史亞非+姜宜成+徐海+田曉沂

【摘要】 目的：探討曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸對冠心病患者心率變異性和心律失常的臨床療效。方法：選取2015年6月-2016年6月在本院接受治療的冠心病患者120例，按照隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對照組，每組60例，對照組給予常規(guī)藥物治療，聯(lián)合組在對照組的基礎(chǔ)上給予曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療12周，隨訪結(jié)束后，分析兩組治療前后的心率變異性指標、心功能檢測指標、心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間以及心律失常發(fā)生率。結(jié)果：經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組治療前的心率變異性指標以及心功能檢測指標、心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后的心率變異性指標、心功能檢測指標、心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間以及心律失常發(fā)生率與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療冠心病的療效顯著，可有效改善患者的心功能狀況以及心率變異性，降低心律失常的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 曲美他嗪； 麝香保心丸； 冠心??； 心率變異性； 心律失常

Effect of Trimetazidine Combined with Shexiang Baoxin Pill on Heart Rate Variability and Arrhythmia of Coronary Heart Disease Patients/SHI Ya-fei，JIANG Yi-cheng，XU Hai，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：093-096

【Abstract】 Objective：To investigate clinical curative effect of trimetazidine combined with Shexiang Baoxin Pill on heart rate variability and arrhythmia of coronary heart disease patients.Method：A total of 120 coronary heart disease patients from June 2015 to June 2016 in our hospital were selected and divided into the combination group and the control group according to random number table method，60 cases in each group.The control group was given routine drug treatment，the combination group was given Trimetazidine combined with Shexiang Baoxin Pill for 12 weeks on the basis of the control group.After follow-up，heart rate variability indexes，cardiac function test indexes，frequency and duration of angina pectoris and arrhythmia incidence of two groups before and after treatment were analysed.Result：There were no statistical significance in heart rate variability indexes，cardiac function test indexes and frequency and duration of angina pectoris of two groups before treatment（P>0.05）.There were statistical significance in heart rate variability indexes，cardiac function test indexes，frequency and duration of angina pectoris and arrhythmia incidence of two groups after treatment（P<0.05）.Conclusion：Trimetazidine combined with Shexiang Baoxin Pill have significant curative effect in the treatment of coronary heart disease，can effectively improve patients cardiac function and heart rate variability and reduce the incidence of arrhythmia，it is worthy of clinical application.

【Key words】 Trimetazidine； Shexiang Baoxin Pill； Coronary heart disease； Heart rate variability；Arrhythmia

First-authors address：Huaian First Peoples Hospital，Huaian 223300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.026

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或/和因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。冠心病是一種常見病、多發(fā)病，隨著改革開放和人們生活水平的不斷提高，我國的冠心病患病率和死亡率呈明顯的上升趨勢，嚴重危害人類健康[1]。冠心病常見癥狀為發(fā)作性心絞痛，主要表現(xiàn)為胸骨中下段壓榨性疼痛，可以向左肩及左臂內(nèi)側(cè)放射，心電圖可表現(xiàn)為ST段壓低，合并各種心律失常如房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯、室性或房性期前收縮等，甚至發(fā)生室性心動過速、心室顫動，導(dǎo)致患者死亡[2]。

心率變異性（heart rate variability，HRV）可以評價自主神經(jīng)功能，反應(yīng)交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)間相互作用引起的心率變化。研究表明自主神經(jīng)與心血管系統(tǒng)密切相關(guān)[3-4]。自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷改變自主神經(jīng)張力，促進凝血和炎癥，導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂，這些均可以導(dǎo)致心血管事件增加和加速冠心病的進展[5-6]。在急性心肌梗死患者中，心率變異性降低提示遠期預(yù)后不良，尤其是高危和病情復(fù)雜的患者[7]。因此HRV在評價冠心病患者預(yù)后中有重要參考價值，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。

對冠心病的藥物治療在常規(guī)的抗血小板、調(diào)脂、降低心肌耗氧及改善心肌重構(gòu)的基礎(chǔ)上，曲美他嗪以及麝香保心丸亦是常用的輔助治療藥物。曲美他嗪可以減少心肌細胞攝取游離脂肪酸，增加葡萄糖氧化，有效改善損傷心肌的能量代謝，是唯一證實具有抗心絞痛作用的代謝藥物。大量研究表明麝香保心丸對缺血心肌有保護作用，改善左室重構(gòu)，同時能改善自主神經(jīng)對心臟的調(diào)節(jié)作用。麝香保心丸源自古方蘇合香丸，藥理研究表明麝香保心丸能增加心肌對缺氧的耐受性，降低心肌耗氧，增加冠狀動脈血流量，非特異性對抗異丙腎上腺素對心肌的興奮作用。為進一步明確曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸對冠心病患者心率變異性和心律失常的臨床療效，本研究主要選取2015年6月-2016年6月在本院接受治療的冠心病患者120例作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2016年6月在本院接受治療的冠心病患者120例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對照組，每組60例。其中聯(lián)合組男33例，女27例；年齡42～70歲，平均（55.5±14.5）歲；病程1.3～10.2年，平均（5.75±4.45）年；心功能等級：Ⅱ級21例，

Ⅲ級22例，Ⅳ級17例；合并癥：高血壓33例，糖尿病27例。對照組男32例，女28例；年齡43～71歲，平均（56.5±14.5）歲；病程1.5～10.3年，平均（5.90±4.40）年；心功能等級：Ⅱ級19例，Ⅲ級20例，Ⅳ級21例；合并癥：高血壓29例，糖尿病31例。兩組患者性別、年齡、病程范圍、心功能等級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：（1）所有患者均經(jīng)冠狀動脈CTA或冠狀動脈造影確診為冠心病；（2）所有患者均無嚴重的腦、肝、腎、肺功能障礙；（3）治療方案在所有患者及家屬知情并簽署同意書的情況下進行；（4）所有患者服藥依從性良好[8]。排除標準：（1）研究中死亡的病例；（2）失訪病例；（3）Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者；（3）對研究涉及的藥物過敏者[9]。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)治療（拜阿司匹林、他汀類調(diào)脂藥、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、單硝酸異山梨酯）。聯(lián)合組在對照組的基礎(chǔ)上給予曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療12周，具體方法如下：患者于三餐時口服鹽酸曲美他嗪（萬爽力，施維雅天津制藥有限公司），20 mg/次，3次/d。麝香保心丸（上海和黃藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），2丸/次，3次/d。

1.3 觀察指標 對比分析兩組患者治療前后的心率變異性指標結(jié)果、心功能檢測結(jié)果、心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間以及心律失常發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的心率變異性指標比較 聯(lián)合組治療前的心率變異性指標與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合組治療后的心率變異性指標與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后的心功能檢測指標比較 聯(lián)合組治療前的心功能檢測指標與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合組治療后的心功能檢測指標與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)以及持續(xù)時間比較 聯(lián)合組治療前的心絞痛發(fā)作次數(shù)以及持續(xù)時間與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合組治療后的心絞痛發(fā)作次數(shù)以及持續(xù)時間與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組心律失常發(fā)生率比較 聯(lián)合組3例（5.0%）發(fā)生心律失常發(fā)生率，低于對照組的10例（16.7%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ x2=4.227，P<0.05）。

3 討論

冠心病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是嚴重危害人類健康的常見病，本病出現(xiàn)癥狀或致殘、致死后果多發(fā)生在40歲以后，男性發(fā)病早于女性[10]。中醫(yī)學(xué)認為冠心病屬于“胸痹”范疇，主要由患者氣滯血瘀、氣血虧損造成，所以對冠心病的治療應(yīng)該以芳香溫通、活血化瘀為主[11]。冠心病的藥物治療一般以抗血小板、調(diào)脂、降低心肌耗氧、改善心肌重構(gòu)為主，曲美他嗪和麝香保心丸也是廣泛使用的抗心絞痛藥物[12]。

曲美他嗪改善心肌供血不是通過降低心肌耗氧量或減少心肌對氧的需求來實現(xiàn)的。在心肌耗氧量不變的情況下其能增加心臟做功，說明在同樣的氧耗下有更多的ATP產(chǎn)生以支持心臟做功，提示曲美他嗪可以優(yōu)化心臟細胞代謝，是一種有效的抗心絞痛藥物[13]。并且相對于硝酸酯類藥物來說，曲美他嗪具有更好的耐受性，而且不具有血流動力學(xué)效應(yīng)。另外研究表明曲美他嗪有心肌細胞保護作用，它的抗心肌缺血作用還與保護細胞膜結(jié)構(gòu)及功能有關(guān)[14]。而麝香保心丸屬于中藥制劑，主要是由人參提取物以及人工麝香、冰片、肉桂、蟾酥、蘇合香以及人工牛黃制成，具有芳香溫通及益氣強心作用，對冠狀動脈的擴張以及心肌缺血都有一定的改善作用[15]。麝香保心丸源自古方蘇合香丸，在反復(fù)臨床驗證的基礎(chǔ)上改良發(fā)展而成，多年實踐表明，麝香保心丸治療冠心病，緩解心絞痛的臨床效果顯著，藥效持久，安全性較高，能夠促使血管新生，保護血管內(nèi)皮，進而有效的保護患者的心肌。

HRV能無創(chuàng)評價自主神經(jīng)功能引起的心率周期性變化，與冠心病關(guān)系密切。Meta分析表明SDN<70 ms的心肌梗塞患者三年內(nèi)死亡率是SDNN>70 ms患者的四倍[16]。而急性冠脈綜合征早期異常的HRV患者的全因死亡率和低SDANN密切相關(guān)。一項研究表明，在不穩(wěn)定性心絞痛患者多變量分析顯示SDNN系數(shù)與住院期間死亡率明顯相關(guān)[17]。Coviello等[18]研究分析了HRV對ST段抬高型心肌梗塞（STEMI）患者行急診PCI的診斷預(yù)測價值，結(jié)果提示行急診PCI的患者出院前HRV降低是MCE包括死亡和再次心肌梗塞的獨立預(yù)測因子。因此，HRV指標降低能影響各種類型冠心病患者的預(yù)后，包括死亡率，應(yīng)引起臨床足夠重視。

本次研究中，聯(lián)合組患者治療前的心率變異性指標結(jié)果以及心功能檢測結(jié)果、心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療12周后的心率變異性指標結(jié)果、心功能檢測結(jié)果、心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間以及心律失常發(fā)生率與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。綜上所述，曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療冠心病的療效顯著，可有效改善患者的心功能狀況以及心率變異性，降低心律失常發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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