譚華僑，高東奔，裴 華，李少明，劉小娟，張翠娟，黎頌銘

(1.東莞市常平醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 東莞 523573；2.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院普通外科)

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16例多發(fā)肋骨骨折并呼吸衰竭困難脫機治療分析

譚華僑1，高東奔1，裴 華1，李少明1，劉小娟1，張翠娟1，黎頌銘2

(1.東莞市常平醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 東莞 523573；2.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院普通外科)

目的 分析16例多發(fā)肋骨骨折合并呼吸衰竭困難脫機患者的治療方案，為臨床治療提供參考。方法 采用回顧性方法，選取2012年6月至2015年6月因創(chuàng)傷入住我院ICU的16例患者為研究對象，所有患者均存在多發(fā)肋骨骨折，肋骨骨折數(shù)5～15根，合并急性呼吸衰竭、機械通氣后脫機困難，整理患者臨床資料，分析治療措施和脫機困難影響因素。結果 患者多發(fā)肋骨骨折采取手術或保守治療，均因急性呼吸衰竭接受機械通氣，脫機困難，2例患者治療無效死亡，14例成功脫機，平均機械通氣時間15d，治療后平均動脈血氧分壓(PaO2)和血氧飽和度(SaO2)分別為(82.3±4.5)mmHg和(94.5±2.1)%，顯著高于治療前(P<0.01)，二氧化碳分壓(PaCO2)平均水平(41.5±2.9)mmHg，低于治療前(P<0.05)；影響脫機困難的因素呈多樣性。結論 多發(fā)肋骨骨折合并呼吸衰竭、脫機困難患者死亡率較高；綜合治療包括處理多發(fā)肋骨骨折及合并傷，積極祛除影響脫機困難的因素，有助于成功脫機。

多發(fā)肋骨骨折；呼吸衰竭；機械通氣；脫機困難；因素

多發(fā)肋骨骨折是臨床常見外科創(chuàng)傷，引起局部胸壁塌陷及劇烈疼痛，需要及時治療[1]。多發(fā)性肋骨骨折合并呼吸衰竭屬于胸部創(chuàng)傷的一種特殊急危重癥，且往往合并多發(fā)傷，病例復雜，直接威脅患者生命安全，死亡率高[2]，易致脫機困難，治療比較棘手。目前有效的治療方法是綜合治療，采取措施使胸廓成形恢復胸部機械運動，正確采用機械通氣方法，防止加重呼吸衰竭的合并癥。為探討多發(fā)肋骨骨折并呼吸衰竭治療方法，降低困難脫機發(fā)生率，現(xiàn)對我院收治的16例多發(fā)肋骨骨折合并呼吸衰竭困難脫機患者的資料整理分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2015年6月因創(chuàng)傷入住我院ICU的16例多發(fā)肋骨骨折患者為研究對象，其中男13例，女3例；骨折數(shù)5～15根，合并急性呼吸衰竭，治療期間均存在脫機困難，平均機械通氣時間15d；年齡22～71歲；急性生理與慢性健康評分(APACHE II評分)14～29分。創(chuàng)傷原因：道路交通傷9例，高處墜落傷4例，重物壓傷2例，鈍器打擊傷1例。所有病例均合并不同程度肺挫傷，2例合并中重型顱腦損傷，1例合并脾破裂，2例合并胸椎或腰椎骨折，6例合并氣胸或胸腔積液，2例合并下肢長骨骨折，3例合并創(chuàng)傷失血性休克。無心臟、大血管損傷。臨床診斷存在胸部嚴重創(chuàng)傷，胸部CT平掃及三維重建明確多發(fā)肋骨骨折，動脈血氣分析PaO2小于60mmHg，氧合指數(shù)(動脈血氧分壓/吸氧濃度)小于300mmHg。

1.2 方法

1.2.1 創(chuàng)傷處理 所有患者入ICU后，首先實施經(jīng)口氣管插管，機械通氣改善通氣及氧合，補液輸血糾正休克，維持呼吸及循環(huán)功能相對穩(wěn)定保障生命；2例合并中重型顱腦損傷行開顱血腫清除術，1例合并脾破裂行脾切除術，2例合并胸椎或腰椎骨折行椎體骨折內固定術，6例合并氣胸或胸腔積液行閉式胸腔引流術，2例合并下肢長骨骨折行切開復位內固定術；針對多發(fā)肋骨骨折處理，9例行切開記憶合金接骨板固定術，7例保守治療者胸壁外固定板固定，達到穩(wěn)定胸廓恢復相對正常通氣功能基礎。肋骨手術根據(jù)肋骨骨折部位選擇進胸路徑，合并胸腔內損傷者，先開胸檢查，發(fā)現(xiàn)內臟損傷，處理后再行復位固定術治療。肋骨骨折根數(shù)較多者，重點固定軟化胸壁肋骨，上下保留1～2根肋骨不處理。

1.2.2 其他綜合治療 ①控制感染，包括吸入性肺炎及呼吸機相關性肺炎，依據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結果選用足量敏感抗生素；②足量營養(yǎng)支持，首選腸內營養(yǎng)，因臥床不耐受或腸內營養(yǎng)熱量不足則聯(lián)合腸外營養(yǎng)；③充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減少氧耗；④抗炎，減輕炎癥反應，預防多器官衰竭，肺部挫傷滲出嚴重、氧合不佳者使用小劑量激素甲基強的松龍1～2mg/(kg·d)；⑤循環(huán)穩(wěn)定則適當利尿，減少肺水腫，抗心衰，改善氧合；⑥無禁忌癥時抬高床頭30°，加強氣道分泌物引流，必要時纖維支氣管鏡引導吸痰，減少呼吸機相關肺炎的發(fā)生；⑦1例休克后急性腎功能衰竭行血液凈化治療；⑧通氣時間長、昏迷、痰液顯著增加及有慢性阻塞性肺疾病者改氣管切開，減少人工氣道長度及降低通氣阻力。

1.2.3 機械通氣策略 所有患者實施肺保護性通氣策略，初始治療采用同步間歇指令性通氣+壓力支持通氣+呼氣末正壓(SIMV+PSV+PEFP)通氣模式，F(xiàn)iO2在40%～80%，小潮氣量6～8mL/kg，PEEP在5～15cmH2O。嚴重血氣胸患者，及時行胸腔閉式引流術，合并其他部位創(chuàng)傷者，由?？漆t(yī)生進行處理，根據(jù)患者肺部進展情況，實施氣管切開術?；颊呔嬖诿摍C困難，處理導致呼吸衰竭加重的因素后根據(jù)血氣分析、呼吸頻率、潮氣量逐漸下降呼吸機支持水平，并間斷采用PSV自主呼吸試驗及脫機，逐漸延長脫機時間，直至順利完全脫機。

1.3 觀察指標 觀察患者機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間、住院時間，監(jiān)測動脈血氣分析PaO2及SaO2、PaCO2重要指標，統(tǒng)計影響患者困難脫機因素。

2 結 果

2.1 治療后患者一般情況 9例患者行肋骨骨折切開記憶合金接骨板固定術，7例保守治療者胸壁外固定板固定；14例順利脫機轉出ICU，2例治療無效死亡，其中1例死于嚴重肺挫傷致急性呼吸窘迫綜合征，1例死于感染，總死亡率12.50%；需要機械通氣平均時間15d，平均重癥監(jiān)護時間20d，平均住院時間47d，見表1。

表1 患者一般指標分析

2.2 治療前后患者血氣分析比較 脫機成功患者呼吸衰竭糾正，治療后PaO2水平及SaO2明顯提升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；PaCO2水平比治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后患者動脈血氣分析比較

2.3 脫機困難因素分析 影響脫機困難的因素呈多樣性，見表3。

表3 脫機困難因素分析

2.4 相關性分析 Spearman等級相關分析顯示，影響脫機困難因素包括肺挫傷(r=6.325)、氣胸(r=7.162)、呼吸機相關性肺炎(r=1.205)、躁動(r=3.200)、營養(yǎng)不良(r=5.127)(P<0.05)。

3 討 論

多發(fā)性肋骨骨折破壞患者胸廓運動穩(wěn)定性，增加呼吸道阻力，患者呼吸效能大大降低，影響通氣功能，并伴隨劇烈疼痛呼吸運動減弱、胸腔積液、呼吸道分泌物增加阻塞氣道等多重原因加重通氣障礙，同時合并肺挫傷、肺部感染導致氧合功能障礙，且易合并多發(fā)傷、休克、營養(yǎng)不良、疼痛、煩躁、發(fā)熱等因素顯著增加氧耗，綜合原因致急性呼吸功能衰竭甚至急性呼吸窘迫綜合征而需要有創(chuàng)呼吸支持[3]，并因各種因素延長機械通氣時間，脫機困難，死亡率較高，因此分析多發(fā)肋骨骨折并呼吸衰竭治療方案有重要現(xiàn)實意義。

3.1 治療方法 首先，針對多發(fā)肋骨骨折，恢復胸廓相對正常機械運動至關重要，是改善通氣功能、治療呼吸衰竭的基礎。多發(fā)肋骨骨折骨折端不穩(wěn)定，胸廓塌陷，容易出現(xiàn)連枷胸、矛盾運動，致通氣障礙。傳統(tǒng)治療方法主要包括局部加壓、肋骨牽引等，也可選用外固定板或手術切開肋骨骨折復位內固定，但目前肋骨固定方面的手術方法及材料等還未達成一致，存在爭議。隨著內固定材料的發(fā)展，內固定術操作簡單，固定穩(wěn)固，逐漸被更多的醫(yī)生所接受[4]。在本研究中，9例行肋骨骨折切開記憶合金接骨板固定術，7例保守治療者外固定板固定，在選擇手術或者保守治療，需要把握手術適應癥，但兩者目的均為早期使骨折恢復固定，穩(wěn)定胸壁，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，縮短機械通氣時間。在兩種治療方案中，14例患者救治成功，2例患者治療無效死亡，平均機械通氣時間15d，記憶合金接骨板固定術治療患者機械通氣時間、ICU停留時間以及住院時間均要短于外固定板固定治療患者，但本研究未對兩組進行受傷原因、骨折數(shù)、年齡、手術時機、疾病嚴重程度、是否合并基礎病等影響因素分析，是否具有統(tǒng)計學意義尚不能明確，需進一步研究求證。

3.2 脫機困難原因分析 本研究中患者因病情較重，早期合并急性呼吸衰竭，需要及時呼吸支持，提升PaO2及SaO2水平，糾正缺氧，可為綜合治療贏得治療時間[5]，但16例患者均存在不同程度的脫機困難，故另一治療重點是研究脫機困難的影響因素及處理方法。

任何導致通氣功能障礙、氧合功能障礙、氧耗增加的原發(fā)或繼發(fā)性因素均可加重呼吸衰竭延遲脫機[6]。值得注意的是，下列幾項因素百分之一百出現(xiàn)，包括：胸壁劇烈疼痛使有效呼吸運動減少而限制通氣，多發(fā)肋骨骨折不能常規(guī)實施人工振動排痰致痰液易墜積阻礙通氣，肺挫傷致局部肺組織淤腫及滲出增加影響氧合，躁動導致氧耗顯著增加。因此，患者的呼吸衰竭并非單一因素所致，更應強調綜合治療，祛除所有影響因素。

肺部感染是導致困難脫機的重要原因，包括吸入性及呼吸機相關性肺炎，發(fā)生率較高，應在診斷后早期和足量使用抗生素，完善痰培養(yǎng)明確致病菌，依據(jù)藥敏試驗及時調整抗生素，盡早控制感染，期間注意并發(fā)真菌感染。肺不張及氣胸、胸腔積液是導致通氣障礙的重要因素，特別對于胸腔積液的處理，筆者的經(jīng)驗是，存在脫機困難時，只要存在一定量的胸腔積液，有條件則盡量抽取，同時聯(lián)合使用白蛋白提高膠體滲透壓、呋塞米利尿，祛除胸腔積液的壓迫效應，則肺容量得以增加，從而改善通氣。營養(yǎng)不良在累及肋間肌肉及膈肌時則可致胸廓擴張力下降，通氣受限，必須重視足夠營養(yǎng)的補充[7]，重癥患者應當在呼吸循環(huán)穩(wěn)定后盡早開始營養(yǎng)支持，以腸內營養(yǎng)支持為主，腸內補充熱量不足時，可配合腸外營養(yǎng)。

慢性阻塞性肺疾病基礎肺功能嚴重損害是困難脫機高危人群[8]，心臟基礎病患者心衰以及休克后急性腎衰竭均可存在體液潴留、肺水腫增加，氧合障礙導致脫機困難。在研究過程中，筆者還有兩個重要體會，其一，在肺挫傷嚴重、滲出增加的患者給予小劑量激素甲基強的松龍1～2mg/(kg·d)，短時間使用3～5d，可使?jié)B出減少，改善氧合，降低呼吸機氧濃度及呼氣末正壓參數(shù)，縮短進入脫機鍛煉進程，減少機械通氣時間，同時并不增加感染率[9]；其二是氣管插管轉為氣管切開的患者選擇，氣管切開后痰液引流更加通暢，并更利于纖維支氣管鏡的吸痰操作，通氣時間長、昏迷致自主嗆咳排痰能力受限、痰液顯著增加及有慢性阻塞性肺疾病者為氣管切開的首選患者，特別是已經(jīng)機械通氣10～14d未能脫機時，可為氣管切開時機。

機械通氣及脫機鍛煉也是治療成功的重點所在。因患者合并不同程度肺組織挫傷，均實施肺保護性通氣策略，初始治療采用SIMV+PSV+PEFP通氣模式，高參數(shù)水平支持，當創(chuàng)傷得以處理、影響脫機困難的因素都祛除后逐漸下降呼吸機支持水平，并間斷采用PSV自主呼吸試驗及脫機，逐漸延長脫機時間[10]，經(jīng)過3～5次自主呼吸試驗后順利脫機，脫機過程耗時5～12d不等。

總而言之，多發(fā)肋骨骨折合并急性呼吸衰竭、困難脫機患者病情危重，死亡率高。治療上必須處理多發(fā)肋骨骨折及合并傷，祛除所有影響脫機困難因素，正確實施機械通氣及脫機試驗，采取綜合治療措施方能成功脫機，提高救治成功率。

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Analysis of Treatment for Difficult Weaning on 16 Cases of Multiple Rib Fractures and Respiratory Failure

TAN Hua-qiao,GAO Dong-ben，PEI Hua,et al

(DepartmentofIntensiveCareUnit,ChangpingPeople'sHospitalofDongguan,DongguanGuangdong523573,China)

Objective To analyze investigate the treatment for difficult weaning on 16 cases of multiple rib fractures and respiratory failure in 16 difficult wearning patients,and in order to provide reference for clinical treatment. Methods A retrospective study consisting of 16 patients with trauma undergoing mechanical ventilation in intensive care unit(ICU) from June 2012 to June 2015 was performed.Patients were all diagnosed with multiple rib fractures for the broken rid numbers varied from 5-15,leading tocombined with acute respiratory failure and difficult weaning,and broken rid numbers varied from 5-15.Clinical data was finished,and meanwhile,treatment methods as well as influence factors in difficult weaning were analyzed.Results Patients with multiple rib fractures accepted surgery or concervative treatment.All acute respiratory failure cases were managed by mechanical ventilation with a result of difficult weaning.2 patients died although active treatment,while 14 patients could be successfully weaned and the average time of mechanical ventilation was 15d.Average arterial partial pressure of oxygen (PaO2)and oxygen saturation(SaO2)was(82.3±4.5)mmHg and(94.5±2.1)% after treatment,they were significantly higher compared with those before treatment(P<0.01).Average arterial carbon dioxide pressure(PaCO2)was(41.5±2.9)mmHg,and it was lower than before treatment(P<0.05).Influence factors in difficult weaning turned out to be diverse.Conclusion The mortality rate is was higher high in patients with respiratory failure and difficult weaning due to combined with multiple rib fractures.Complicated treatments included dealing with multiple rib fractures and associated injurys,removing influence factors in difficult weaning,which is were contributed to succesful weaning.

Multiple rib fractures;Respiratory failure;Mechanical ventilation;Difficult weaning;Factors

R683.1

A

2095-4646(2017)02-0111-04

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.02.0111

2016-08-31)