān)，如不合理飲食、錯失最佳腹膜透析時機、透析方法不當(dāng)?shù)染鶠橛绊懜鼓ね肝龌颊呱钯|(zhì)量的重要因素。近年來，有研究[6-7]表明，腹腔鏡置管術(shù)應(yīng)用于腹膜透析患者中，腹膜透析管移位、引流不暢及腹膜炎等發(fā)生率明顯降低。本研究中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，明顯低于對照組的39.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由于本研究中腹腔鏡置管手術(shù)患者中腹膜炎均出現(xiàn)于隨訪后期，故腹腔鏡置管術(shù)可通過降低術(shù)中出血量，減少引流不暢、漂管等術(shù)后短期并發(fā)癥，減少腹膜炎發(fā)生。此外，腹腔鏡置管術(shù)術(shù)中可于盆腔腹膜遠端縫合腹膜透析管，進而避免導(dǎo)管移位，且該手術(shù)全程操作可視化，有利于荷包縫合牢固，避免出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象。

有研究[8]指出，對腹腔鏡腹膜透析置管術(shù)輔以現(xiàn)代化護理模式，可確保治療正常進行的同時，還可減少并發(fā)癥發(fā)生。護理人員應(yīng)積極對患者進行健康宣教，詳細講述疾病健康知識，使患者充分了解自身疾病。并告知患者腹膜透析治療注意事項、并發(fā)癥情況及其相對處理方法，使患者做足心理準備，減輕不良心理情緒，講述成功案例，使其樹立信心，積極配合治療。由于透析流失體內(nèi)大量蛋白質(zhì)，而傷口愈合需充足營養(yǎng)供給，護理人員正確指導(dǎo)患者進食高維生素、高蛋白、低鹽、低脂食物，并維持水鹽均衡?；颊呷缬谐鲅F(xiàn)象，若出血是因術(shù)中血管結(jié)扎不嚴、自身凝血機制障礙等原因，?？勺詣酉?；若為血性液體，護理人員應(yīng)對其進行重新包扎或靜脈予以止血藥；如出現(xiàn)腹痛、腹脹，可能是由于透析液出入過快，牽拉或刺激盆腔組織，導(dǎo)致會陰部疼痛，此時調(diào)節(jié)導(dǎo)管開關(guān)，減緩速度，降低壓力，進而緩解疼痛、不適等；如出現(xiàn)引流管不暢時，護理人員先排查導(dǎo)管是否受壓、扭曲，有無網(wǎng)膜脫落、血凝塊導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞，若有，透析時應(yīng)用肝素抗凝，灌入時增加壓力，對透析液袋做積壓處理，沖開脫落網(wǎng)膜或血凝塊?；颊叱霈F(xiàn)導(dǎo)管移位，若透析液進入正常，引流困難時，考慮是否為導(dǎo)管移位，通過腹部平片確診。部分患者可通過適當(dāng)下床活動、腹部按摩、合理變化體位等恢復(fù)移位導(dǎo)管，必要時重新置入導(dǎo)管。

綜上所述，對腹膜透析患者應(yīng)用腹腔鏡置管術(shù)，可顯著降低術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率，縮短手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間及下床活動時間，且對其予以適當(dāng)護理，可確保腹腔鏡腹膜透析置管術(shù)順利進行，在臨床治療中具有重要意義。

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1673-6575(2017)02-0295-03

10.11864/j.issn.1673.2017.02.47

2017-01-04

2017-02-28)