郭朝森++董陽陽++齊文卓

【摘要】目的分析輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后殘留結(jié)石的危險因素。

方法 收集接受輸尿管鈥激光碎石術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者361例，根據(jù)術(shù)后是否存在結(jié)石殘留分為結(jié)石殘留組（132例）和無結(jié)石殘留組（229例）。對兩組患者的臨床特征、手術(shù)等情況進行單因素分析和Logistic多因素回歸分析。

結(jié)果361例患者結(jié)石殘留率為36.6%；結(jié)石殘留組患者的結(jié)石直徑≥1 cm的比例、結(jié)石位置在上中段的比例、患側(cè)腎功能受損的比例、術(shù)前有其他治療史的比例明顯高于無結(jié)石殘留的患者（P<0.05或0.01），術(shù)后第2天尿量明顯低于無結(jié)石殘留患者（P<0.01）。輸尿管鈥激光碎石術(shù)后結(jié)石殘留的危險因素為結(jié)石位置、患側(cè)腎功能、術(shù)前治療情況（P<0.01），保護因素為術(shù)后第1天尿量（P<0.01）。

結(jié)論結(jié)石位置、患側(cè)腎功能、術(shù)前是否接受治療是結(jié)石殘留的危險因素，術(shù)后第1天尿量是結(jié)石殘留的保護因素，故臨床治療此類結(jié)石時應(yīng)重視這4個影響因素，以提高臨床治療效果。

【關(guān)鍵詞】輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)；結(jié)石殘留；危險因素

中圖分類號：R692.4文獻標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.016

Analysis of factors of residual stones after ureteroscopic holmium：YAG laser lithotripsy

[HJ2][HJ]

GUO Chaosen，DONG Yangyang，QI Wenzhuo

（Urology Department，Peoples Hospital of Yanshi，Yanshi 471900，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】ObjectiveTo analyze risk factors of residual stones after ureteroscopic holmium：YAG laser lithotripsy.

Methods361 patients with ureteral calculi who underwent ureteroscopic holmium：YAG laser lithotripsy were selected to this study.According to whether there were residual stones after operation，he patients were divided into residual stones group（132 cases） and residual stones free group（229）.And then，univariate analysis and Logistic multivariate regression analysis were used to analyze clinical features and operation of the two groups.

ResultsResidual stone rate of the 361 patients was 36.6%.Ratio of stone diameter≥1 cm，the ratio of stone in the upper and the middle location，the ratio of ipsilateral renal function，the ratio of other treatment history before operation of the residual stones group were significantly higher than those of residual stones free group（P<0.05 or 0.01），and urine volume in the second day after operation was significantly less than that in the residual stones free group（P<0.01）.The risk factors of residual stone after ureteroscopic holmium：YAG laser lithotripsy were stone positions，ipsilateral renal function and preoperative treatment（P<0.01），and the protective factor was the urine volume at first day after operation（P<0.01）.

ConclusionPositions of stones，ipsilateral renal functions and preoperative treatment are risk factors of residual stones，while urine at first day after operation is protective factor.Thus，the 4 factors should be payed attention to in clinical treatment，so as to improve clinical treatment effect.

【Key words】ureteroscopic holmium：YAG laser lithotripsy；residual stones；risk factors

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見的疾病，其治療方法很多，但每種治療方法都有一定的優(yōu)勢和不足之處。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，是一種療效確切的微創(chuàng)手術(shù)，對那些手術(shù)耐受力低的老年輸尿管結(jié)石患者尤其適用[1]。然而該手術(shù)術(shù)后存在一定的結(jié)石殘留率，其原因可能是該技術(shù)僅可擊碎結(jié)石，而結(jié)石不能徹底排凈所致。筆者回顧性分析361例接受輸尿管鈥激光碎石術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，對比分析存在或無結(jié)石殘留患者的臨床特征及治療情況，以了解術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生的危險因素，為輸尿管結(jié)石的治療提供臨床依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集2013年1月至2016年7月在我院泌尿外科接受輸尿管鈥激光碎石術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者361例，患者均經(jīng)CT或超聲等檢查證實?；颊哌x擇標(biāo)準(zhǔn)為：采用輸尿管鈥激光碎石治療；為單側(cè)結(jié)石；伴有嚴(yán)重心肝腎等功能不全者除外。361例中，男202例，女159例，男∶女為1.27∶1；年齡42～86歲，平均（58.1±9.4）歲；體重指數(shù)（BMI）：18.7～30.2 kg/m2，平均（23.5±3.6）kg/m2；病程2個月～6年，平均（3.3±8.2）年；上段結(jié)石52例，中段108例，下段結(jié)石201例；結(jié)石直徑0.6～2.5 cm，平均（1.3±0.8）cm。對患者術(shù)后是否有殘留結(jié)石進行記錄，分別納入結(jié)石殘留組和無結(jié)石殘留組。

1.2手術(shù)方法

采用鈥激光機為美國科威中可變脈寬Odyssey30醫(yī)用鈥激光機及輔助設(shè)備，WOLF公司Fr8.9輸尿管鏡?；颊咝g(shù)前均完善各項檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。術(shù)前有明確尿路感染者，給予抗感染治療至尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰，無明顯感染者，術(shù)前1 d給予預(yù)防性抗感染治療?；颊呷〗厥?，常規(guī)消毒鋪巾，連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉生效后，輸尿管鏡直視下置入安全導(dǎo)絲，“反挑法”在導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢將輸尿管鏡推進，進鏡過程中，用注射器持續(xù)注入水流，使術(shù)野清晰，繼續(xù)向上進鏡到結(jié)石灶后采用鈥激光碎石術(shù)粉碎結(jié)石，對于較大的結(jié)石采用取石鉗取出，較小結(jié)石塊可讓其自行排出，術(shù)畢常規(guī)止血，可逆行置入雙J管2～6周，預(yù)防性抗感染治療3天。術(shù)后4周復(fù)查。

1.3影響因素

記錄患者的性別、年齡、體重指數(shù)、結(jié)石情況（位置、直徑）、患側(cè)腎功能、手術(shù)情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量）、術(shù)前治療情況（口服中藥排石湯劑以及ESWL）和術(shù)后第1天尿量。腎功能采用腎圖檢查確定。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，術(shù)后結(jié)石殘留的危險因素采用Logistic多因素回歸分析，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2結(jié)果

2.1術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生情況

術(shù)后復(fù)查CT或超聲，發(fā)現(xiàn)有132例存在結(jié)石殘留，結(jié)石殘留率為36.6%（132/361）。

2.2術(shù)后有結(jié)石殘留與無結(jié)石殘留患者相關(guān)因素對比分析

有結(jié)石殘留患者與無結(jié)石殘留患者在性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間方面對比差異不明顯（P>0.05）。結(jié)石殘留組患者的結(jié)石直徑≥1 cm的比例、結(jié)石位置在上中段的比例、患側(cè)腎功能受損的比例、術(shù)前有其他治療史的比例明顯高于無結(jié)石殘留的患者（P<0.05或0.01），術(shù)后第1天尿量明顯低于無結(jié)石殘留患者（P<0.01）。見表1、表2。

2.3術(shù)后結(jié)石殘留影響因素Logistic回歸分析

Logistic多因素分析結(jié)果顯示，輸尿管鈥激光碎石術(shù)后結(jié)石殘留的危險因素為結(jié)石位置、患側(cè)腎功能、術(shù)前治療情況（P<0.01），保護因素為術(shù)后第1天尿量（P<0.01）。見表3。

表1兩組患者的性別、結(jié)石直徑、結(jié)石位置、患側(cè)腎功能及術(shù)前治療情況的比較 （n）

組別n

性別男女

結(jié)石直徑（cm）≥1<1

結(jié)石位置上段中段下段

患側(cè)腎功能正常受損

術(shù)前治療情況有無

無結(jié)石殘留組2291418871158205715211411540189

結(jié)石殘留組13279536755325149311013894

χ20.10519.07832.14024.0946.338

P0.746<0.001<0.001<0.0010.012

表2兩組患者的年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間及術(shù)后第1天尿量的比較 （n）

組別n年齡（歲）體重指數(shù)（kg/m2）手術(shù)時間（min）術(shù)后第1天尿量（L）

無結(jié)石殘留組22958.7±7.323.8±4.348.2±23.63.1±0.6

結(jié)石殘留組13257.1±7.223.4±5.150.3±25.72.5±0.7

t1.3860.7940.7888.602

P0.1780.2150.321<0.001

表3術(shù)后結(jié)石殘留的危險因素分析

危險因素βSDWald χ2ORP

結(jié)石位置1.5720.76427.5847.684<0.001

患側(cè)腎功能1.4650.62710.8174.5270.002

術(shù)前治療情況1.2170.4127.6283.0660.005

術(shù)后第1天尿量-1.3290.5199.4724.0250.001

3討論

部分表面光滑、直徑<6 mm且無并發(fā)癥輸尿管結(jié)石可用保守治療，其他輸尿管結(jié)石以手術(shù)治療為主，手術(shù)術(shù)式主要有ESWL、輸尿管切開取石術(shù)和輸尿管鏡碎石術(shù)[2]。腔內(nèi)鈥激光碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢而被廣泛用于輸尿管結(jié)石的治療。鈥激光有極好的消融效應(yīng)，它既有熱效應(yīng)，同時又有沖擊效應(yīng)和成腔效應(yīng)。因不同成分的結(jié)石所需的能量不同，可根據(jù)碎石效果調(diào)整能量脈沖功率參數(shù)，且組織切除過程中對血管容易控制，對血管損傷較小，因此療效確切[3]。有研究報道，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石成功率可高達(dá)90%以上，它無須接觸移動結(jié)石，各種類型結(jié)石的穿透性均較好[4]。它能擊碎結(jié)石，大多數(shù)小碎塊均可在術(shù)中用生理鹽水沖出，但仍有一些無法排除而需行再次手術(shù)治療，這一定程度增加了患者的痛苦。雖然臨床實踐發(fā)現(xiàn)，存在許多臨床因素影響結(jié)石充分排凈，但目前對哪些因素具有較高的風(fēng)險性仍存在分歧[5]。本研究結(jié)果顯示，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留率為36.6%，高于以往的報道，其原因可能與本研究所選患者的結(jié)石位于中上段比例較高而影響結(jié)石清除效果。

本研究結(jié)果顯示，結(jié)石位置、患側(cè)腎功能、術(shù)前治療情況是輸尿管鈥激光碎石術(shù)后結(jié)石殘留的危險因素，而術(shù)后第1天尿量為保護因素，其原因是：結(jié)石位置越高離腎盂距離越短，因大部分患者患側(cè)腎臟存在積水，使近端輸尿管擴張，碎石過程中因液壓控制不當(dāng)，致使上段結(jié)石進入腎盂內(nèi)，或沖洗結(jié)石碎塊時，因上段結(jié)石反流路徑最短，易流入腎盂而造成結(jié)石殘留；長期結(jié)石的存在致使輸尿管梗阻，造成患側(cè)腎功能損傷，同時輸尿管梗阻可影響碎石效果，即便術(shù)中對輸尿管進行疏通后再行碎石亦無法充分擊碎并清除結(jié)石，引起結(jié)石殘留。術(shù)前曾經(jīng)接受過其他方法治療，尤其是接受過ESWL治療的患者一般存在輸尿管狹窄，使結(jié)石不易排出。結(jié)石被擊碎后主要經(jīng)水流沖擊排入膀胱，故術(shù)后第1天的尿量越大，碎石越有可能進入膀胱，減少了結(jié)石的殘留，故可在術(shù)后適當(dāng)增加輸液量，囑患者多飲水以利于結(jié)石排出。有研究報道，結(jié)石直徑大小對手術(shù)成功率無明顯影響，但由于直徑大的結(jié)石可能會使黏膜包裹結(jié)石，或輸尿管黏膜增生而造成管腔狹窄，影響結(jié)石碎片的排出，術(shù)中可先擴張狹窄段輸尿管后再行碎石[7]。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石存在一定的結(jié)石殘留風(fēng)險，而結(jié)石位置、患側(cè)腎功能、術(shù)前是否接受治療是結(jié)石殘留的危險因素，術(shù)后第1天尿量是結(jié)石殘留的保護因素，故臨床治療此類結(jié)石時應(yīng)重視這4個影響因素，以提高臨床治療效果。

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（收稿日期：2016-10-18修回日期：2016-11-30）

（編輯：梁明佩）