李得民+唐詩(shī)環(huán)+廖強(qiáng)+陳薇+張洪春

[摘要] 基于近年來(lái)有關(guān)中醫(yī)藥防治社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的文獻(xiàn)，以治療措施不同進(jìn)行分類整理，共16種經(jīng)典名方，其中麻杏石甘湯有52篇RCT；中成藥21種，藥物說(shuō)明書(shū)有適應(yīng)癥的有8種，其中痰熱清注射液文獻(xiàn)量最多，136篇RCT；非藥物治療包括：針灸、中藥貼敷、灌腸、中藥離子導(dǎo)入、中藥熏蒸、竹罐療法等。分析了經(jīng)典名方、中成藥及非藥物療法對(duì)CAP的優(yōu)劣勢(shì)，如經(jīng)典名方加減治療CAP難以標(biāo)準(zhǔn)化推廣，中成藥臨床使用存在不辨證，療效減低，不良反應(yīng)增加等問(wèn)題。進(jìn)一步結(jié)合臨床現(xiàn)狀總結(jié)中醫(yī)藥替代/補(bǔ)充抗生素治療CAP的優(yōu)勢(shì)點(diǎn)，如在CAP輕證、遷延期、病毒感染方面可以替代抗生素治療；在西醫(yī)抗感染的基礎(chǔ)上，發(fā)揮中醫(yī)扶正固本的優(yōu)勢(shì)，以協(xié)同增效，減少抗生素不良反應(yīng)等。同時(shí)對(duì)中藥治療肺炎的基礎(chǔ)研究進(jìn)行歸類分析，中醫(yī)藥可在CAP病程的個(gè)個(gè)環(huán)節(jié)，發(fā)揮其協(xié)同增效的作用。從而為CAP 的中醫(yī)藥辨證治療提供了重要依據(jù)，理清科研方向。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)獲得性肺炎；中醫(yī)藥；治療

Literature study on prevention and treatment of community acquired

pneumonia by traditional Chinese medicine

LI De-min1，TANG Shi-huan，LIAO Qiang1，CHEN Wei2，ZHANG Hong-chun1

（1. National Clinical Research Center for Respiratory Diseases，Center for Respiratory Diseases，

The Department of Traditional Chinese Medicine Pulmonary Diseases，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China；

2. Centre for Evidence-Based Chinese Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

[Abstract] Among the literatures of the prevention and treatment of community-acquired pneumonia （CAP） published in recent years，there were 16 kinds of classic prescription，including 52 RCTs about Maxingshigan Decoction，21Chinese patent medicines. There are eight kinds of indications for the drug specification，among which the literatures of Tan Reqing injection accounted for the most about 136 RCTs；There were literatures about non-drug treatment，including： acupuncture，Chinese medicine paste，enema，Chinese medicine ionization，Chinese medicine fumigation，bamboo cans and so on. In this study，author has analysed the classic prescription，Chinese patent medicine and non-drug therapy referring to advantages and disadvantages of CAP，which could be used to treat virus infection instead of antibiotic therapy. Based on antibiotic therapy，Chinese medicine treatment could increase synergistic interaction while decrease the antibiotic side-effects. In addition，Chinese medicine could perform synergistic interaction in CAP every period，which resulted from classified analysis of basic studies about Chinese medicine treatment in CPA. This study is aimed to provides an important basis for clarifying the direction of scientific research.

[Key words] community acquired pneumonia；traditional Chinese medicine；treatment

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。CAP的發(fā)病率、病死率均隨患者年齡增加而升高[2-3]，據(jù)2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒記載：2008年我國(guó)肺炎2周的患病率為0.11%，2012年我國(guó)肺炎的死亡率平均為17.46/10萬(wàn)[4]。CAP住院率達(dá)17%～35%[5]，高發(fā)病率、死亡率及醫(yī)療花費(fèi)，嚴(yán)重危害健康，增加了社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近年來(lái)隨著人口結(jié)構(gòu)的老齡化，伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下等因素，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、惡性腫瘤、糖尿病、應(yīng)用免疫抑制劑等，CAP的診治面臨許多新問(wèn)題。例如，CAP致病原的組成和耐藥性隨時(shí)間的推移而發(fā)生變遷，加之常混合病毒感染及非典型病原體逐漸増加，抗生素濫用的存在，病原體耐藥越來(lái)越普遍，使多重感染現(xiàn)象越來(lái)越多。我國(guó)成人CAP患者中肺炎鏈球菌、肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是有別于歐美國(guó)家的重要特點(diǎn)[6]。如何減少抗生素的使用，減少耐藥菌產(chǎn)生，仍是臨床面臨的課題。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)無(wú)CAP病名，但根據(jù)其發(fā)病原因及其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“風(fēng)溫肺熱病”范疇。古代文獻(xiàn)中記載有“風(fēng)溫”和“肺熱病”病名，但無(wú)“風(fēng)溫肺熱病”病名，其概念直到1986年才被提出[7] ，其主要病因病機(jī)為感受外邪，肺失宣肅和正氣內(nèi)虛，臟腑功能失調(diào)，痰、熱、毒等病理產(chǎn)物積聚。而2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了首個(gè)《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南》，為從事CAP防治的中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師提供指導(dǎo)性意見(jiàn)[8]。2014年版《中西醫(yī)聯(lián)合治療社區(qū)獲得性肺炎專家共識(shí)》，是集呼吸專業(yè)數(shù)十名專家學(xué)者臨床經(jīng)驗(yàn)，在目前西醫(yī)診治CAP的基礎(chǔ)上加以中醫(yī)辨證施治，充分發(fā)揮中西醫(yī)聯(lián)合治療CAP之優(yōu)勢(shì)，旨為廣大臨床醫(yī)師提供診療思路[9]。

中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療CAP越來(lái)越受到關(guān)注。中醫(yī)認(rèn)為CAP病因病機(jī)包括外邪侵襲和正氣內(nèi)虛2個(gè)方面。邪實(shí)正虛貫穿疾病整個(gè)病程[10]，當(dāng)以祛邪扶正為大法。在西醫(yī)針對(duì)致病原有效抗感染的基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)辨證論治，祛除邪毒與扶正固本兩者兼顧，分清主次，在臨床能達(dá)到明顯減輕咳嗽、咳痰癥狀，縮短發(fā)熱時(shí)間，加速X 線炎癥吸收，改善WBC、降鈣素原（PCT）等指標(biāo)[11-12]；對(duì)于重癥肺炎可明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU 時(shí)間[13]，保護(hù)重要器官[14]，提高28 d 生存率等[15]。

1 文獻(xiàn)概況與分類

1.1 文獻(xiàn)研究對(duì)象的選擇

1.1.1 文獻(xiàn)檢索策略 根據(jù)不同的分類方法，肺炎可分為社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎；細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、放射性肺炎、耐藥細(xì)菌肺炎；成人肺炎、老年肺炎、兒童肺炎；急性肺炎、慢性遷延期肺炎；重癥肺炎等等，現(xiàn)有文獻(xiàn)極為豐富。

為了保證文獻(xiàn)的全面性，本研究以肺炎為檢索詞；為了保證文獻(xiàn)研究結(jié)果的可推廣性，本研究以治療肺炎常用、有效的經(jīng)典名方，中成藥及中醫(yī)特色治療技術(shù)（針灸、中藥貼敷等）為檢索詞。

檢索的中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括：中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（China national knowledge infrastructure databse，CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（China science periodical database，CSPD）、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（Chongqing VIP Chinese science and technology periodical database，VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）。外文數(shù)據(jù)庫(kù)包括：美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館（PubMed）、Cochrane圖書(shū)館（July 2014）、Cochrane CENTRAL數(shù)據(jù)庫(kù)（The Cochrane Central Register of Controlled Trials）。文獻(xiàn)的發(fā)表類型及語(yǔ)種不限。

1.1.2 檢索結(jié)果分析與選題確定 根據(jù)以上檢索策略及排除重復(fù)文獻(xiàn)，共檢索文獻(xiàn)6 584篇，其中有關(guān)經(jīng)典名方、中成藥治療的文獻(xiàn)5 097篇，非藥物療法1 487篇（其中，針劑654篇，中藥貼敷320篇，中藥灌腸299篇，拔罐105篇等）。對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初步分析，中醫(yī)藥治療醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、放射性肺炎等治療措施、方法與CAP差異不大，根據(jù)臨床情況，可參照CAP辨證治療；耐藥細(xì)菌性肺炎報(bào)道較少，且多為基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，今后臨床可深入進(jìn)一步探索研究?；谏鐓^(qū)獲得性肺炎（CAP）覆蓋人群更廣，最終確定以本病為研究對(duì)象。

1.2 制定文獻(xiàn)研究二次篩選策略

基于現(xiàn)有文獻(xiàn)，通過(guò)文獻(xiàn)研究以明確中醫(yī)藥治療CAP的優(yōu)勢(shì)及干預(yù)環(huán)節(jié)，故對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行二次篩選。在循證醫(yī)學(xué)專家的指導(dǎo)下，由2名臨床醫(yī)生采用閱讀標(biāo)題、摘要及全文的方式按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行二次篩選，對(duì)于難以確定的文獻(xiàn)，共同討論決定取舍，如果意見(jiàn)不一致，則由循證醫(yī)學(xué)專家決定。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①社區(qū)獲得性肺炎（CAP）；②年齡≥18歲；③性別不限；④第一診斷為CAP，無(wú)其他嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥；⑤文獻(xiàn)類別不限。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①明確診斷為醫(yī)院獲得性肺炎、放射性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、耐藥菌肺炎、間質(zhì)性肺炎等。②研究對(duì)象包含上呼吸道感染、支氣管炎等。③有明顯合并癥，如心衰、糖尿病、腦卒中等。

1.3 納入文獻(xiàn)分類

1.3.1 經(jīng)典名方 方藥共16種，其中有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）研究8種，分別為麻杏石甘湯（52篇）、銀翹散（7篇）、參苓白術(shù)散（4篇）、二陳湯（2篇）、三子養(yǎng)親湯（2篇）、千金葦莖湯（2篇）、貝母瓜蔞散（1篇）、犀角地黃湯（1篇）；另外8種均為病例系列研究，包括半夏厚樸湯、生脈散、沙參麥冬湯、青蒿鱉甲湯、清營(yíng)湯、宣白承氣湯、清肺飲、清瘟敗毒飲。

1.3.2 中成藥 中成藥21種：疏風(fēng)解毒膠囊、清開(kāi)靈，清肺消炎丸，清氣化痰丸，痰熱清注射液，喜炎平注射液、玉屏風(fēng)顆粒、安宮牛黃丸，醒腦靜注射液，血必凈注射液、生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、雙黃連注射劑、復(fù)方丹參注射液、黃芪注射液、蓮必治、熱毒寧注射液、炎琥寧、魚(yú)腥草。即有文獻(xiàn)證據(jù)支持的治療CAP的中成藥共21種。

查詢以上21種中成藥的說(shuō)明書(shū)，明確寫(xiě)了治療肺炎的中成藥，共8種：清開(kāi)靈注射液，清肺消炎丸，清氣化痰丸，痰熱清注射液，血必凈注射液，雙黃連注射液，蓮必治，炎琥寧。

1.3.3 非藥物治療 針灸、中藥貼敷、灌腸、中藥離子導(dǎo)入、中藥熏蒸、竹罐療法等。

其中針灸文獻(xiàn)共12篇，包括RCT 5篇，病例系列7篇；穴位貼敷文獻(xiàn)共8篇，包括RCT 6篇，臨床試驗(yàn)1篇，回顧性研究1篇；中藥離子導(dǎo)入文獻(xiàn)共4篇，包括RCT 3篇，臨床試驗(yàn)1篇；灌腸療法文獻(xiàn)共4篇，包括RCT 2篇，病例系列2篇。

2 治療措施分析

2.1 以麻杏石甘湯為例探討經(jīng)典名方治療CAP的困惑

經(jīng)典名方是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間臨床驗(yàn)證有效的方劑，也是CAP中醫(yī)指南、專家共識(shí)推薦方藥。麻杏石甘湯出自張仲景《傷寒論》42條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！鄙朴谥委煴硇拔唇?，邪熱壅肺之喘咳。麻杏石甘湯加減治療CAP文獻(xiàn)數(shù)量豐富，僅RCT多達(dá)52篇，程漠鑫對(duì)麻杏石甘湯治療社區(qū)獲得性肺炎的療效及緩解癥狀情況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的文獻(xiàn)篩選，最終納入14篇RCT，結(jié)果顯示：麻杏石甘湯加減治療表邪未解，邪熱壅肺型社區(qū)獲得性肺炎具有良好療效；能有效控制 WBC，NE%等指標(biāo)；促進(jìn)影像學(xué)吸收及減少啰音消失時(shí)間；能有效緩解患者癥狀：中醫(yī)癥候療效、止咳時(shí)間均有所改善[16]。

以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)雖然在一定程度上說(shuō)明了麻杏石甘湯治療CAP的有效性，但具體分析納入的14篇RCT，Jada評(píng)分低質(zhì)量是目前中醫(yī)藥發(fā)表文獻(xiàn)的通病，嚴(yán)重影響了評(píng)價(jià)結(jié)果的科學(xué)性。同時(shí)從文章內(nèi)容上看，也存在許多問(wèn)題，是中醫(yī)藥尤其是經(jīng)典名方不能普及推廣的癥結(jié)所在，例如入組病例疾病嚴(yán)重程度、麻杏石甘湯原方劑量、藥味加減、療程、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等均存在異質(zhì)性，尤其是麻杏石甘湯原方劑量及藥味加減，個(gè)體化差異太大，很難在臨床上形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但這也正是中醫(yī)辨證論治的精髓所在。

2.2 中成藥

中成藥多是經(jīng)典名方或臨床驗(yàn)證有效的方劑經(jīng)現(xiàn)代制藥工藝研制而成，其保證藥物種類和量的一致性，一定程度上解決了經(jīng)典名方臨床使用標(biāo)準(zhǔn)化的難題，同時(shí)也方便了患者。從以上檢索結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，治療CAP的中成藥分為2類，口服的中成藥，如清肺消炎丸、清氣化痰丸等；中藥針劑，如清開(kāi)靈注射液、痰熱清注射液、血必凈注射液、雙黃連注射液、蓮必治注射液、炎琥寧注射液。相關(guān)臨床研究較多，且多為RCT研究，與藥企的研發(fā)投入密切相關(guān)。尤其是痰熱清注射液對(duì)于痰熱壅肺型CAP，血必凈注射劑對(duì)于重癥肺炎臨床療效突出，在臨床廣泛大量使用，雖然也有大量文獻(xiàn)的支持，但這些藥物到底作用于CAP病理的哪個(gè)環(huán)節(jié)，臨床什么時(shí)候用，什么階段使用無(wú)效等問(wèn)題，都需進(jìn)一步深入研究。同時(shí)，隨著臨床的大量使用，也逐漸出現(xiàn)諸多問(wèn)題，例如使用方式西醫(yī)化，不根據(jù)中醫(yī)辨證，簡(jiǎn)單歸為止咳、化痰，不辨寒熱虛實(shí)，導(dǎo)致臨床效果減低，出現(xiàn)不良反應(yīng)等。

2.3 非藥物治療

非藥物療法包括：針灸、中藥貼敷、中藥灌腸、中藥離子導(dǎo)入、中藥熏蒸、竹罐療法等。針灸治療CAP相關(guān)文獻(xiàn)最多，RCT有5篇，臨床也多有使用，但針灸需要專業(yè)的針灸醫(yī)師操作，且選穴、手法也存在較大差異，臨床推廣難度較大。中藥灌腸對(duì)于痰熱腑實(shí)型重癥肺炎，對(duì)于退熱效果療效較好，臨床也多有使用。中藥穴位貼敷，尤其是冬病夏治三伏貼，對(duì)預(yù)防反復(fù)肺炎復(fù)發(fā)，有一定的作用。這些非藥物療法是CAP的治療的有益補(bǔ)充。

3 臨床優(yōu)勢(shì)與證據(jù)分析

西醫(yī)治療CAP主要是針對(duì)致病原的抗感染治療，而臨床抗生素的不合理應(yīng)用，導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，給臨床治療CAP帶來(lái)困境。如何發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，替代或補(bǔ)充抗生素治療CAP，是中醫(yī)工作者面臨的挑戰(zhàn)。

3.1 中醫(yī)藥替代抗生素治療CAP

3.1.1 CAP早期輕證患者 在中醫(yī)藥防治CAP的臨床實(shí)踐過(guò)程中，尤其是抗生素匱乏的年代，老一輩中醫(yī)藥肺病專家發(fā)現(xiàn)在疾病的早期，對(duì)于外邪襲肺、痰熱壅肺等證型，中醫(yī)治以宣肺解表，清熱化痰等方法，往往能收到不錯(cuò)的療效。但隨著抗生素在感染疾病中的廣泛應(yīng)用，更多的CAP輕證患者，甚至一些病毒感染的患者，接受了西醫(yī)抗感染的治療，雖然臨床效果良好，但抗生素濫用最終導(dǎo)致耐藥菌的不斷產(chǎn)生。陳志斌等[17]采用加味麻杏石甘湯治療CAP痰熱壅肺型患者20例，并與左氧氟沙星靜點(diǎn)對(duì)照，兩組患者肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)（PSI評(píng)分）≤90分，結(jié)果提示加味麻杏石甘湯治療本病療效確切，能降低炎性因子的水平。

3.1.2 慢性遷延期CAP患者 CAP急性期經(jīng)西醫(yī)抗感染治療后，一部分患者影像學(xué)炎癥吸收不明顯，甚至還有反復(fù)的咳嗽、咳痰等臨床癥狀，但WBC、降鈣素原（PCT）等炎癥指標(biāo)均不高，西醫(yī)除繼續(xù)抗感染治療，無(wú)特殊治療方法。而臨床發(fā)現(xiàn)這部分患者病程較長(zhǎng)，多具脾胃虛弱癥狀，采用培土生金之法，能有效改善臨床癥狀，促進(jìn)X 線示病灶吸收，總有效率達(dá)93.3%[18]。

3.1.3 病毒感染患者 在CAP發(fā)病初期，西醫(yī)原則需采集咽拭子、痰標(biāo)本等收集病原學(xué)證據(jù)，然后即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，有時(shí)難以明確病毒感染，一定程度上也導(dǎo)致抗生素的濫用。而病毒性肺炎往往也易合并細(xì)菌感染，臨床病例多有反復(fù)呼吸道感染高燒不退，大量使用抗生素或激素而病情不能緩解者[19]。研究顯示中醫(yī)藥具有廣譜抗菌、抗病毒的雙重作用。李艷春將連花清瘟膠囊用于輕癥病毒性肺炎的臨床治療，主要取其抗病毒、抗菌、消炎、退熱的功效，并通過(guò)利巴韋林對(duì)比觀察療效表明：連花清溫膠囊療效優(yōu)于利巴韋林，對(duì)于預(yù)防抗生素的耐藥菌株產(chǎn)生以及提高臨床治愈率，減輕患者痛苦等方面均有意義[20]。

3.2 中醫(yī)藥補(bǔ)充抗生素治療CAP

3.2.1 肺炎鏈球菌、肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類高耐藥率，聯(lián)合中藥提高療效 肺炎鏈球菌、肺炎支原體在我國(guó)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是有別于歐美國(guó)家的重要特點(diǎn)，尤其是兒童，限制了喹諾酮類藥物的使用，大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合中藥是臨床治療CAP的不二選擇。劉會(huì)智[21]用加味二陳湯聯(lián)合抗生素序貫治療支原體肺炎（痰濕阻肺型）55例，觀察組患者的發(fā)熱、咳嗽停止、肺部啰音消失以及胸片恢復(fù)正常時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，觀察組的治療有效率為94.55%，對(duì)照組為72.73%。

3.2.2 老年CAP合并糖尿病患者，中醫(yī)以益氣養(yǎng)陰扶正為法，能提高療效，減少死亡率 老年CAP患者及久病之人常因高齡或合并糖尿病，本身氣血陰液不足，衛(wèi)外功能低下，已變生氣陰兩虛之證，在此基礎(chǔ)上則更易感受外邪。老年患者因痰熱傷陰耗氣，或病久氣虛多汗傷陰，都易出現(xiàn)氣陰兩虛之兼證[22]。尤其是糖尿病合并肺病感染的患者，采用沙參麥冬湯聯(lián)合降糖藥等治療，明顯縮短了住院時(shí)間，明顯緩解了癥狀，亦減少了該類患者的死亡率[23-25]。

3.2.3 肺炎高熱期，聯(lián)合中藥退熱，縮短發(fā)熱時(shí)間 細(xì)菌性肺炎引起發(fā)熱多為致熱源性發(fā)熱，當(dāng)患者高熱持續(xù)不退，多數(shù)患者及家屬表現(xiàn)出緊張、焦慮甚至抱怨，因此在有效抗菌治療的基礎(chǔ)上及時(shí)控制體溫顯得非常重要。研究顯示[26]：血必凈注射液具有中藥特有的多靶點(diǎn)作用，降低患者體內(nèi)毒素水平、抑制內(nèi)源性致熱源的釋放、減輕炎癥反應(yīng)，改善免疫功能，與抗生素合用，更能提高療效，可安全迅速地將體溫降到正常，縮短熱程。對(duì)于重癥肺炎高熱期患者，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，采用血必凈注射液中西醫(yī)結(jié)合的方法能有效地改善患者的體征和臨床客觀指標(biāo)，提高臨床療效[27]。

4 基礎(chǔ)研究分析

近幾年來(lái)，使用中草藥對(duì)CAP的治療比較廣泛。某些中藥對(duì)肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等有明顯的殺菌、抑菌作用。某些中藥對(duì)細(xì)菌尸體內(nèi)毒素有拮抗作用；某些中藥對(duì)病毒有抑制作用，但研究也發(fā)現(xiàn)針對(duì)病原體直接抑制作用相比敏感抗生素較差，其作用靶點(diǎn)很可能不是針對(duì)病原體起作用，而是通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫，提高機(jī)體的正氣，抵御病邪入侵的作用等。諸多研究工作挖掘了中藥對(duì)呼吸系統(tǒng)感染性疾病治療的確定性和廣泛性。

4.1 清熱解毒類

清熱解毒類中藥具有祛除外來(lái)和內(nèi)生的毒邪的作用，有助于祛除絡(luò)脈受損后蓄積的病理產(chǎn)物[28]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，銀翹散具有抗菌、抗炎、抗過(guò)敏、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)免疫等作用[29]；麻杏石甘湯具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、解熱、抗炎等作用[30]。復(fù)方蒿芩液可通過(guò)雙向免疫調(diào)節(jié)作用，減少促炎介質(zhì)（IL-6，IL-8，TNF-α）的合成和釋放，并增加抗炎介質(zhì)（IL-4，IL-10）合成和釋放，從而達(dá)到快速有效治愈老年肺炎的目的[31]。

4.2 涼血活血解毒類

清瘟敗毒飲具有抗菌抗炎，抗病毒，解熱鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，抗血小板聚集，降低血液黏度，解毒保肝，利尿強(qiáng)心等作用。臨床證明可抑制膿毒癥患者的過(guò)度免疫應(yīng)答，減少其對(duì)機(jī)體損害的作用[32]。炎調(diào)方具有抗炎抗菌、抑制多種炎癥介質(zhì)釋放、緩解失控炎癥反應(yīng)的作用，同時(shí)具有保護(hù)靶器官的功能[33-34]。血必凈注射液適用于感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，也可配合治療多器官功能障礙綜合征的器官功能受損期。其可使內(nèi)毒素、TNF-α、IL-6等水平降低顯著，BNP水平明顯降低，減輕心肌損傷，幫助器官功能恢復(fù)，糾正凝血功能異常，改善預(yù)后[15]。

4.3 清熱開(kāi)竅類

安宮牛黃丸具有下調(diào)肺組織高遷移率族蛋白B1的基因表達(dá)，降低膿毒癥大鼠血漿內(nèi)毒素水平和肺臟髓過(guò)氧化物酶含量的作用，對(duì)膿毒癥具有一定的干預(yù)作用[35-36]。醒腦靜注射液可有效拮抗炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素的釋放，在常規(guī)治療方法上加用醒腦靜注射液，有促醒、退熱的功能，可提高治療膿毒癥的有效率，更好地改善患者癥狀及預(yù)后[37]。

4.4 扶正固本類

參附注射液聯(lián)合西藥治療對(duì)重癥肺炎患者血壓、心排血指數(shù)、血管外肺水腫均有明顯的改善作用，對(duì)患者的血液流變學(xué)有確切的效果，可減少血管活性藥物使用量，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，保護(hù)重要器官[38]。參麥注射液可明顯改善重癥肺炎患者AST，Cr，LDH，CK水平，對(duì)膿毒癥患者肝、腎、心功能有較好保護(hù)作用，顯著提高危重患者免疫功能[39-40]。

5 問(wèn)題展望

應(yīng)用中醫(yī)藥防治CAP的臨床研究越來(lái)越多，也取得不少成績(jī)。實(shí)驗(yàn)研究表明中藥具有抗菌、抗呼吸道病毒和調(diào)整人體免疫狀態(tài)、增強(qiáng)組織自身的穩(wěn)定性及抗損傷能力等的多靶點(diǎn)效應(yīng)，中醫(yī)藥辨證治療有扶正、祛邪和治本、治標(biāo)的雙重效應(yīng)，可減少合并癥的發(fā)生。由此可見(jiàn)，中醫(yī)藥治療本病具有明顯的優(yōu)勢(shì)和廣泛的推廣應(yīng)用前景。但應(yīng)該指出的是，中醫(yī)藥臨床研究方法學(xué)的應(yīng)用仍不夠重視，臨床試驗(yàn)的規(guī)范性較差，研究結(jié)果難以得到國(guó)際醫(yī)學(xué)界的承認(rèn)。

如何發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，替代或補(bǔ)充抗生素治療CAP，仍是中醫(yī)工作者面臨的挑戰(zhàn)。在廣泛收集臨床問(wèn)題的基礎(chǔ)上，凝練臨床急需迫切解決的問(wèn)題，在現(xiàn)代公認(rèn)的臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，設(shè)計(jì)隨機(jī)、多中心、大樣本量的驗(yàn)證不同病因、不同證型CAP的中醫(yī)綜合治療方案，尋求跨區(qū)域、覆蓋面廣的更有說(shuō)服力的研究結(jié)果，以利于中醫(yī)藥的療效能得到更為廣泛的承認(rèn)和接受。

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[責(zé)任編輯 丁廣治]