程偉峰++++++王笑山++++++廖邦強

[摘要]目的 分析股骨近端防旋髓內釘治療老年人股骨轉子間骨折的臨床效果。方法 選取我院2015年1月～2016年4月診治的87例老年股骨轉子間骨折患者，根據(jù)手術方式不同分為觀察組（47例）和對照組（40例）。觀察組選擇股骨近端防旋髓內釘，對照組選擇動力髖螺釘，比較兩組的臨床療效和并發(fā)癥。結果 觀察組的Harris評分高于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%，顯著低于對照組的15.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 股骨近端防旋髓內釘治療老年人股骨轉子間骨折效果顯著，安全性更高。

[關鍵詞]股骨近端防旋髓內釘；老年人；股骨轉子間骨折

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（c）-0062-03

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of proximal anti-rotary intramedullary nail in the treatment of elderly patient with femoral intertrochanteric fracture.Methods 87 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture treated in our hospital from January 2015 to April 2016 were selected and divided into the observation group （47 cases） and the control group （40 cases） according to different operation methods.The observation group was treated with proximal anti-rotary intramedullary nail，the control group was treated with dynamic hip screw.The clinical effect and complications in the two groups were compared.Results The Harris score in the observation group was higher than that in the control group，the hospitalization time in the observation group was shorter than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The excellent and good rate of the observation group was higher than that of the control group，with significant difference（P<0.05）The incidence rate of complications in the observation group was 2.1%，which was lower than that in the control group （15.0%），with significant difference （P<0.05）.Conclusion The application of proximal anti-rotary intramedullary nail in the treatment of elderly patient with femoral intertrochanteric fracture is more effective，with higher safety.

[Key words]Proximal femoral anti-rotary intramedullary nail；Elderly patient；Femoral intertrochanteric fracture

股骨轉子間骨折是老年人常見骨折類型，老年人身體機能降低，多合并骨質疏松等情況，在受到外力作用下極易誘發(fā)骨折[1]，因此，股骨轉子間骨折也被稱為骨質疏松性脆性骨折。手術是治療股骨轉子間骨折的首選手段，內固定是常用治療方式[2]。目前，臨床內固定方法較多，如何選擇更為有效的固定方法則是臨床研究的重點。本研究對股骨轉子間骨折患者采用股骨近端防旋髓內釘治療，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年4月在我院診治的87例老年股骨轉子間骨折患者，根據(jù)手術方式不同分為觀察組（47例）和對照組（40例），兩組均自愿接受此類手術。觀察組中，男性26例，女性21例；年齡55～86歲，平均（67.2±7.8）歲；左側32例，右側15例。對照組中，男性23例，女性17例；年齡55～85歲，平均（66.8±8.1）歲；左側28例，右側12例；兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情同意，且經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

對照組采用動力髖螺釘（江蘇創(chuàng)生醫(yī)療器械，OMEGA Ⅱ型）?；颊呓邮苋砺樽?，牽引床上取仰臥位，適當墊高患側臀部，閉合復位，以C形臂X線機（飛利浦 VoLuson 730型）確定復位滿意后，作股骨近端外側切口，若復位不滿意行有限切開復位。切口向遠端延伸，根據(jù)骨折線長度確定切口，充分暴露轉子部和轉子下。體外放置克氏針，透視定位滿意后，平行于體外定位克氏針（揚州市江洲醫(yī)療器械，316L型），于股骨頸中心軸鉆入導針，導針位置應在股骨頸中心偏下位置并以X線機確定。根據(jù)導針長度確定拉力螺釘，電動鉆擴孔，攻絲，擰入拉力螺釘。確定螺釘置入滿意后，放置鋼板，鋼板套筒套入釘尾，緊密貼合股骨外側皮質，松開牽引后適當加壓骨折端，螺釘固定鋼板，將拉力螺釘?shù)尼斘猜菝毙o，加壓骨折端。在確定螺釘、鋼板置入滿意后，以生理鹽水沖洗創(chuàng)口，連接負壓引流，逐層縫合切口。

觀察組選擇股骨近端防旋髓內釘（廈門大博穎精醫(yī)療器械，標準Ⅱ型）?；颊呷砺樽恚跔恳采先⊙雠P位，于大轉子頂點近端5～8 cm處做外側縱行切口3～5 cm，逐層切開皮下組織，在大轉子頂點前1/3處做髓內切口，置入導針至髓腔，經(jīng)X線機確定位置后，沿導針進行擴髓，旋入合適直徑的股骨近端防旋髓內釘。拔出導針，適當調整髓腔內主釘深度，置入螺旋刀片應在股骨頸1/3處位置，連接導向器，調整前傾角約15°，插入螺旋刀片保護套筒。于套筒與皮膚接觸位置做切口約2 cm，逐層分離皮下組織。將套筒頂在股骨外側皮質，沿套筒打入導針至股骨頭，使導針正位在股骨頸中下1/3位置。在股骨頭關節(jié)面軟骨下5 mm處測量螺旋刀片長度，直接打入刀片，控制打入深度，在X線機確定后，鎖定螺旋刀片。擰入遠端鎖定螺釘，固定，創(chuàng)口以生理鹽水反復沖洗，連接負壓引流，逐層縫合切口。

兩組術后均使用抗生素預防感染，常規(guī)抗凝止痛，術后24 h拔除引流管；保持創(chuàng)口清潔，積極更換敷料，預防感染、壓瘡、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。術后指導患者進行功能鍛煉，被動活動患肢，主動行踝關節(jié)功能鍛煉，觀察骨折愈合情況及下地行走到負重行走情況。

1.3評價指標

采用Harris髖關節(jié)評分標準[3]評價患者的髖關節(jié)功能，總計100分，其中疼痛44分，功能47分，活動5分，畸形4分。優(yōu)：≥90分；良：80～89分；可：70～79分：差：<70分。分數(shù)越高，患者關節(jié)功能越好。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2 檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組術后恢復情況的比較

觀察組的Harris評分高于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組的骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組臨床療效的比較

觀察組的優(yōu)良率為95.7%，高于對照組的75.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組均未出現(xiàn)深靜脈血栓形成、骨折不愈合等嚴重并發(fā)癥，觀察組有1例（2.1%）切口感染，經(jīng)積極處理后恢復正常。對照組1例髖內翻，2例骨折延遲愈合，1例畸形，2例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

股骨轉子間部主要承受來自股骨頭的荷載，并向股骨干轉移[4]。股骨轉子間骨折是老年人常見疾病，多因骨質疏松所導致。既往股骨轉子間骨折選擇傳統(tǒng)保守療法，患者需長期臥床，雖然能避免手術帶來的損傷，但會出現(xiàn)深靜脈血栓形成、壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，甚至會導致患者死亡，因此，對于老年股骨轉子間骨折患者，應盡量選擇手術對骨折部位予以復位，使患者能盡早下床活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對患者行手術治療前，熟練掌握手術技巧能提高患者的復位質量，在一定程度上縮短患者的手術時間，減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生。對于不穩(wěn)定骨折患者，手術復位較困難。在手術復位時，可采用外旋復位法、旋轉復位法、翹撥復位法、牽引復位法、骨折遠近端互動復位法等復位手法。對粉碎性股骨轉子間骨折患者行手術復位時，要保持骨折穩(wěn)定性，早期避免負重活動[5]。

動力髖螺釘是治療股骨轉子間骨折的“金標準”[6]，尤其是穩(wěn)定性股骨轉子間骨折，在骨折端吸收壓縮時，其也起到牢靠內固定作用。動力髖螺釘抗彎能力和承受能力顯著，利于患者鍛煉，能促進患者骨折更好愈合。但動力髖螺釘對不穩(wěn)定骨折無顯著作用，在老年骨質疏松性骨折治療中也存在較明顯的缺點，即抗旋轉能力差，應力易集中[7-8]，容易出現(xiàn)髖內翻、鋼板斷裂等并發(fā)癥。

股骨近端防旋髓內釘是基于髓內固定系統(tǒng)發(fā)展而來，與生物力學特性相符合，能承載大部分股骨內側負荷[9-13]；近心固定，力臂縮短，利于骨折愈合，避免螺釘切出，固定牢靠；旋入螺釘時，能填壓骨質，確保骨質理想的錨合力，避免螺釘松動退出[14]，起到顯著的抗旋轉能力，對于骨質疏松性骨折、不穩(wěn)定型骨折具有顯著作用，適宜老年股骨轉子間骨折患者，術后早期能夠負重行走并可進行早期功能鍛煉。股骨近端防旋髓內釘具有高度生物力學特性，能替股骨內側承擔大部分負荷，減少股距區(qū)的應壓力；股骨近端防旋髓內釘近心固定能在一定程度上減輕釘棒結合處的應力，促進患者骨折更好愈合，減少螺釘切除的發(fā)生[15]。在敲入螺旋刀片時，應將刀片自旋進入骨質，填壓骨質，以免刀片松動退出，進而起到顯著的抗旋轉能力，使患者能盡早負重。

本研究中，觀察組的Harris評分高于對照組，恢復優(yōu)良率（95.7%）高于對照組（75.0%），并發(fā)癥發(fā)生率（2.1%）低于對照組（15.0%），住院時間較對照組縮短，提示與動力髖螺釘相比，股骨近端防旋髓內釘能提高股骨轉子間骨折患者的治療效果，縮短住院時間，促進患者髖關節(jié)功能更好恢復。此外，股骨近端防旋髓內釘手術操作簡單方便，手術創(chuàng)傷小，能減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，顯著促進患者恢復。

臨床應用股骨近端防旋髓內釘時，對于骨質疏松嚴重、大轉子粉碎性骨折或縱行劈裂骨折、骨折難以復位、分離較大者，不宜采用此種手術[16]。在術中，螺旋刀片位置最好在股骨頸中下部位；對于骨質疏松嚴重者，盡量不要早期負重行走；對于不穩(wěn)定骨折，閉合復位后在前方插入定位針，以免骨折旋轉；對于大轉子頂點粉碎患者，適當高速慢進打開股骨皮質，避免過度軸向加壓，以免骨折塊移位[17]。股骨近端防旋髓內釘也存在明顯的缺點，其依靠3點固定原理，會使鎖釘過于集中應力；置入固定螺釘時，前鉆孔較大，術中會破壞較多的骨質或骨丟失較多；主釘遠端需打入鎖釘，會在一定程度上增加患者的手術時間和術中C形臂X線機的使用次數(shù)，但是股骨近端防旋髓內釘基于股骨近端重建釘發(fā)展而來，是目前治療股骨近端防旋髓內釘?shù)闹匾桨?。為了促進股骨近端防旋髓內釘?shù)母脩茫紫纫_定尖頂距，若患者術中尖頂距>25 mm[18]，則會增加術后拉力螺釘切除股骨頭的概率，因此在確定螺旋刀片的位置時，螺旋刀片的位置需在股骨頸的中下位置，刀片頭端位置應控制在股骨頭軟骨下5～10 mm。

綜上所述，股骨近端防旋髓內釘治療老年人股骨轉子間骨折效果顯著，并發(fā)癥少，安全性更高，值得臨床推廣應用。

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