陶曉冰+張楠+劉曉慧+郭麗

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科，河北滄州 061000）

[摘 要] 目的：探究克氏針鋼絲張力帶固定治療老年髕骨下極粉碎骨折的效果與安全性，為臨床實踐提供參考。方法：2013年2月—2016年2月收治的133例老年髕骨下極粉碎骨折患者為對象進行前瞻性分析?；颊呔邮芸耸厢樹摻z張力帶固定治療，術(shù)后隨訪12個月以上，記錄其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、開始功能鍛煉時間、下地行走時間等指標，檢測其膝關(guān)節(jié)活動度、髕骨高度并與健側(cè)進行比較，分析治療效果與安全性，總結(jié)治療體會。結(jié)果：133例患者手術(shù)均順利完成，復位及固定效果滿意，無中轉(zhuǎn)髕骨完全切除者且均未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后6個月均獲骨性愈合。128例患者獲得有效隨訪，平均隨訪時間（15.12±2.71）個月，患者開始功能鍛煉時間為術(shù)后（2.57±0.31）d，膝關(guān)節(jié)屈曲達90°時間為術(shù)后（7.85±0.92）d，膝關(guān)節(jié)屈曲達120°時間為術(shù)后（10.62±0.88）d，下地行走時間為術(shù)后（13.95±1.27）d。與術(shù)后1周相比，患者術(shù)后2周～術(shù)后8周膝關(guān)節(jié)屈曲度均明顯上升，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術(shù)后5周～術(shù)后8周，患者患側(cè)與健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后6個月，患者患側(cè)髕骨高度Insall-Salvati指數(shù)為（1.01±0.25），與健側(cè)的（0.99±0.26）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）?；颊咝g(shù)后1年Bostman膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)90例，良38例，優(yōu)良率為100.00%。結(jié)論：克氏針鋼絲張力帶固定治療老年髕骨下極粉碎骨折療效確切、安全可靠，能夠在保證髕骨完整性的前提下促進髕骨長度的恢復與膝關(guān)節(jié)功能的改善。

[關(guān)鍵詞] 老年；髕骨下極粉碎骨折；克氏針鋼絲張力帶；膝關(guān)節(jié)活動度

中圖分類號：R683.42 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）04-121-03

DOI：10.11876/mimt201704048

髕骨是人體最大的籽骨，其下極屬髕腱起點且應力集中，故發(fā)生骨折時往往為粉碎性，并可導致伸膝裝置的連續(xù)性、髕股關(guān)節(jié)面的平整性受到嚴重破壞[1]。髕骨完全切除術(shù)是治療髕骨下極粉碎骨折的傳統(tǒng)方法，隨著髕骨生理功能及生物力學認識的深入與內(nèi)固定技術(shù)的成熟，越來越多的學者主張在髕骨下極粉碎骨折的治療中保留髕骨，行積極切開、復位、內(nèi)固定，以促進膝關(guān)節(jié)功能恢復[2]。對于老年患者而言，自身骨質(zhì)狀態(tài)不佳使粉碎性骨塊的復位、固定難度較高，可能影響早期功能鍛煉，進而造成預后質(zhì)量受限[3]。我科應用克氏針鋼絲張力帶對133例老年髕骨下極粉碎骨折患者實施固定治療，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年2月—2016年2月老年髕骨下極粉碎骨折[4]患者，患者均為單側(cè)、閉合性新鮮骨折且自愿接受手術(shù)治療，排除病理性骨折、合并同側(cè)肢體神經(jīng)血管損傷及合并重要臟器病變者共133例患者，其中男92例，女41例，年齡61～84歲，平均（68.25±6.29）歲，致傷原因：跌傷71例，墜落傷43例，車禍傷15例，其他4例；骨折側(cè)別：左側(cè)81例，右側(cè)52例。本研究患者及家屬均知情同意并簽署書面協(xié)議，已征得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉，患側(cè)大腿部上止血帶并適當抬高，常規(guī)消毒鋪巾，于膝前正中縱向切口入路，暴露髕骨下極骨折斷端。使用2根2號Ethibond縫線編織髕前腱膜、髕腱，收攏髕骨下極碎裂的骨塊，于骨折斷端穿出尾線。以1.5 mm克氏針于髕骨近端鉆取3個縱向骨道，分別穿入4條尾線，其中中間骨道穿入2條尾線，而后于髕骨近端穿出；將2枚2.0 mm克氏針逆向穿入髕骨骨折近端，遠端入針點選擇上述縱向骨道中間深部，近端出針點選擇骨道深層[5]。拉緊縫線，復位骨折斷端，于編制縫線深處順行穿入2枚克氏針，并于髕腱穿出，使用雙股鋼絲繞克氏針行“8字”張力帶固定，拉緊編織線尾端，打結(jié)固定，剪短克氏針，折彎近端[6]。被動屈膝120°，確認髕骨骨折端位置及內(nèi)固定穩(wěn)定性滿意后，逐層縫合切口，留置引流管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后無須實施石膏制動，口服抗生素3 d預防感染，術(shù)后2～3 d拔除引流管并開始功能鍛煉。

1.3 觀察指標

記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用電話隨訪、門診隨診等形式，對患者進行為期12個月的隨訪，隨訪期間記錄患者開始功能鍛煉時間、下地行走時間等指標，檢測其膝關(guān)節(jié)活動度、髕骨高度并與健側(cè)進行比較，運用Bostman評分系統(tǒng)評價患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能，評價項目包括膝關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛、肌肉萎縮程度等[7]，總分30分，28～30分為優(yōu)，20～27分為良，<20分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，膝關(guān)節(jié)活動度、髕骨高度等計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

133例患者手術(shù)均順利完成，復位及固定效果滿意，無中轉(zhuǎn)髕骨完全切除者。133例患者均未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后6個月均獲骨性愈合。

隨訪期間5例失訪，其余128例患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時間（15.12±2.71）個月，隨訪期間影像學檢查均未見鋼絲打結(jié)、扭曲、松脫、骨面粘附?；颊唛_始功能鍛煉時間為術(shù)后（2.57±0.31）d，膝關(guān)節(jié)屈曲達90°時間為術(shù)后（7.85±0.92）d，膝關(guān)節(jié)屈曲達120°時間為術(shù)后（10.62±0.88）d，下地行走時間為術(shù)后（13.95±1.27）d。

患者術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲度逐漸恢復，與術(shù)后1周相比，術(shù)后2周～術(shù)后8周膝關(guān)節(jié)屈曲度均明顯上升，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術(shù)后5周～術(shù)后8周，患者患側(cè)與健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。術(shù)后6個月，患者患側(cè)髕骨高度Insall-Salvati指數(shù)為（1.01±0.25），與健側(cè)的（0.99±0.26）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。患者術(shù)后1年Bostman膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)90例，良38例，優(yōu)良率為100.00%。

表1 患者患側(cè)與健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲度比較（x±s）

時期 患側(cè)（n=128） 健側(cè)（n=128） P值

術(shù)后1周 90.39±8.25 139.62±5.58 <0.05

術(shù)后2周 117.38±8.14* 140.97±5.26 <0.05

術(shù)后3周 125.26±8.33* 139.45±5.46 <0.05

術(shù)后4周 131.74±8.92* 141.02±5.33 <0.05

術(shù)后5周 135.96±8.87* 140.75±5.26 >0.05

術(shù)后6周 138.59±10.13* 141.24±5.18 >0.05

術(shù)后7周 140.28±7.76* 141.96±5.39 >0.05

術(shù)后8周 140.59±7.84* 140.57±5.26 >0.05

注：與術(shù)后1周比較，*P<0.05

3 討論

髕骨下極是髕骨前緣皮質(zhì)的延續(xù)，不包含關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)，故該處骨折常為嚴重暴力所致撕脫性骨折，而老年髕骨下極粉碎骨折存在局部骨折塊較小、骨質(zhì)強度不足等特點，常規(guī)方式解剖復位并維持復位固定均十分困難[8]。與此同時，髕骨下極粉碎骨折的治療原則不僅僅在于解剖復位骨性損傷結(jié)構(gòu)，還強調(diào)伸膝裝置連續(xù)性的重建，故對復位、內(nèi)固定及伸膝裝置強度均提出了更高的要求[9]。

我科在遵從保留髕骨完整性、堅強固定、早期功能鍛煉原則的基礎(chǔ)上[10]，將克氏針鋼絲張力帶固定術(shù)式用于133例老年髕骨下極粉碎骨折的治療，結(jié)果表明，患者術(shù)后均未見并發(fā)癥發(fā)生且骨折斷端愈合良好，獲得有效隨訪的128例患者中，膝關(guān)節(jié)屈曲度及髕骨高度均得到了有效恢復，術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達到100%，說明該術(shù)式有著確切的療效與良好的安全性。傳統(tǒng)的克氏針鋼絲張力帶僅將2枚克氏針固定于骨質(zhì)中央，雖然能夠有效防止成角、旋轉(zhuǎn)，但存在一定的克氏針遠端切出所致內(nèi)固定失效風險[11-12]。因此，本研究在傳統(tǒng)方案的基礎(chǔ)上，將鋼絲以8字形固定于髕前張力側(cè)，并引入Ethibond縫線，借助其操作方便、易打結(jié)、張力強度高及不具延展性的優(yōu)勢，雙重軸向加壓固定骨折斷端，為堅強內(nèi)固定及術(shù)后早期功能鍛煉打下基礎(chǔ)[13]：當膝關(guān)節(jié)進行屈伸活動時，張力帶可將髕骨前方分離張力轉(zhuǎn)變?yōu)閴毫Γ瑥亩鰪姽潭ㄐЧ?、減輕患者痛苦。得益于上述策略，患者術(shù)后開始功能鍛煉時間、下地行走時間及膝關(guān)節(jié)屈曲度恢復速度均高于多數(shù)臨床報道平均水平[14-15]，證明了該方案顯著的治療效果。

除克氏針鋼絲張力帶外，目前臨床治療髕骨下極粉碎骨折的方式還包括髕爪固定、帶線錨釘固定、空心釘固定等，但均或多或少地存在一定缺陷，如髕爪固定無法有效處理小骨塊，在恢復髕骨下極完整性方面作用有限[16]，而帶線錨釘垂直縱向加壓效果不佳，易因術(shù)后錨釘松脫導致內(nèi)固定失效[17]。本研究采取的治療方案符合髕骨下極粉碎骨折解剖特點，不僅保留了髕骨完整性，還可滿足堅強內(nèi)固定要求，故能夠保證早期屈伸鍛煉的實施，獲得滿意的活動度[18]。由于上述優(yōu)勢，患者術(shù)后6個月患肢髕骨高度亦明顯恢復，膝關(guān)節(jié)功能恢復滿意。此外，與其他髕骨下極粉碎骨折治療方法相比，克氏針鋼絲張力帶治療操作更為簡單且成本相對較低，也為該術(shù)式在基層衛(wèi)生機構(gòu)的廣泛推廣奠定了良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，克氏針鋼絲張力帶治療老年髕骨下極粉碎骨折具有復位效果滿意、內(nèi)固定強度高、安全簡便、療效確切的優(yōu)勢，能夠在保留髕骨完整性的基礎(chǔ)上促進患者患肢膝關(guān)節(jié)功能的早期恢復。

參 考 文 獻

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第一作者：陶曉冰，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱關(guān)節(jié)病臨床，Email：Liuxhw@163.com。