劉伊麗

〔關(guān)鍵詞〕學(xué)校適應(yīng)；吞咽；初中生；脫敏療法；認(rèn)知療法

一、來訪者基本情況

1.個體情況：小楊，13歲，男，家中獨(dú)子，身體較健康，以前未接觸過心理咨詢，六年級插班至學(xué)校，第一次參加寄宿式學(xué)習(xí)。

2.家庭情況：父母均為普通工人，文化程度一般。母親對其較為溺愛，小楊對母親也十分依賴。母親對小楊的生活起居照顧得十分周到，尤其是小楊身體不適時，母親常徹夜不眠地照顧小楊，安慰小楊。

二、問題概述

小楊有一次在學(xué)校得了感冒，持續(xù)了幾天，咽喉腫痛較嚴(yán)重，吞咽比較困難，因此害怕吞咽。等感冒好了之后，小楊總感覺咽喉有異物感，害怕是不是食物粘在食管。去醫(yī)院檢查，顯示可能存在慢性咽炎，異物感也是慢性咽炎的癥狀，但他還是很擔(dān)心自己吞咽的時候食物會堵住氣管引起窒息和死亡，母親找了權(quán)威醫(yī)生對其解釋事物吞咽的原理，向其說明人在呼吸時，會厭軟骨就會扳向食道，堵住食道，使人體完成呼吸作用。但人在吃東西時，人體將食物吞下，這時人是停止呼吸的，會厭軟骨扳向氣管，堵塞氣管，所以人在吃飯時食物不會誤入氣管。人們通常所說的被噎到，是因?yàn)槔峭袒⒀食缘锰欤蚴且驗(yàn)檫叧赃呎f話邊笑，導(dǎo)致吃飯時又進(jìn)行氣體交換（呼吸），這樣食物就容易落入氣管，或卡在喉嚨，使人被噎到而咳嗽不止。但小楊仍擔(dān)心萬一，并自己在網(wǎng)上搜索資料，發(fā)現(xiàn)也有人出現(xiàn)過食物窒息的情況，因此更加害怕。班主任安慰他不會有事情的時候，他會暫時放松，吃飯比較正常。

他雖不能正常吞咽食物，但可以正常飲水，但后來喝水被嗆了一次，導(dǎo)致喝水也小心翼翼。后來小楊主動來心理咨詢室尋求幫助。

三、分析、評估和制訂咨詢方案

診斷：根據(jù)病與非病的三原則，該求助者的知情意協(xié)調(diào)一致，自知力完整，主動求助，并沒有表現(xiàn)出幻覺、妄想等精神病癥狀，因此可以排除精神病。但小楊出現(xiàn)了與實(shí)際情況不符合的恐懼傾向，對吞咽產(chǎn)生強(qiáng)烈和不必要的恐懼情緒，而且伴有明顯的焦慮及自主神經(jīng)癥狀，并主動采取回避的方式來解除這種不安。明知恐懼情緒不合理、不必要，但卻無法控制，且持續(xù)時間三個月以上，以致影響其正常活動。

分析原因如下：

1.生理原因。慢性咽炎癥狀導(dǎo)致其發(fā)生急性焦慮而對吞咽發(fā)生恐懼，并固定下來成為恐怖對象。

2.家庭教育。母親在家對其保護(hù)得較好，尤其是生病時，做他喜歡的飯菜，凡事順著他，甚至整晚陪著他，對他比平常照顧得更為細(xì)致，因此他非常享受生病時媽媽對他的照顧，導(dǎo)致自身適應(yīng)能力較差。

3.學(xué)校環(huán)境。在學(xué)校人際關(guān)系一般，無特別好的朋友，老師也無法像媽媽一樣照顧他，因此內(nèi)心容易焦慮不安、緊張，沒有安全感，非常害怕自己萬一出現(xiàn)窒息時無人幫忙。

4.個性原因。性格敏感內(nèi)向，做事小心翼翼，承受力較差。

5.不恰當(dāng)?shù)慕鉀Q辦法。當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己沒辦法吃飯時，就拼命逼自己大口吃飯，大口喝水，結(jié)果引起嗆水，讓他更加害怕，進(jìn)一步加深了他的焦慮情緒。

具體目標(biāo)：消除該生的吞咽恐懼障礙，使其能夠恢復(fù)正常飲食。

長期目標(biāo)：在達(dá)到具體目標(biāo)的基礎(chǔ)上，完善該生的個性，健全人格，增強(qiáng)其社會和生活適應(yīng)能力。

根據(jù)以上的評估與診斷，制定如下輔導(dǎo)方案：

1.采用系統(tǒng)脫敏法，先讓小楊學(xué)會放松的方法，減輕焦慮情緒，同時應(yīng)用想象情境脫敏法和真實(shí)情境脫敏法，將恐懼的項(xiàng)目逐步暴露在實(shí)際情境中來進(jìn)行系統(tǒng)脫敏。

2.利用理性情緒療法，改變不合理的認(rèn)知。

3.增強(qiáng)人際交往技能，代替母親尋找新的社會支持系統(tǒng)，使他產(chǎn)生安全感，并轉(zhuǎn)移其對自身問題的注意力。

4.通過意向?qū)υ?，植入積極意向，使其進(jìn)一步接納自己。

四、咨詢過程與分析

第一次輔導(dǎo)：與不合理信念辯論，同時系統(tǒng)脫敏，減輕焦慮情緒。

小楊來到心理咨詢室后，表述了他最近三個月的時間都沒辦法正常進(jìn)食，每餐都吃得很慢很慢，嚼得很細(xì)碎才敢吞咽下去，每一步都要考慮，然后思考下一步該做什么，結(jié)果反而有點(diǎn)不知道如何正常吞咽了。自己其實(shí)也知道被噎住的可能性比較小，在以往的生活中除了有一次被水嗆住，其他時候并沒有被噎到，但就是放不開。

在家里可以吃完一碗飯，甚至兩碗，因?yàn)橛袐寢屌阒?，感覺很安心；但是到了學(xué)校就不行，基本只能吃半碗，不過如果身邊有女孩子陪著也可以慢慢吃完，因?yàn)橛X得女孩子不像男孩子，她們有耐心，會關(guān)心人，不會嘲笑自己，就像媽媽一樣，但是女孩子也有自己的事情，不可能一直陪著自己。同時擔(dān)心自己一個人吃飯，萬一窒息了，沒有人救自己怎么辦。

嘗試過吃飯的時候看看其他的地方，讓自己不想這個事情，剛開始有用，后來也就慢慢沒效果了。

看得出來，這件事情讓小楊很緊張很焦慮，我先具體化他的問題，使他明白目前的癥狀并沒有他自己表述得那么嚴(yán)重，如長時間完全沒辦法進(jìn)食，確認(rèn)只是在學(xué)校有時候飯量達(dá)不到以前的標(biāo)準(zhǔn)（以前是兩碗，現(xiàn)在是半碗到一碗），但是仍可以勉強(qiáng)維持日常的生理需求。讓他感受了吞咽動作，解釋醫(yī)生對他講的話，同時糾正其不合理的信念，如萬一發(fā)生不幸沒人會救他，想立馬治好無法吞咽這個問題等想法。針對其焦慮情緒，考慮先采用放松方法使其平靜下來，并結(jié)合系統(tǒng)脫敏，使他慢慢想象吃飯鏡頭，在想象中減輕焦慮。

于是我先和他制定了焦慮等級，首先最不緊張的情境是在家里和媽媽吃自己喜歡的飯菜，然后媽媽在學(xué)校陪著自己吃飯，接著是有女同學(xué)陪伴下的吃飯，最害怕的是自己一個人吃飯。最不害怕吃的是水、流質(zhì)的食物，最害怕的是吃包子之類很干的食物。根據(jù)這些我們制訂了從低到高的脫敏順序：

1.媽媽陪在身邊吃喜歡的飯菜；

2.媽媽陪在身邊吃干的饅頭；

3.在學(xué)校有班主任陪伴下吃飯；

4.在學(xué)校有同學(xué)陪伴下吃飯；

5.自己一個人喝水；

6.自己一個人在學(xué)校吃飯。

第一次咨詢因考慮到小楊的接受程度，暫時脫敏到自己一個人喝水。

我讓他平躺在沙發(fā)上，說：“想象一下，來到大草原上，藍(lán)天、白云，一望無際的綠草地，空氣中散發(fā)著泥土的芳香，你深深地吸了一口氣，絲絲涼意傳遍全身。慢慢地你躺在地上，身下的土地軟軟的，你感到十分放松，十分平靜，十分愜意，十分舒適……”

我讓他做了幾次深呼吸，然后從頭到腳做了一個放松訓(xùn)練?！昂茫F(xiàn)在你很放松，想象一下現(xiàn)在走出這個房間，來到了家里，媽媽正在準(zhǔn)備晚飯……”

小楊在想到第一個情境時，淚水控制不住地流下，在充分想象第一個情境且焦慮程度降到0之后，我們進(jìn)入第二個情境……小楊自然地在放松中做著吞咽動作，直到告訴我焦慮程度是0。

醒來后，我問他在第一個情境里感受到了什么，小楊表示很想媽媽，很希望媽媽陪在自己的身邊，在學(xué)校里自己很孤單，沒有人會那么照顧自己。在聊的過程當(dāng)時，因?yàn)榉潘蓵r間較長，小楊傾訴得較久，所以我故意準(zhǔn)備了茶水在旁邊，小楊無意識地在聊的過程當(dāng)中喝了幾口，中間并沒有覺得任何不妥。

綜合小楊的情況，在家人或者同學(xué)和老師的安慰、陪伴下，他都可以比較正常地進(jìn)食，而如果一個人吃飯則會出現(xiàn)害怕吞咽的現(xiàn)象，相對于單純的吞咽恐懼，他更多的是對母親的依賴，渴望有人關(guān)注他，呵護(hù)他，寄宿生活的改變讓他一下子很難適應(yīng)，沒有人可以像母親那樣事無巨細(xì)地照顧他，讓他有點(diǎn)患得患失。他非?？释軌蛟趯W(xué)校得到類似母親的關(guān)愛，生病可以得到班上女同學(xué)的照顧，班主任也會安慰他，這時候他就可以表現(xiàn)得正常些。相反，一個人的時候，內(nèi)心就會非?？謶趾蜎]有安全感。同時新插入到班級中，與身邊的同學(xué)還不是很熟，進(jìn)一步加深了他的孤獨(dú)感，使他過分地把注意力集中在自己的吞咽問題上。小楊也表示自己雖然已經(jīng)是大孩子了，但是很享受被媽媽疼愛的感覺。

因此相對于解決吞咽恐懼，小楊更需要的是增強(qiáng)在學(xué)校的適應(yīng)能力。我鼓勵小楊多主動與人交往，充實(shí)自己的校園生活，他的問題并不是大問題，因?yàn)樵谧稍冞^程中小楊完全可以自主喝水，所以他完全有能力調(diào)整好自己；另外，如果無法一下子調(diào)整過來，需要身邊有人陪著，可以主動尋找朋友，如果擔(dān)心男孩子對自己的情況有想法，覺得女孩子讓自己更放松，就先從女孩子開始。

與小楊確認(rèn)家庭作業(yè)：

1.在宿舍繼續(xù)采用放松和脫敏來減輕焦慮，如果沒辦法做到，就來心理咨詢室做訓(xùn)練；

2.在生活中多結(jié)交朋友，尋找新的社會支持系統(tǒng)；

3.參與到班級集體活動中，充實(shí)自己的生活，轉(zhuǎn)移注意力；

4.降低飲食速度要求。小楊非?？释氐揭郧暗臓顟B(tài)，能大口吃飯，且能吃兩碗，達(dá)不到時很焦慮，所以降低要求，能正常飲食即可。

同時在征得小楊同意后，聯(lián)系其母親，告知其小楊目前的生理狀況，建議其多讓小楊自主管理自己的生活起居，增強(qiáng)他的生活自理能力，避免家庭生活和學(xué)校生活有太大的反差。在家里盡量讓小楊自己吃飯，不要陪在身邊。

告知其班主任小楊的情況，在一下子沒改變吞咽問題前多關(guān)照小楊?？吹贸鰜硇钜埠苄刨嚢嘀魅蔚脑挘灰嘀魅伟参啃?，告訴他沒事，小楊的安全感就會增加。

第四次輔導(dǎo)：意象對話，接納自己。

在經(jīng)歷過三次系統(tǒng)脫敏一段時間后，小楊第四次來到心理咨詢室，他表示癥狀剛開始有所改善時，那時候自己一個人吃得很好，回去有時間就躺在床上，做做放松，但是后來又有點(diǎn)回到原來的狀態(tài)了。

時隔一段時間，小楊擔(dān)心自己又回到了原來的狀態(tài)，并因此對自己產(chǎn)生了負(fù)性評價，在心理咨詢室心事重重。這時候我想到了意象對話中的自我意象，正如朱建軍老師強(qiáng)調(diào)的不同的自我意象對每個人的人生有著截然不同的影響，消極自我意象的人傾向于搜集失敗的信息，他們對失敗總是耿耿于懷、念念不忘，因此總有不如人之感。比如在考試前，經(jīng)常出現(xiàn)“我考不好，比不上他人”的想法，然后就難以發(fā)揮正常水平，一旦考試失敗就更加強(qiáng)化了消極的自我意象。而相反，具有積極自我意象的人總是認(rèn)為自己有能力，有信心克服困難，贏得成功。在考試中，他們將難題視為挑戰(zhàn)，積極思考，舉一反三，善于從失敗中獲益，并及時淡忘失敗的痛苦。他們善于搜集成功的體驗(yàn)，不斷激勵自己從成功走向成功?？梢哉f，這是兩種不同的循環(huán)，積極的自我意象引導(dǎo)的是不斷成功的循環(huán)，消極的自我意象引導(dǎo)的是不斷失敗的循環(huán)。因此我考慮利用意象對話，增強(qiáng)小楊的積極意向，使其接納自己，并有力量面對未來的挑戰(zhàn)。

因此在小楊充分放松后，我讓他想象：面前有一個樓梯，你慢慢走下去，一直往下走，來到了一個拐角，拐角有一面鏡子，你走過去，看到了什么？

小楊：看到了一個小孩子，大概四五歲，很瘦，很沒有精神。

師：還有嗎？

小楊：感覺他很孤單，很可憐，那么小。

這說明在小楊心里，他感覺自己還是一個小孩子，孤單、寂寞，等待著人來呵護(hù)。我希望他可以面對這個小孩，轉(zhuǎn)化自己的意向，讓自己變得強(qiáng)大起來。

師：你想對他做什么？

小楊：我想抱抱他。

師：那你走過去，和鏡子里的小孩抱一抱。

小楊：我抱住他了。

師：感覺怎么樣？

小楊：我感覺他很依賴我，很舒服。

師：你有什么要對他說的嗎？

小楊：你不是一個人，我一直陪著你，我可以把你照顧得很好。你不要一個人待在這里，走出來，和我在一起。

師：現(xiàn)在感覺怎么樣？

小楊：他不那么孤單了，但是他覺得我不夠強(qiáng)大。

師：緊緊抱住他，對他說，對不起，我太晚才明白你原來有一顆潛藏得很深的很強(qiáng)大的心，能夠一個人堅(jiān)持到現(xiàn)在，這個力量強(qiáng)大到面對生命中的任何挑戰(zhàn)。

小楊：他很傷心，很難過。（落淚）但是他覺得他自己可以面對未來的挑戰(zhàn)。

師：仔細(xì)地看看這個小孩，他就是你，拉著他的手對他說：“你是我生命的一部分，你潛藏的那種力量就是我身上的力量，我無條件地接納你，無條件地以你為榮?！?/p>

喚醒小楊后，他表示現(xiàn)在心情好很多了，也有勇氣來面對挑戰(zhàn)，會和心里那個小孩一起迎接新的生活。

一個星期后，小楊表示雖沒辦法像以前一樣大口吃飯，但是也不再那么害怕吃飯了，只是需要的時間有點(diǎn)久。

同時在班上結(jié)識了幾個好朋友，感覺跟他們在一起很開心，其母親也反映小楊現(xiàn)在較能適應(yīng)寄宿生活，回家抱怨的次數(shù)也有所減少。

五、咨詢感悟

系統(tǒng)脫敏療法包括三個步驟：學(xué)會放松，建立焦慮事件層級，實(shí)施脫敏，它對由環(huán)境因素引起的某些恐懼癥、焦慮癥特別有效。很多人雖然能認(rèn)識到自己的病因，也有了改變自己病態(tài)行為的決心，但是實(shí)際做起來卻很困難，例如小楊也知道其實(shí)自己實(shí)際上并沒有必要害怕吞咽，但是就是內(nèi)心控制不住，利用系統(tǒng)脫敏，可以很大程度上減輕對吞咽的恐懼和焦慮情緒。

系統(tǒng)脫敏療法對問題行為的改變雖然非常有效，但有時心病需要心藥醫(yī)，不僅要解決外在行為問題，更要解決內(nèi)在心理原因。因?yàn)樾睦砗托袨榈牟贿m總是有原因的，如小楊在家庭、自身和學(xué)校等原因下，導(dǎo)致了他今天的問題，尤其是他對自己的評價、想法。而針對此問題，意象對話能取得比較好的效果，該療法認(rèn)為所有的心理現(xiàn)象都是心理能量，負(fù)向的意象是成長過程中郁結(jié)的情結(jié)，越負(fù)向往往蘊(yùn)含越大的能量。并且中小學(xué)生的想象力非常豐富，形象思維占優(yōu)勢，容易出現(xiàn)意象，因此在中小學(xué)比較適合推廣此技術(shù)。

（作者單位：浙江瑞安新紀(jì)元實(shí)驗(yàn)學(xué)校，溫州，315200）

編輯/杜文姬 終校/于 洪