趙宏杰+郭利平+楊豐文+張明妍+張立雙+劉智+李越+季昭臣+鄭文科+張俊華

[摘要] 系統(tǒng)評價藿香正氣方治療胃腸型感冒的有效性及安全性。計算機(jī)檢索CNKI，WanFang Data，Vip，SinoMed，PubMed，Cochrane Library，Embase數(shù)據(jù)庫，搜集藿香正氣方治療胃腸型感冒的隨機(jī)對照試驗（RCT），檢索時限均為建庫至2017年3月。篩選文獻(xiàn)、提取資料并評價納入研究的偏倚風(fēng)險后，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示共納入8個RCT，680例患者。8個研究均報告了臨床有效率指標(biāo)，提示藿香正氣組療效優(yōu)于單純西藥組（RR及95%，1.2[1.08，1.33]）；藿香正氣聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法療效優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)療法（RR及95%，1.32[1.20，1.46]）。在癥狀緩解率方面，共納入1個研究，提示藿香正氣方在改善單個癥狀（如惡寒、發(fā)熱、腸鳴腹瀉方面）優(yōu)于西藥，在改善咽痛咽癢癥狀與西藥治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究沒有發(fā)現(xiàn)藿香正氣方相關(guān)不良反應(yīng)。藿香正氣方治療胃腸型感冒的臨床療效優(yōu)于西藥組及西醫(yī)常規(guī)治療組。受納入研究的數(shù)量和質(zhì)量的影響，上述結(jié)論尚需進(jìn)一步開展更多高質(zhì)量研究予以驗證。

[關(guān)鍵詞] 藿香正氣；胃腸型感冒；Meta分析；系統(tǒng)評價

Huoxiang Zhengqi formulas for treatment of gastrointestinal type cold：

a systematic review and Meta-analysis

ZHAO Hong-jie1，GUO Li-ping2，YANG Feng-wen1，ZHANG Ming-yan1，ZHANG Li-shuag1，

LIU Zhi1，LI Yue1，JI Zhao-chen1，ZHANG Jun-hua1，ZHENG Wen-ke1

（1. Center for Evidence-based Medicine，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；

2. Baokang Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

[Abstract] This systematic review aims to evaluate the efficacy and safety of Huoxiang Zhengqi formulas in treating gastrointestinal type cold. Seven electronic databases，including CNKI，WanFang Data，Vip，SinoMed，PubMed，Cochrane Library，Embase will be searched from the inception of the study until March 2017.All randomized controlled trials that evaluate the treatment of Huoxiang Zhengqi formulas for gastrointestinal type cold will be eligible. The methodological quality will be assessed using the Cochrane risk of bias tool for randomized clinical trials and Review Manager 5.3 software is used for analyzing the data.The results are： eight RCTs and 680 patients are included .Meta-analysis are performed according to the stratification of the treatment strategy. Eight studies report clinical efficacy，among them four studies show Huoxiang Zhengqi formulas are better than western medicine（RR and 95%，1.2[1.08，1.33]），another four studies showHuoxiang Zhengqi formulas in conjunction with conventional treatment are better than conventional treatment（RR and 95%，1.32[1.20，1.46]）.About symptom remission rate，one study shows the treatment group effect is better than the control group from the following clinical symptoms：chills，fever，bowel diarrhea，the effect of treating sore throat itchy is same with western medicine treatment.No adverse reactions are found about Huoxiang Zhengqi formulas in this study.Current evidence shows that Huoxiangzhengqi formulas are better than Western medicine group and western medicine routine treatment group from clinical efficacy. Limited by the quantity and quality of studies，more large-scale and rigorously designed randomised controlled trials with large sample size are warranted to clarify the conclusions.

[Key words] Huoxiang Zhengqi；gastrointestinal type cold；meta analysis；systematic review

胃腸型感冒是感冒的1種類型，是由流感病毒引起的呼吸道傳染病，常急性起病，表現(xiàn)為畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力等中毒癥狀，并伴有腹痛、腹脹、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀[1]。中醫(yī)認(rèn)為胃腸型感冒為時行感冒外感挾濕證[2]，多發(fā)于季節(jié)交替之際，主要傳播途徑是經(jīng)飛沫直接傳播，故此病的發(fā)病率較高。對于此病，西醫(yī)治以抗病毒、補(bǔ)液、止瀉、維持電解質(zhì)平衡等 [3]，中醫(yī)藥對其治療歷史悠久，療效顯著。藿香正氣散出自宋《太平圣惠方》，由藿香、大腹皮、蘇子、甘草、桔梗、陳皮、茯苓、厚樸、白術(shù)、白芷等組成，具有解表化濕，理氣和中的功效，是治療胃腸型感冒的傳統(tǒng)有效良方劑。目前藿香正氣散的其他劑型有藿香正氣滴丸、藿香正氣軟膠囊、藿香正氣口服液、藿香正氣片等，均廣泛應(yīng)用于臨床。臨床前藥效學(xué)實驗表明藿香正氣滴丸有一定鎮(zhèn)吐作用并對傷寒沙門氏桿菌、金黃色葡萄球菌和致病性大腸桿菌均有不同程度的抑制作用[4]。藿香正氣顆粒劑對A1，A2，B型流感病毒具有較強(qiáng)的抑制作用[5]，藿香的黃酮類化合物具有抗病毒生長的作用[6]。藿香正氣方是治療胃腸型感冒的常用藥，臨床療效顯著，臨床研究較多。本研究旨在采用系統(tǒng)評價和Meta分析的方法，對藿香正氣多種制劑治療胃腸型感冒的有效性和安全性進(jìn)行評價，以期為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

隨機(jī)對照試驗（RCT），無論是否采用盲法。文種限中文、英文。

1.1.2 研究對象

臨床診斷為胃腸型感冒或感冒（外感挾濕證）的患者，符合《內(nèi)科學(xué)》（第8版）感冒及《中藥新藥治療時行感冒的臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡、性別不限。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗組用藿香正氣方，包括藿香正氣散、藿香正氣膠囊、藿香正氣（口服）液等劑型。可聯(lián)用其他與對照組相同的治療方法，對照組采用西藥和（或）常規(guī)治療。對照類型有：藿香正氣vs.西藥，藿香正氣vs.常規(guī)治療，藿香正氣+ 常規(guī)vs.常規(guī)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

臨床療效；癥狀緩解率；不良反應(yīng)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)缺失或信息不全難以進(jìn)行統(tǒng)計分析的文獻(xiàn)；試驗組或?qū)φ战M使用其他中藥的文獻(xiàn)；納入患者包括細(xì)菌性腸炎、痢疾等的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

檢索中文全文期刊數(shù)據(jù)庫（CNKI），萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data），中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（SinoMed）及維普數(shù)據(jù)庫（Vip），PubMed，Cochrane Library，Embase 數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2017年3月。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行，中文檢索詞包括藿香正氣、胃腸型感冒、感冒、外感、上呼吸道感染、暑濕、風(fēng)寒、泄瀉、腹瀉、嘔吐；英文檢索詞包括Huo Xiang Zheng Qi，Huoxiang Zhengqi，Huoxiangzhengqi，cold，vomit，diarrhea

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與方法學(xué)質(zhì)量評價

將檢索到的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NOTE-EXPRESS 軟件，去除重復(fù)檢出的文獻(xiàn)。根據(jù)研究標(biāo)題和摘要，初步排除不合格文獻(xiàn)，對可能納入的文獻(xiàn)，下載全文。由兩位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料，并交叉核對，如有分歧請第3位研究人員進(jìn)行判斷。

采用Excel軟件設(shè)計資料提取表，提取內(nèi)容包括研究的基本資料（作者、標(biāo)題、發(fā)表時間、發(fā)表雜志等），患者一般情況（性別、年齡、病程等），干預(yù)措施（藥物、劑量、頻次等）及結(jié)局指標(biāo)等內(nèi)容。

使用 Cochrane Handbook 5.3 推薦的偏倚風(fēng)險評估工具評價納入研究的質(zhì)量。包括以下 7 個條目：①是否隨機(jī)分組，隨機(jī)方法是否正確；②是否進(jìn)行分配隱藏，方法是否正確；③對患者是否使用盲法，方法是否正確；④對結(jié)果評價者是否使用盲法，方法是否正確；⑤結(jié)果呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)是否完整；⑥是否選擇性報告結(jié)果；⑦是否有其他方面的偏倚。各條目方法使用正確的評為低風(fēng)險（low risk），僅提及但未具體描述的評為不明風(fēng)險（unclear risk），未提及或方法使用不恰當(dāng)?shù)脑u為高風(fēng)險（high risk）。

1.4 統(tǒng)計分析

根據(jù)對照類型的不同，分亞組進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計學(xué)分析采用 Rev Man 5.3 軟件。首先對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，若P>0.10或I2<50%認(rèn)為各研究間異質(zhì)性可接受，選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；若P<0.10或I2≥50%認(rèn)為異質(zhì)性較大，使用敏感性分析或亞組分析。查找原因，若仍找不出原因，采用隨機(jī)效應(yīng)模型或描述性分析。由于本研究結(jié)局指標(biāo)為二分類變量資料，故以相對危險度（RR）為效應(yīng)指標(biāo)，同時給出其點(diǎn)估計值及95%CI。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

計算機(jī)檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)1 441篇，中文文獻(xiàn)1 439篇，英文文獻(xiàn)2篇，運(yùn)用NOTE-EXPRESS文獻(xiàn)管理軟件查重并排除重復(fù)文獻(xiàn)581篇，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)819篇；剩余41篇，通過閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的33篇，最終納入8個 RCT，包含藿香正氣的劑型為藿香正氣膠囊、藿香正氣液、藿香正氣散。文獻(xiàn)篩選流程，見圖1。

2.2 納入研究基本特征

共納入8篇 RCT，680 例患者，其中試驗組

342例，對照組338例；研究的樣本量17～76例；年齡1.5～48歲。治療組使用藿香正氣膠囊3篇，藿香正氣液3篇，藿香正氣散2篇；干預(yù)劑量：藿香正氣膠囊1～3粒，藿香正氣散6 g，藿香正氣（口服）液5～10 mL，療程3～7 d，指標(biāo)主要包括臨床療效（有效率）、癥狀及體征、不良反應(yīng)，具體見表1。

2.3 納入研究質(zhì)量評價

所納研究中，7篇研究均提及“隨機(jī)”，但未描述具體隨機(jī)方法，評價為不明風(fēng)險，僅1篇研究提及通過計算機(jī)隨機(jī)法產(chǎn)生隨機(jī)序列評為低風(fēng)險；7篇研究未提及分配隱藏，評為不明風(fēng)險，1篇研究提及采用密閉信封隱藏分配方案，評為低風(fēng)險；8篇研究均未提及盲法，評為不明風(fēng)險；1篇研究出現(xiàn)數(shù)據(jù)不完整及選擇性報告評為高風(fēng)險，其余數(shù)據(jù)完整、無選擇性報告，評為低風(fēng)險。8篇研究其他偏倚不清楚，評為不明風(fēng)險。結(jié)果見圖2。

2.4 數(shù)據(jù)Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床療效

2.4.1.1 藿香正氣方VS西藥 4個研究[6-9]均為藿香正氣方對比西藥的研究，采用臨床療效為評價指標(biāo)。對數(shù)據(jù)進(jìn)行分類，以有效（包括痊愈、顯效）、無效（包括無效或加重）分成兩類。異質(zhì)性分析顯示各研究之間異質(zhì)性較?。≒=0.88，I2=0%），選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果提示：藿香正氣方組的臨床療效優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR及95%，1.20[1.08，1.33]），見圖3。

2.4.1.2 藿香正氣方+西醫(yī)常規(guī)療法VS西醫(yī)常規(guī)療法 4 個研究[5，10-12]為藿香正氣方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法對比西醫(yī)常規(guī)療法的研究，亦采用臨床療效為指標(biāo)，分為有效（包括痊愈、顯效）、無效（包括無效或加重）2類。異質(zhì)性分析顯示各研究之間異質(zhì)性較小（P=0.37，I2=5%），選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，見圖4。Meta分析結(jié)果提示：藿香正氣方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法的臨床療效優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)療法組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR及95%，1.32[1.20，1.46]）。

2.4.2 癥狀緩解率

1個研究[8]為藿香正氣方對比西藥的研究，以癥狀緩解率為指數(shù)，數(shù)據(jù)顯示：藿香正氣在惡寒、發(fā)熱、腸鳴腹瀉等癥狀優(yōu)于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；在咽痛咽癢改善方面，與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

3個研究[7-8，10]報道了不良反應(yīng)情況，2個研究[7-8]未出現(xiàn)不良反應(yīng)，1個研究[10]出現(xiàn)不良反應(yīng)，藿香正氣聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療組出現(xiàn)4例，西醫(yī)常規(guī)治療組出現(xiàn)18例，但沒有具體報告事件細(xì)節(jié)，提示藿香正氣方具有較好安全性，在西醫(yī)常規(guī)的基礎(chǔ)上加用藿香正氣方未增加不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 有效性及安全性分析

本研究系統(tǒng)評價了藿香正氣多種制劑治療胃腸型感冒的臨床療效和安全性。結(jié)果顯示，共納入3種藿香正氣方的劑型（膠囊、滴丸、口服液），其治療胃腸型感冒具有一定的臨床療效；對于惡寒、發(fā)熱、腸鳴腹瀉等癥狀的改善優(yōu)于西藥。所納文獻(xiàn)中，1篇報道出現(xiàn)不良反應(yīng)，但未具體報告，2篇研究報道藿香正氣方未出現(xiàn)不良反應(yīng)，5篇研究未報道不良反應(yīng)，安全性較好。受納入原始研究結(jié)局指標(biāo)的限制，本研究只合并分析了臨床療效、癥狀緩解率等指標(biāo)，未針對實驗室指標(biāo)（血常規(guī)、便常規(guī)、體溫變化）進(jìn)行分析，故有待進(jìn)一步研究。

3.2 本研究局限性

納入8篇文獻(xiàn)多為小樣本單中心研究，僅1篇描述通過計算機(jī)隨機(jī)法產(chǎn)生隨機(jī)序列，1篇提及采用密閉信封隱藏分配方案，均未提及盲法，存在實施偏倚和測量偏倚的可能性，使得研究文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低，且存在較多的方法學(xué)問題，影響研究結(jié)果的可靠性。本研究對照組所采用的西醫(yī)常規(guī)治療（補(bǔ)液、抗病毒）或西藥治療（利巴韋林，復(fù)方氨酚烷胺膠囊）也存在差異，沒有進(jìn)行差異分析。此外，納入研究在患者納入排除標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)局指標(biāo)等方面，也存在較多不足。特別是結(jié)局指標(biāo)方面，結(jié)局指標(biāo)缺乏臨床重要性、主觀性指標(biāo)太多、指標(biāo)缺乏公認(rèn)等問題。本研究未對藿香正氣方不同劑型間的療效差異進(jìn)行分析，對各劑型間的療效特點(diǎn)作了無差異化處理，致使本研究的結(jié)果針對性不強(qiáng)。

建議今后相關(guān)臨床試驗的開展，應(yīng)該注重研究方案的頂層設(shè)計，實施過程中加強(qiáng)偏倚風(fēng)險因素的控制，特別是規(guī)范結(jié)局指標(biāo)的遴選與測量方法，RCT嚴(yán)格按照CONSORT的要求條目報告，從而提高研究證據(jù)的級別和臨床價值。

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[責(zé)任編輯 丁廣治]