李立+廖星+趙靜+謝雁鳴

[摘要] 小兒急性上呼吸道感染系由各種病原引起的上呼吸道感染，是小兒最常見的疾病之一，發(fā)病率約占兒科門診患者60%以上。經(jīng)過檢索，收集到了國內(nèi)相關組織機構(gòu)先后發(fā)布的5個小兒急性上呼吸道感染相關臨床診療指南，該文逐一進行簡要回顧和解讀，發(fā)現(xiàn)該類指南存在數(shù)量較少、質(zhì)量較低、更新較慢的問題。同時，針對于目前兒科臨床上存在的抗生素濫用問題，討論了中醫(yī)補充/替代抗生素治療小兒急性上呼吸道感染方面的優(yōu)勢和前景。

[關鍵詞] 小兒；急性；上呼吸道感染；指南；西醫(yī)；中醫(yī)；中藥

Interpretation of chinese clinical guidelines for acute upper

respiratory tract infection in children

LI Li，LIAO Xing，ZHAO Jing，XIE Yan-ming

（Institute of Basic Research in Clinical Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China）

[Abstract] Acute upper respiratory tract infection（AURI） in pediatrics is the most common disease in children，often caused by a variety of pathogens. The incidence of clinic patients accounts for over 60%. The domestic organizations and institutes have issued 5 agnostic and therapeutic clinical guidelines about AURI in children. This article briefly reviewed and interpreted the contents and qualities of the relevant guidelines. There are fewer problems with them，such us smaller quantities，lower quality，slower update. The future of Chinese medicine against AURI in children was discussed in the end.

[Key words] pediatric；acute；upper respiratory tract infection；guidelines；western medicine；traditional Chinese medicine；herbs

小兒急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection in children）系由各種病原引起的上呼吸道感染（簡稱小兒上感），是小兒最常見的疾病，發(fā)病率約占兒科門診患者60%以上[1]。對于兒童年齡的界定，聯(lián)合國《兒童權利公約》中指出“兒童”的年齡為18歲以下，我國不同學科對兒童有不同的概念和范圍，多圍繞10～18歲[2]。在我國兒科中，兒童常被統(tǒng)稱為小兒，限定的年齡與具體的疾病有關。對于小兒急性上呼吸道感染，幼兒期發(fā)病最多，5歲以下小兒平均每人每年發(fā)生4～6次，學齡兒童逐漸減少。病情輕重程度也相差很大，一般年長兒較輕，嬰幼兒時期則重癥較多。嬰幼兒在發(fā)生急性上呼吸道感染時，常伴發(fā)高熱驚厥和急性腹痛的發(fā)生[3]。

近幾年，隨著小兒急性上呼吸道感染基礎研究的深入和臨床驗證的進展，國內(nèi)無論是中醫(yī)還是西醫(yī)，關于該病診斷和治療方面的指南意見正在逐步完善。本文盡可能全面的檢索國內(nèi)小兒急性上呼吸道感染中西醫(yī)相關的指南，并逐一進行簡要回顧和解讀，力求能夠全面深入地反映小兒上感的研究進展。

1 相關指南的檢索

1.1 確定檢索詞 中文檢索詞以“指南”、“上呼吸道”、“上感”、“感冒”、“小兒”、“兒童”、“兒科”、“中醫(yī)”、“中藥”等作為檢索詞組合。

1.2 選擇數(shù)據(jù)庫 中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國中醫(yī)藥文獻數(shù)據(jù)庫、萬方全文數(shù)據(jù)庫、中國臨床指南文庫。檢索時間為2017年3月。

1.3 檢索的實施 主要采取人工檢索、計算機檢索和網(wǎng)絡檢索相結(jié)合的方法查詢相關文獻。納入指南以國內(nèi)學會公開發(fā)表的指南為主，排除針對成年人、流感、下呼吸道感染或反復呼吸道感染等疾病的指南，以及指南的征稿通知、征求意見稿、指南的評價及重復報道等文獻。

1.4 檢索結(jié)果 根據(jù)以上檢索策略，查找到與“小兒急性上呼吸道感染”相關的指南共5部，其中西醫(yī)類指南2部，中醫(yī)類指南3部，見表1。

2 中國西醫(yī)類相關指南解讀

2.1 《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）》[4，9] 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組通過組織國內(nèi)呼吸方面專家召開專題研討會，在1999 年發(fā)布了《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）》，該指南是中國第一部兒童臨床指南，主要針對臨床上抗生素“經(jīng)驗性”用藥及日趨嚴重耐藥病原菌產(chǎn)生等情況而制定。該指南將急性呼吸道感染（ARI）分為上呼吸道感染（URI）和下呼吸道感染（LRI）兩大部分分別論述，兩者的解剖界限在喉部，喉本身屬于上呼吸道。中藥及抗病毒類藥物的選用不在該指南中論及。針對URI，根據(jù)發(fā)病部位，將其分成了普通感冒、中耳炎、鼻竇炎、咽炎和扁桃體炎、喉炎和急性會厭炎幾個部分。并提出，由于不同感染部位的病原學有同有異，所以要做到ARI抗生素合理使用，就必須對URI 做出明確的定位診斷，不宜籠統(tǒng)診斷為URI，否則客觀上極易為濫用抗生素創(chuàng)造條件。針對URI不同部位的疾病，除外發(fā)病概況、病原學特點，還詳細制定了相應的抗生素實用原則，包括抗生素使用類別，計量和療程等。

2.2 《臨床診療指南·小兒內(nèi)科分冊（急性上呼吸道感染）》[5] 2005年由中華醫(yī)學會兒科學分會編著的《臨床診療指南·小兒內(nèi)科分冊》對兒科各專業(yè)常見疾病分15章進行分別論述，其中在第9章呼吸系統(tǒng)疾病中對急性上呼吸道感染的臨床表現(xiàn)、診斷要點、治療進行了詳細闡述。該指南提出急性上呼吸道感染絕大多數(shù)與鼻病毒、呼吸道合胞病毒和腺病毒等病毒感染有關，亦可由肺炎支原體、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌等直接引起或繼發(fā)感染。對于抗生素類藥物的使用提出：鏈球菌所引起的咽炎或扁桃體炎，用青霉素類或第一代頭孢菌素治療。

3 中國中醫(yī)類相關指南解讀

3.1 《小兒感冒中醫(yī)診療指南》[6] 2009年中華中醫(yī)藥學會兒科分會在國家中醫(yī)藥管理局及中華中醫(yī)藥學會的委托下開展《中醫(yī)兒科常見病中醫(yī)診療指南》制定工作，為了能夠高質(zhì)量完成任務，《中醫(yī)兒科雜志》選載刊出了《小兒感冒中醫(yī)診療指南》意見征求稿。該指南制定了小兒感冒的診斷、辨證和治療。將本病辨證分為主證和兼證，主證包括風寒感冒、風熱感冒、暑邪感冒和適宜感冒，兼證分為夾痰證、夾滯證和夾驚證。治療原則以疏風解表為基本原則，根據(jù)不同證型相應治以辛溫解表、辛涼解表、清暑化濕及清熱解毒。治療兼證時應在解表的基礎上，分別佐以化痰、消導、鎮(zhèn)驚之法。除外中藥湯劑，還提出了中成藥和中藥外治法的使用計量和方法。

3.2 《小兒急性上呼吸道病毒感染中醫(yī)診療指南》[7] 2011年，由世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會兒科專業(yè)委員會委員汪受傳教授負責制定了《小兒急性上呼吸道病毒感染中醫(yī)診療指南》，該指南是在文獻研究和專家意見集成的基礎上，基于“證據(jù)”的循證診療指南。指南明確了使用范圍為小兒急性上呼吸道病毒感染的診斷和治療，一定程度上排除了細菌所至的上呼吸道感染；規(guī)范了小兒急性上呼吸道病毒感染的術語和定義。關于本指南中提出的診斷要點、鑒別診斷、辨證分型和方藥、中成藥、外治法等治療方案，與2009年的《小兒感冒中醫(yī)診療指南》無明顯差別，但值得一提的是，其參照2001年國際感染論壇（International Sepsis Forum，ISF）提出的Delphi分級標準，對治法明確了推薦級別。

3.3 《中醫(yī)兒科常見病診療指南（小兒感冒）》[8] 《中醫(yī)兒科常見病診療指南》的編制工作是從2006年開始，實施過程共分為了3個階段，其中小兒感冒的指南曾在2009年《中醫(yī)兒科雜志》中發(fā)表[6]，公開征求意見。項目組總結(jié)專家學者的意見，加上專家論證會后的評審意見，對指南進行整合修改，最終在2012年7月正式發(fā)布，確定指南編號為ZYYXH/T247-2012。此次2012年版小兒感冒中醫(yī)診療指南較2009年的征求意見稿進行了諸多完善：第一范圍，明確了指南的使用人群的年齡，規(guī)定為18周歲以下的感冒患者；第二術語和定義，明確提出該病相當于西醫(yī)的“急性上呼吸道感染”；第三診斷，剔除了病史的描述；第四辨證，兼證的證型名稱進行了完善，定為感冒夾痰證、感冒夾滯證、感冒夾驚證；第五治法，每個證型的主方?jīng)]有變化，但標明了主方的中醫(yī)古籍出處，中成藥剔除了雙黃連顆粒和小兒金丹片，補充了小兒豉翹清熱顆粒和小兒感冒舒顆粒，所有推薦的治療方法都采用Delphi 分級標準，進行了評價，并標注推薦級別。

4 討論

4.1 中國小兒急性上呼吸道感染相關臨床指南質(zhì)量現(xiàn)狀 縱觀上述指南，可以發(fā)現(xiàn)按照循證醫(yī)學原則制定臨床指南是新趨勢[10]，中醫(yī)類小兒急性上呼吸道感染的指南制定起步較晚，但也正在逐步規(guī)范化，并開始重視循證證據(jù)的收集和支持，尤其是《小兒急性上呼吸道病毒感染中醫(yī)診療指南》及《中醫(yī)兒科常見病診療指南（小兒感冒）》 兩部指南都開始注重“證據(jù)”的收集和評級，并開展廣泛的專家論證和訪談，再結(jié)合中醫(yī)自身特點，遵循“形式上與國際接軌，內(nèi)容上反映古今共識與學科進展，以利中醫(yī)兒科診療指南推廣全國、推向世界”的指導思想，制定出了能夠為中醫(yī)兒科臨床診療和科研的廣泛接受和應用的診療指南。但也應該客觀地認識目前國內(nèi)兒童指南的總體質(zhì)量，2011年一項采用AGREE 工具，對中國兒童循證臨床指南的質(zhì)量進行了評價[11]的研究，指出我國兒童臨床指南起步晚、開發(fā)面窄、量少、發(fā)展速度慢且尚無更新，選題尚需規(guī)范、質(zhì)量有待提高。所以建議國家應公開招標指南開發(fā)項目、集中注冊、全程質(zhì)控，政府加大投入，擇優(yōu)資助，將高質(zhì)量指南推薦意見列入醫(yī)療質(zhì)量保證的審查程序，提供執(zhí)行指南的反饋意見，推廣高質(zhì)量指南應用。

4.2 小兒急性上呼吸道感染治療中抗生素應用情況 根據(jù)世界衛(wèi)組織于2015年發(fā)布一項調(diào)查報告顯示，有61%中國人誤認為抗生素可治愈感冒；關于急性上呼吸道感染患兒使用抗生素情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)80%以上的上呼吸道感染患兒都在應用抗生素治療[12-14]。不合理應用的情況大致有：一是聯(lián)用的不合理。抗生素的聯(lián)用必需要有明顯的指征，聯(lián)用的宗旨是利用藥物的相互協(xié)同作用，增加抗菌力，減少藥物毒性，但對于未明原因而采用聯(lián)用容易導致嚴重感染，加重病情；二是抗菌譜不明確，未明確致病菌時，錯誤使用抗菌素會導致濫用的情況發(fā)生[15]；三是地方或基層醫(yī)療水平有限，醫(yī)生從醫(yī)年限、知識與診斷水平及家長自主用藥[16]?？股卦趦和械膹V泛使用甚至濫用，引起細菌耐菌株的增長，病原菌產(chǎn)生耐藥性，多種過敏及毒副反應，同時還會造成患兒免疫力低下及藥物性營養(yǎng)不良的情況出現(xiàn)。

4.3 中醫(yī)藥補充/替代抗生素治療小兒急性上呼吸道感染的優(yōu)勢與展望 西醫(yī)疾病“普通感冒”是急性上呼吸道感染中的一種，而根據(jù)中醫(yī)古籍記載，急性上呼吸道感染屬于中醫(yī)“感冒”、“傷風”、“傷寒”等病名范疇，宋代楊士瀛在《仁齋小兒方論·傷寒》參蘇飲方下有：“治感冒風邪，發(fā)熱頭疼，咳嗽聲重，涕唾稠黏”[17]，在人參枳實湯方下亦有“治感冒嗽喘，胸滿痰滯”[17]，提出了“感冒”稱謂、癥狀和診療方藥。小兒急性上感的病機多由于外感風寒，侵襲肺衛(wèi)，肺失宣發(fā)肅降，加之小兒為稚陰稚陽之體，寒溫不能自調(diào)，肌膚嫩，神氣怯，易于感邪，感受外邪后很快出現(xiàn)衛(wèi)表及上焦肺系癥狀，出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，流涕頭痛等，又因小兒陽常有余，臟腑薄，藩籬疏，故易于傳變化熱，出現(xiàn)外寒內(nèi)熱之象，治療以疏表宣肺清熱為主法[18]。在治療方面，感冒由遵循《素問·陰陽應象大論》“其在皮者，汗而發(fā)之”之法，辛散解表，祛除外邪，另外，根據(jù)所感外邪寒熱暑濕的不同，還應分別選用辛溫、 辛涼、 清暑解表法。正如《幼科釋謎·感冒》云：“當其感冒，淺在肌膚，表之則散，發(fā)之則祛，病斯痊矣?！盵19]

基于以上理論，中藥治療小兒急性上呼吸道感染治療具有諸多優(yōu)勢，體現(xiàn)在改善臨床癥狀、縮短病程，而且還能提高患兒的整體免疫力，實現(xiàn)標本兼治，具有較高的安全性。針對于目前我國抗生素在兒科應用中存在的諸多問題，從整體觀念、辨證論治角度開展對中醫(yī)藥補充或替代抗生素治療小兒上呼吸道感染，具有重要的意義。有研究發(fā)現(xiàn)上呼吸道感染患者抗生素治療后，中醫(yī)證候發(fā)生了改變，提示在中醫(yī)藥可以搭配抗生素，起到增效減毒的作用，有利于縮短病程，提高生存質(zhì)量[20]。另外一些中藥制劑也體現(xiàn)出了對抗生素的協(xié)同、補充甚至替代作用，比如痰熱清注射液聯(lián)合小兒感冒舒顆粒總有效率明顯優(yōu)于利巴韋林復合頭孢羥氨芐青霉素干糖漿[21]，炎琥寧注射液與抗生素連用，比單用抗生素能夠明細縮短退熱時間[22]；喜炎平與頭孢硫脒連用能夠縮短療程[23]。

小兒急性上呼吸道感染的相關指南是臨床防治工作的基本依據(jù)，然而就此臨床上的常見病多發(fā)病，從1999年至今，僅檢索到了5部小兒急性上呼吸道感染相關指南，而且都不是循證臨床指南，所以該病的指南存在數(shù)量較少、質(zhì)量較低、更新較慢的問題。雖然西醫(yī)對小兒急性上呼吸道感染的抗生素類藥使用進行了規(guī)范，但臨床上仍有較普遍的抗生素濫用的問題。文獻提示，中醫(yī)在補充/替代抗生素治療小兒急性上呼吸道感染方面有很好的效果和應用前景，但目前尚無該類可推薦的指南用于臨床診療，針對這一問題，希望在不久的將來，中醫(yī)藥工作者能夠?qū)ｉT制定補充或替代抗生素的指南，為中國兒童上呼吸道感染的治療做出更大貢獻。

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[責任編輯 丁廣治]