于生喜，管小紅，劉 宏

不同全麻方法對學齡期兒童股骨干骨折內固定手術后近期認知功能的影響

于生喜1，管小紅1，劉 宏2*

術后認知功能障礙(post operative cognitive dysfunction，POCD)是指麻醉和手術后出現(xiàn)的認知功能改變，包括記憶力下降、注意力無法集中等癥狀，嚴重者還會出現(xiàn)人格和社會行為能力的下降。1955年Bedford首次通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)老年患者全麻后存在POCD[1]。各年齡段人群均可能發(fā)生POCD，但老年人發(fā)生POCD的可能性更高且較難恢復，所以目前國內外對POCD的研究大多集中在老年人這類高危人群中，對其他年齡段人群的研究較少。學齡期兒童在全麻術后是否有認知功能受損尚不明確[2]。本研究通過比較手術和麻醉后學齡期兒童與健康學齡期兒童的認知功能，探索手術和麻醉對學齡期兒童認知功能的影響，并觀察不同麻醉方法對學齡期兒童認知功能的影響是否相同，為POCD的防治提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

以2015年1月-12月在大連市兒童醫(yī)院接受股骨干骨折內固定的手術患兒為患者組。入組標準：①所有患者均符合《實用骨科學》第三版股骨干骨折診斷標準；②麻醉分級為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ級；③年齡6～12歲；④全身麻醉，麻醉時間不少于1.5 h。排除標準：①原發(fā)性或繼發(fā)性中樞系統(tǒng)疾病者；②簡易精神狀態(tài)評價量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)評分<24分者；③有嚴重的聽力、視力及語言表達能力障礙而無法進行有效交流者；④各種原因無法完成或拒絕完成全程測定者。符合入組標準且不符合排除標準共60例，按隨機數(shù)字表法分為全憑靜脈麻醉組(T組)和吸入麻醉組(I組)，每組各30例。采用抽簽法隨機抽取大連市西崗區(qū)第一實驗小學和中山區(qū)第二實驗小學6～12歲健康學齡期兒童30例為對照組。所有研究對象監(jiān)護人均知情同意并簽署知情同意書。本研究獲大連市兒童醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

入室后常規(guī)麻醉誘導，接麻醉呼吸機，監(jiān)測呼氣末二氧化碳，調節(jié)呼吸參數(shù)，使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在正常范圍內(35～45 mmHg)。麻醉維持：T組采用瑞芬太尼0.04～0.20 μg/kg·min、丙泊酚2～5 mg/kg·h持續(xù)輸注；I組術中持續(xù)吸入七氟烷和50% N2O維持麻醉。觀察血流動力學指標：監(jiān)測T組和I組患兒的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)和心率(Heart Rate，HR)，記錄麻醉前、插管后5 min、切皮時、手術30 min、60 min、術畢及拔管后5 min各時點兩組患者的MAP和HR。

1.2.2 認知功能評估

由不知道分組情況的專業(yè)心理醫(yī)師采用中國修訂韋氏兒童智力量表(Chinese Wechsler Intelligence Scale for Children，C-WISC)[3]中的6項測驗對三組兒童進行認知功能評定。6項測驗分別為：累積、視覺再認、聯(lián)想學習、算術、數(shù)字廣度及數(shù)字符號測驗。兩患者組在術前1天和術后第7天進行評定，對照組在入組時進行評定。嚴格按照指導語在環(huán)境安靜、裝飾簡約的統(tǒng)一辦公室采用面對面的方式進行測試；要求在被測者清醒、情緒穩(wěn)定且態(tài)度合作的時候進行。測試過程中避免施測者主觀暗示及不必要的言語、動作提示。施測耗時約30 min。

POCD的判斷標準：采用Z計分法[4]。Z計分法是將患者單項分測驗術前術后得分的變化值減去對照組變化值的均數(shù)，然后除以對照組變化值的標準差，所得分值即該患者該項分測驗的Z分[5]。各項測驗Z分之和除以對照組Z分標準差即為總Z分。如果同一個患者有1項分測驗Z分≥1.96，或總Z分≥1.96，則認為該患兒出現(xiàn)了認知功能受損；如果同一個患者有兩項或兩項以上分測驗Z分≥1.96，或總Z分≥3.92，則認為該患兒出現(xiàn)了POCD。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結 果

2.1 三組基本資料及兩患者組手術情況比較

全程完成研究者84例，T組、I組及對照組分別為27例、29例和28例。T組男性14例，女性13例，平均年齡(8.2±3.3)歲，平均受教育年限(3.0±2.4)年， MMSE平均評分(24.5±2.7)分，無既往手術史者；I組男性16例，女性13例，平均年齡(8.5±2.9)歲，平均受教育年限(2.0±1.8)年，MMSE平均評分(26.2±3.6)分，有既往手術史者2例(7.1%)；對照組男性13例，女性15例，平均年齡(8.3±2.7)歲，平均受教育年限(2.0±1.6)年，MMSE平均評分(25.6±3.8)分，有既往手術史者2例(6.9%)。三組性別、年齡、既往手術史、受教育程度及術前MMSE評分差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。兩患者組的手術時間、術前心率、收縮壓和舒張壓、血氧飽和度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。兩組均無患者使用膽堿藥物。見表1。

表1 兩患者組手術情況比較

2.2 三組C-WISC評分及POCD發(fā)生率比較

術前兩患者組與對照組的累積、視覺再認、聯(lián)想學習、算術、數(shù)字符號及數(shù)字廣度評分差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。術后第7天，I組的聯(lián)想學習、數(shù)字符號評分低于治療前和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，其余測驗評分兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；T組聯(lián)想學習、數(shù)字廣度和數(shù)字符號評分低于治療前和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，其余測驗評分兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；T組與I組的各項評分差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。術后7天共發(fā)生POCD 4例，其中T組2例(7.4%)，I組2例(6.9%)，兩組POCD發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 三組C-WISC評分比較

注：C-WISC，中國修訂韋氏兒童智力量表；aP<0.05，手術前后比較；bP<0.05，與對照組比較

3 討 論

目前關于POCD的臨床研究雖然眾多，但尚無統(tǒng)一的研究方法和評定指標[6]。本研究采用國際POCD研究小組的研究方法，建立一個以健康志愿者為對象的對照組。選用C-WISC中的6項作為學齡期兒童認知功能的評判指標：累積、聯(lián)想學習、視覺再認、算術、數(shù)字廣度和數(shù)字符號。量表具有一定的靈敏度和穩(wěn)定性，能反映對應功能受損的程度，且操作簡便、利于執(zhí)行，但目前尚無統(tǒng)一的測定認知功能變化的量表，國內外已趨向于采用一系列神經(jīng)心理測量量表進行評估。

大部分麻醉藥物通過激動或阻斷神經(jīng)遞質，如神經(jīng)元煙堿受體、γ-氨基丁酸受體及中樞毒蕈堿樣受體的的活性，暫時性抑制大腦功能[7-9]。目前臨床上大多數(shù)的麻醉藥物如咪唑安定、異丙酚、異氟醚、七氟醚及氯胺酮等都可通過不同的作用機制對患者的學習、記憶等認知功能造成損害[10]。近年的研究顯示七氟醚作為小兒麻醉常用的吸入麻醉藥物可引起發(fā)育期動物大腦損傷及遠期學習記憶損傷[11-13]，而丙泊酚會導致大腦不同區(qū)域的未成熟神經(jīng)元發(fā)生異常改變[14-16]。本研究顯示術后第7天，與對照組比較，兩患者組的C-WISC部分條目評分低于對照組和治療前，提示手術麻醉會給兒童帶來近期認知功能損害。腦組織在其開始和年老階段是最脆弱的，此時大腦若受到損害，可表現(xiàn)出認知功能減退，動物實驗已經(jīng)證實了這種變化的存在[17]。在大腦的快速發(fā)育期，神經(jīng)系統(tǒng)對內外環(huán)境的變化異常敏感，此期間如果有大腦損害，很容易造成嚴重的認知功能障礙[18]。大量的研究表明，幾乎所有的全身麻醉藥物用于臨床時均可導致神經(jīng)退化和突觸的異常發(fā)育，從而引起后期生活學習和行為方面的損害[19]。

兩患者組術后C-WISC評分及POCD發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，提示不同的全麻方法對患兒認知功能的影響可能無差異。關于不同麻醉方法對認知功能的影響是否相當，不同的研究有不同的結果。一項針對老年患者的研究顯示，術中排除低血壓和低氧的影響，術后1天POCD的發(fā)生率全麻組高于硬膜外麻醉組；另一個研究表明不同的麻醉方法對認知功能的改變沒有差異[20]。

綜上所述，手術麻醉會損害學齡期兒童的近期認知功能，但不同的麻醉方法對患兒認知功能的損害程度相當。但本研究也存在一定的局限性：不同的麻醉方法需選用不同的藥物，無法排除藥物對認知功能的影響；評測指標的選擇不夠全面，可能無法多方位反映患兒認知功能的受損情況；本研究僅觀察了7天，無法反映患兒遠期認知功能的情況。

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(本文編輯：唐雪莉)

(1.大連市兒童醫(yī)院，遼寧 大連 116011；2.大連市第七人民醫(yī)院，遼寧 大連 116023*通信作者：劉 宏，E-mail: 1926200126@qq.com)

目的 探討全麻術對學齡期股骨干骨折內固定手術患兒近期認知功能的影響。方法 以2015年1月-12月在大連市兒童醫(yī)院接受股骨干骨折內固定的手術患兒為患者組，符合入組標準共60例，按隨機數(shù)字表法分為全憑靜脈麻醉組(T組)和吸入麻醉組(I組)，每組各30例。采用抽簽法隨機抽取大連市西崗區(qū)兩所小學6～12歲健康學齡期兒童30例作為對照組。分別于術前和術后第7天采用中國修訂韋氏兒童智力量表(C-WISC)評定患者組與對照組的認知功能。結果 共84例兒童完成研究，其中T組、I組、對照組分別為27例、29例、28例。術前三組的C-WISC各條目評分差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；術后第7天，I組聯(lián)想學習、數(shù)字符號評分低于治療前和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；T組聯(lián)想學習、數(shù)字廣度和數(shù)字符號評分低于治療前和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；兩患者組的各條目評分差異均無統(tǒng)計意義(P均>0.05)。結論 全麻可能會導致學齡期患者近期認知功能受損，不同的全麻方法對學齡期患者認知功能的損害程度相當。

術后認知功能障礙；全麻；兒童

Influence of cognition function in children after femoral fracture fixation surgery under two methods of general anesthesia

YuShengxi1,GuanXiaohong1,LiuHong2*

(1.DalianChildren'sHospital,Dalian116011,China;2.TheSeventhPeople'sHospital,Dalian116023,China*Correspondingauthor:LiuHong,E-mail: 1926200126@qq.com)

Objective To investigate the influence of cognition function in children after femoral fracture fixation surgery under two kinds of general intravenous anesthesia. Methods A total of 60 children who received operation of femoral fracture internal fixation in Dalian Children's Hospital from January to December 2015 were selected as patient group. All patients were divided into total intravenous anesthesia group (T group) and inhalation anesthetic group (I group) according to random number table, each group of 30 cases. 30 healthy school-age children from two elementary schools of Xigang District, Dalian City were selected as control group. Cognitive function was assessed by Chinese Wechsler Intelligence Scale for Children (C-WISC) before operation and 7 days after operation in two groups.Results A total of 84 children completed the study, T group was 27 cases, I group was 29 cases and control group was 28 cases. Each item score of C-WISC had no significance difference among three groups before surgery (allP>0.05). 7 days after surgery, the scores of associative learning and digital symbols of I group were lower than before surgery and control group (allP<0.05); the scores of associative learning , digital span and digital symbols of T group were lower than before surgery and control group (allP<0.05). While, the score of each item between T group and I group had no significance difference (allP>0.05).Conclusion General anesthesia may result in recent cognitive function damage for school-age patients. While, different methods of general anesthesia cause no difference extent of damage on the cognitive function.

Post operative cognitive dysfunction; General anesthesia; Children

R726.8

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.02.010

2016-10-31)