林雪平，劉 銳，黎彩萍，梁仕棟，陳淑并

(佛山市第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000*通信作者：林雪平，E-mail：3112279585@qq.com)

個(gè)案管理服務(wù)對(duì)社區(qū)重性精神疾病的效果

林雪平*，劉 銳，黎彩萍，梁仕棟，陳淑并

(佛山市第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000*通信作者：林雪平，E-mail：3112279585@qq.com)

目的 探討個(gè)案管理服務(wù)對(duì)社區(qū)重性精神疾病的效果，為推進(jìn)個(gè)案管理工作提供參考。方法 選取2015年1月-2016年1月佛山市某社區(qū)參加個(gè)案管理服務(wù)的50例重性精神疾病患者為研究對(duì)象，采用量表(BPRS)、服藥態(tài)度量表(DAI)和自制個(gè)案管理實(shí)施效果評(píng)估訪談表，評(píng)估個(gè)案管理服務(wù)的效果。結(jié)果 參加個(gè)案管理后，患者及家人總滿意度為85.26%，肇事肇禍為0，復(fù)發(fā)住院率下降了66.67%，就業(yè)率由參加前的8%提高到18%。結(jié)論 個(gè)案管理服務(wù)可能有利于穩(wěn)定社區(qū)重性精神疾病患者的病情，減少肇事肇禍發(fā)生率和復(fù)發(fā)住院率，提高就業(yè)率，提高家屬的滿意度及社會(huì)效益。

重性精神疾??；社區(qū)個(gè)案管理服務(wù)；效果

重性精神疾病復(fù)發(fā)率高、致殘率高，患者生活質(zhì)量低、社會(huì)功能受損嚴(yán)重[1]。由于精神活動(dòng)嚴(yán)重受損，患者對(duì)自身狀況、客觀現(xiàn)實(shí)不能完整辨認(rèn)，不能控制自身行為，導(dǎo)致危害公共安全[2]。2009年以后，重性精神疾病管治工作納入了國家公共衛(wèi)生服務(wù)范疇，社區(qū)精防醫(yī)生為精神疾病患者開展隨訪，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)也起到了積極作用。但社區(qū)常規(guī)的定期評(píng)估和隨訪跟進(jìn)等基礎(chǔ)管理遠(yuǎn)不能夠滿足其康復(fù)需要，其管理模式還需細(xì)化，管理質(zhì)量需進(jìn)一步提高，而且由于部分患者病情較重，治療依從性差，病情時(shí)有波動(dòng)及肇事肇禍發(fā)生，因此加強(qiáng)重性精神疾病患者在社區(qū)的管理和治療勢(shì)在必行。社區(qū)個(gè)案管理是一種精細(xì)化的管理模式，由專業(yè)人士對(duì)患者提供個(gè)體化的精神健康管理服務(wù)，對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期的追蹤監(jiān)測(cè)、持續(xù)干預(yù)。多項(xiàng)研究顯示，個(gè)案管理在促進(jìn)患者康復(fù)及降低醫(yī)療成本方面起到了重要作用[3-5]。目前我國對(duì)社區(qū)精神疾病患者實(shí)施個(gè)案管理模式仍處于探索階段[6]，本研究以社區(qū)重性精神疾病患者為對(duì)象，由精神科醫(yī)護(hù)人員及社工向患者提供個(gè)案管理服務(wù)，探討個(gè)案管理對(duì)患者康復(fù)的影響，為推進(jìn)個(gè)案管理工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2015年1月-2016年1月佛山市禪城區(qū)祖廟社區(qū)的400例重性精神疾病患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third edition,CCMD-3)中六大重性精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②病程≥3年；③危險(xiǎn)評(píng)估3級(jí)以上；④性別不限；⑤接受社區(qū)管理與康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病者；②精神活性物質(zhì)依賴者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共50例?；颊吣挲g19～61歲，平均(40.59±7.82)歲；病程3～30年，平均(18.69±3.12)年；疾病類型：精神分裂癥39例，精神發(fā)育遲滯伴精神障礙1例，雙相障礙2例，癲癇所致精神障礙5例，偏執(zhí)性精神病3例。所有研究對(duì)象及監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 個(gè)案管理服務(wù)方法

(1)由精神科醫(yī)師、護(hù)師、心理治療師、醫(yī)務(wù)社工共6人與各轄區(qū)的殘聯(lián)專干組成個(gè)案管理小組，由精神科護(hù)師擔(dān)任個(gè)案管理員。(2)精神科專家組及個(gè)案管理小組一起入戶評(píng)估、體檢，與患者及家屬交流溝通。(3)建立《個(gè)案管理手冊(cè)》，記錄患者詳細(xì)情況，主要包括病情、經(jīng)濟(jì)狀況、居住情況、社會(huì)支持和危險(xiǎn)性及需要解決的問題等。(4)由個(gè)案管理小組進(jìn)行持續(xù)、定期的家庭隨訪、電話隨訪及網(wǎng)絡(luò)溝通等，全面了解患者的情況，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)給予指導(dǎo)及情感支持，疏導(dǎo)負(fù)性情緒；與患者共同制定個(gè)體化服務(wù)計(jì)劃，指導(dǎo)、督促和協(xié)助家屬與患者對(duì)計(jì)劃的實(shí)施，詳細(xì)記錄患者的進(jìn)步和存在的問題，及時(shí)調(diào)整目標(biāo)和計(jì)劃；督促患者堅(jiān)持服藥、按時(shí)復(fù)診，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥治療的重要性，教會(huì)患者認(rèn)識(shí)藥物，講解藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理對(duì)策，減輕患者對(duì)藥物的疑慮，提高服藥依從性；為困難家庭的患者減免或部分減免藥費(fèi)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；鼓勵(lì)患者參與社區(qū)活動(dòng)，2～3個(gè)月開展一次健康知識(shí)講座及小組活動(dòng)，建立精神病患者家屬互助小組，促進(jìn)家屬間的彼此支持和分享，改善患者的社會(huì)支持狀況；提升家屬照護(hù)能力和危機(jī)的應(yīng)對(duì)能力，幫助家屬和患者了解病情發(fā)展過程及復(fù)發(fā)應(yīng)對(duì)，減少疾病的復(fù)發(fā)和再住院；協(xié)助解決日常生活及就業(yè)過程中遇到的各種問題，建立信任關(guān)系。所有患者均接受為期1年的個(gè)案管理服務(wù)。

1.2.2 觀察指標(biāo)及方法

在個(gè)案管理服務(wù)前后采用服藥態(tài)度量表(Drag Attitude Inventory, DAI-10)、簡(jiǎn)明精神病量表(The Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS)評(píng)定服藥依從性和病情變化。DAI-10包含4個(gè)反向評(píng)分條目題(回答“正確”計(jì)-1分，“錯(cuò)誤”計(jì)1分)和6個(gè)正向評(píng)分條目題(回答“正確”計(jì)1分，“錯(cuò)誤”計(jì)-1)。評(píng)分越高表明對(duì)藥物治療態(tài)度越好，依從性越高。BPRS采用1～7級(jí)評(píng)分法，各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：無癥狀、很輕、輕度、中度、偏重、重度、極重，總評(píng)分為18～126分，根據(jù)參加前后總分值的變化反映病情，總評(píng)分越高，病情越重，差值越大，療效越好。采用自制的個(gè)案管理實(shí)施效果評(píng)估表，由第三方對(duì)參加個(gè)案管理服務(wù)的患者及家屬共95人進(jìn)行訪談?wù){(diào)查，測(cè)評(píng)參加個(gè)案管理服務(wù)前后一年的滿意度。以0～10分量化評(píng)定，評(píng)分≥9分為非常滿意，8分≤評(píng)分<9分為滿意，6分≤評(píng)分<8分為一般，評(píng)分<6分為不滿意。了解并記錄個(gè)案管理前后患者肇事肇禍發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。描述參加個(gè)案管理前后患者服藥依從性、病情變化、服務(wù)效果等，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 用藥依從性和病情好轉(zhuǎn)率、復(fù)發(fā)住院率、就業(yè)率情況

參加個(gè)案管理前后服藥依從率分別為66%和90%，病情好轉(zhuǎn)率分別為44%和78%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。參加前后復(fù)發(fā)住院率分別為36%和12%，下降了66.67%，參加前后就業(yè)率為8%和18%。見表1。

表1 個(gè)案管理服務(wù)前后患者服藥依從性、病情和就業(yè)人數(shù)比較[n(%)]

2.2 個(gè)案管理服務(wù)滿意度

參加個(gè)案管理服務(wù)前后，患者及家屬滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(18.95%vs. 85.26%，χ2=84.621，P<0.01)。見表2。

表2 參加個(gè)案管理服務(wù)患者及家屬的滿意度情況比較[n(%)]

2.3 肇事肇禍情況

參加個(gè)案管理服務(wù)一年期間患者肇事肇禍行為及意外事件為0。

3 討 論

個(gè)案管理服務(wù)通過入戶面訪、網(wǎng)絡(luò)溝通、電話隨訪等對(duì)患者的情況進(jìn)行深入了解和把握，從各方面、各維度綜合考慮，分級(jí)管理，為患者制定個(gè)體化的服務(wù)計(jì)劃，全面改善患者病情、社會(huì)和職業(yè)能力，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕家庭照料的壓力。國內(nèi)也有研究顯示，對(duì)重性精神疾病患者實(shí)行個(gè)案管理能提高患者服藥依從性、促進(jìn)患者康復(fù)、減少疾病復(fù)發(fā)、改善社會(huì)功能和提高生活質(zhì)量[8-10]。本研究結(jié)果亦顯示，參加個(gè)案管理一年后，患者的服藥依從率、病情好轉(zhuǎn)率、復(fù)發(fā)住院率、就業(yè)率均優(yōu)于參加前。提示社區(qū)個(gè)案管理這種精細(xì)化的服務(wù)模式能夠有效改善患者康復(fù)狀況，減少病情復(fù)發(fā)和住院次數(shù)；同時(shí)也可減少高風(fēng)險(xiǎn)患者肇事肇禍及意外事件的發(fā)生，減少由此產(chǎn)生的社會(huì)財(cái)產(chǎn)和人員損失，對(duì)于保障社區(qū)安全、維護(hù)社會(huì)和諧具有積極作用。

綜上所述，在社區(qū)對(duì)重性精神疾病患者開展個(gè)案管理服務(wù)具有多重作用：提高服藥依從性、促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸、穩(wěn)定病情、減少復(fù)發(fā)住院率、提高就業(yè)率、提升滿意度。但本研究局限性在于樣本量較少，樣本的選擇未能完全代表社區(qū)的重性精神疾病患者。因此，更大范圍重性精神疾病患者的個(gè)案管理效果評(píng)價(jià)有待進(jìn)一步探討。

[1] 呂欽諭. 精神分裂癥醫(yī)院康復(fù)的現(xiàn)狀與發(fā)展[J]. 精神醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 23(5): 393-396.

[2] 張秀麗, 楊秀雙, 王業(yè)偉, 等. 個(gè)案管理對(duì)重性精神疾病患者健康狀況和生活質(zhì)量的影響[J].中國民康醫(yī)學(xué), 2013, 25(23): 1-3.

[3] Moore ST. A social work practice model of case management: the case management grid[J]. Soc Work, 1990, 35(5): 444-448.

[4] Herdelin AC, Scott DL. Experimental studies of the Program of Assertive Community Treatment (PACT): a meta-analysis[J]. J Disabil Policy Stud,1999,10(1): 53-89.

[5] Ziguras SJ, Stuart GW. A meta-analysis of the effectiveness of mental health case management over 20 years[J]. Psychiatr Serv, 2000, 51(11): 1410-1421.

[6] 馬弘, 劉津, 何燕玲, 等. 中國精神衛(wèi)生服務(wù)模式改革的重要方向: 686模式[J].中國心理衛(wèi)生雜志, 2011,25(10): 725-728.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì). 中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(精神障礙分類)[J]. 中華精神科雜志, 2001, 34(3): 184-188.

[8] 周強(qiáng), 林勇強(qiáng), 余英儀, 等. 對(duì)精神分裂癥患者采取社區(qū)個(gè)案管理的效果分析[J]. 廣東醫(yī)藥, 2010, 31(14): 1836-1838.

[9] 楊惠青, 鄧筱璇, 黃群明. 社區(qū)個(gè)案管理在重性精神病病人治療中的應(yīng)用[J]. 全科護(hù)理, 2012, 10(8): 2109-2110.

[10] 崔虹, 邵華, 何夏君，等. 個(gè)案管理在改善社區(qū)精神分裂癥患者社會(huì)功能中的作用[J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理, 2012, 11(11): 38-39.

(本文編輯：吳俊林)

Efficacy of case management services for severe mental illness in community

LinXueping*,LiuRui,LiCaiping,LiangShidong,ChenShubing

(TheThirdPeople’sHospitalofFoshan,Foshan528000,China*Correspondingauthor:LinXueping,E-mail: 3112279585@qq.com)

Objective To explore the efficacy of case management services for severe mental illness in community and to provide reference for the promotion of case management.Methods From January 2015 to January 2016, 50 patients with severe mental illness were selected as the subjects of a community in Foshan. The Brief Psychiatric Rating Scale(BPRS), Drag Attitude Inventory(DAI) and self-made case management interview table were used to assess the efficacy of case management implementation evaluation questionnaire.Results After attending the case management, the patients and families satisfaction rate was 85.26%, the accident was 0, the recurrence rate was 66.67%, and the employment rate increased from 8% to 18% before the participation.Conclusion Case management services may be conducive to stabilize the community of patients with severe mental illness, reduce the rate of accident and recurrent hospitalization rate, improve the employment rate, improve family satisfaction and social benefits.

Severe mental illness; Community case management services; Efficacy

R749.3

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.02.018

2016-11-28)