閔湘平

摘要：2014年江蘇省淮安市金湖縣人醫(yī)院實(shí)施縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革以來(lái)，醫(yī)院收入和支出的平均增長(zhǎng)率都有不同程度的降低。在取消藥品加成的影響下，醫(yī)院收入減少明顯。在縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的社會(huì)大背景下，醫(yī)院收支受到的影響較大，本文將結(jié)合我所在醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)和資料，談?wù)効h級(jí)公立醫(yī)院綜合改革對(duì)醫(yī)院收支的影響，并在此基礎(chǔ)上給出綜合改革的相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：縣級(jí)公立醫(yī)院；醫(yī)院收支；綜合改革；影響

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.3

文獻(xiàn)識(shí)別碼：A

文章編號(hào)：1001-828X（2016）036-000055-02

普通民眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題嚴(yán)重影響著我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，不利于有效緩解現(xiàn)階段我國(guó)不斷趨于緊張的醫(yī)患關(guān)系。近些年來(lái)，我國(guó)各部分縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了一系列的綜合性改革，本文將對(duì)綜合改革對(duì)醫(yī)院收支的影響進(jìn)行深入地分析，旨在為縣級(jí)公立醫(yī)院的進(jìn)一步綜合改革提供必要的指導(dǎo)性建議，從而促進(jìn)我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生水平的提升。

一、縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革對(duì)醫(yī)院收支的影響

（一）縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革對(duì)醫(yī)院收入的影響

取消藥品加成是縣級(jí)公立醫(yī)院改革的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，在取消藥品加成的政策背景下，縣級(jí)公立醫(yī)院的總收入一定會(huì)受到相應(yīng)的影響。從江蘇省淮安市縣級(jí)公立醫(yī)院的總體數(shù)據(jù)來(lái)看，自2014年開(kāi)始實(shí)施縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革后，幾乎所有試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院的總收入都受到影響，總收入相比2013、2012年都有所下降，收入增長(zhǎng)率也有所降低。在縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革背景下，非試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院的總收入也有所下降，增長(zhǎng)率也有所降低。這說(shuō)明了綜合改革之后，縣級(jí)公立醫(yī)院的收入增長(zhǎng)率和收入總量都受到影響，而且試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院和非試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院受到的影響基本相同，說(shuō)明了縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院和非試點(diǎn)醫(yī)院都有影響，而且影響的差異性相對(duì)較小。綜合來(lái)說(shuō)，在縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的背景下，無(wú)論是試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院還是非試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院，收入總量都明顯降低，收入增長(zhǎng)率也明顯降低。

（二）縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革對(duì)醫(yī)院支出的影響

自2013年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革后，試點(diǎn)醫(yī)院支出受到的影響很小，支出總額基本沒(méi)有變化，支出總額增長(zhǎng)率有較小程度的降低。另外，非試點(diǎn)醫(yī)院的支出總額趨于平穩(wěn)，幾乎沒(méi)有變化，增長(zhǎng)率相比往年微弱降低?？傮w來(lái)看，縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革對(duì)醫(yī)院支出的影響較小，尤其是對(duì)非試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)。

（三）縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革對(duì)財(cái)政補(bǔ)助的影響

在我國(guó)實(shí)施縣級(jí)公立醫(yī)院改革后，我國(guó)各縣級(jí)財(cái)政部門(mén)都進(jìn)一步加大了醫(yī)院的財(cái)政撥款，各醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入的比例明顯上升。部分醫(yī)院2014年的財(cái)政補(bǔ)助總額達(dá)到2013年財(cái)政補(bǔ)助總額的兩倍以上，可見(jiàn)國(guó)家加大財(cái)政補(bǔ)貼的力度還是相對(duì)較大的。另外，結(jié)合2013、2014、2015年的數(shù)據(jù)我們可以發(fā)現(xiàn)，縣級(jí)公立醫(yī)院收到的財(cái)政補(bǔ)助總額逐年上升，財(cái)政補(bǔ)助收入呈逐年上升趨勢(shì)。也就是說(shuō)，在縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的同時(shí)，我國(guó)還是適當(dāng)加大了縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助，以確?？h級(jí)公立醫(yī)院能夠維持正常運(yùn)營(yíng)。

（四）縣級(jí)公立醫(yī)院改革對(duì)醫(yī)院收入來(lái)源比例的影響

縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的一個(gè)重要舉措是取消藥品加成，在這樣的背景下，醫(yī)院通過(guò)銷(xiāo)售藥品獲得的收入顯著降低，藥品銷(xiāo)售總額占醫(yī)院總收入的比例顯著降低，這是醫(yī)院總收入下降的重要原因之一。另外，由于縣級(jí)公立醫(yī)院提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)帶來(lái)的醫(yī)院收入不斷提升，占醫(yī)院總收入的比例不斷提高。由此可以看出，試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院對(duì)綜合改革政策的落實(shí)情況還是相對(duì)較好的。

二、縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革對(duì)醫(yī)院收支影響的啟示

通過(guò)綜合改革中“取消藥品加成和提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”的政策，縣級(jí)公立醫(yī)院的總收入和收入來(lái)源比例受到了很大的影響。一方面，由于醫(yī)院藥品收入下降，幾乎所有醫(yī)院的總收入都受到了很大的影響；另一方面，雖然醫(yī)院藥品收入有所下降，但是醫(yī)院提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格，醫(yī)生的“醫(yī)療”積極性有所提高，同時(shí)醫(yī)療服務(wù)收入的增加也對(duì)總收入的下降起到了一定了緩解作用?？偟膩?lái)說(shuō)，實(shí)行縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，對(duì)于促進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院收入來(lái)源比例和醫(yī)務(wù)人員收入來(lái)源比例的調(diào)整是十分有效的，另外，綜合改革激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，對(duì)于解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”的頑疾，有利于提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，這對(duì)于提升患者的就醫(yī)滿(mǎn)足度、有效緩解醫(yī)患關(guān)系都是十分有利的。同時(shí)，還能有效避免醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)藥代表、藥品企業(yè)之間的不正當(dāng)交易，對(duì)于確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利益鏈的純清性是十分重要的。

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院的管理模式都相對(duì)較為落后，醫(yī)藥代表隨意出入醫(yī)院、與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行不正當(dāng)交易的現(xiàn)象屢禁不止，醫(yī)院和醫(yī)生長(zhǎng)期以來(lái)形成的習(xí)慣很難在短時(shí)間內(nèi)得到徹底轉(zhuǎn)變。因此，在進(jìn)行縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的同時(shí)，必須要注意補(bǔ)償機(jī)制的融入，這樣才能使縣級(jí)公立醫(yī)院改革更加有可持續(xù)性。通過(guò)融入必要的補(bǔ)償機(jī)制，一方面能夠有效補(bǔ)償醫(yī)務(wù)人員因?yàn)槿∠幤芳映啥鴾p少的收入部分，在維持相對(duì)穩(wěn)定的收入前提下，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療衛(wèi)生積極性才不會(huì)受到影響；另一方面，縣級(jí)公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，承擔(dān)著重要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，融入相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制，可以確保醫(yī)院的科研、設(shè)備采購(gòu)等各項(xiàng)活動(dòng)正常進(jìn)行，有利于縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提升。在降低看病價(jià)格的同時(shí)還能體驗(yàn)提供高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，才能滿(mǎn)足我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的要求。另外，大部分縣級(jí)公立醫(yī)院在綜合改革的影響下，收入減少比較明顯，如果醫(yī)院不能獲得合理及時(shí)的補(bǔ)償，日常運(yùn)行將受不同程度的影響，這將會(huì)違反縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的初衷。因此，通過(guò)對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革對(duì)醫(yī)院收支的影響分析，筆者認(rèn)為融入相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制是十分必要的。

在縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的同時(shí)，我國(guó)進(jìn)一步加大了相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)助力度。各縣（市）財(cái)政補(bǔ)助情況落實(shí)良好，但各縣（市）的財(cái)政壓力明顯加大。未進(jìn)行縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革之前，我國(guó)各縣級(jí)公立醫(yī)院的收入能夠滿(mǎn)足自身運(yùn)行的需求，但在綜合改革之后，醫(yī)院的總收入明顯下降，對(duì)財(cái)政補(bǔ)助的依賴(lài)性明顯增大，給各縣（市）的財(cái)政部門(mén)帶來(lái)了很大的壓力。為了有效緩解各縣（市）的壓力，一方面，不同縣（市）的經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀不同，財(cái)政收入也不同，市（?。┘?jí)政府在進(jìn)行財(cái)政撥款時(shí)，一定要考慮到各縣（市）的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀，在財(cái)政撥款時(shí)不能“一刀切”，這樣才能有效促進(jìn)貧窮落后地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提升；另一方面，由于我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施的時(shí)間相對(duì)有限，還沒(méi)有形成較為完善的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，在今后還是需要結(jié)合綜合改革的具體情況對(duì)現(xiàn)有的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行改進(jìn)和完善，最終促進(jìn)較為成熟的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的形成。

三、綜合改革背景下縣級(jí)公立醫(yī)院的自身整改建議

（一）控制和降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高收支管理水平

現(xiàn)階段，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活水平顯著提升，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求。在這樣的背景下，醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本不斷增加，雖然相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制不斷趨于完善，國(guó)家的財(cái)政補(bǔ)助不斷增加，縣級(jí)公立醫(yī)院沒(méi)有利潤(rùn)結(jié)余甚至虧損的現(xiàn)象還是普遍存在的。因此，控制和降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高收支管理水平是十分必要的。一方面，縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)該構(gòu)建完善的預(yù)算管理機(jī)制，嚴(yán)格監(jiān)管各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)收支活動(dòng)，通過(guò)宏觀調(diào)控確保醫(yī)院資源利用率最大化；另一方面，縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步提高收支管理水平，充分利用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)進(jìn)行收支管理，改善醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)情況。

（二）充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性

醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療衛(wèi)生積極性對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的影響很大。因此，在進(jìn)行縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革時(shí)，必須注重醫(yī)務(wù)人員積極性的充分調(diào)動(dòng)，不僅要避免醫(yī)務(wù)人員對(duì)改革的負(fù)向影響作用，還要通過(guò)補(bǔ)償機(jī)制的融入使其成為縣級(jí)公立醫(yī)院改革的動(dòng)力。醫(yī)務(wù)人員是公立醫(yī)院的主體，要實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的既定目標(biāo)就必須調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，使其成為縣級(jí)公立醫(yī)院改革的動(dòng)力。首先，在改革過(guò)程中要努力改善醫(yī)務(wù)人員的工作和職業(yè)發(fā)展條件，積極探索建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，增強(qiáng)基礎(chǔ)性和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例的靈活性，完善體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動(dòng)價(jià)值的收入分配機(jī)制；其次，應(yīng)根據(jù)縣級(jí)公立醫(yī)院功能、學(xué)科設(shè)置、工作量和現(xiàn)有編制使用情況等因素，科學(xué)、合理地確定人員編制，并在完善編制標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上探索實(shí)行縣級(jí)公立醫(yī)院編制備案制，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整管理機(jī)制，推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的可持續(xù)發(fā)展。

四、結(jié)語(yǔ)

在我國(guó)進(jìn)行試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革過(guò)程中，試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院和非試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院的收支都受到了相應(yīng)的影響，尤其是縣級(jí)公立醫(yī)院的總收入受到的影響很大。在這樣的背景下，我國(guó)在進(jìn)行縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的同時(shí)，一方面要加大財(cái)政投入，確?？h級(jí)醫(yī)院在總收入顯著降低的同時(shí)保證正常的運(yùn)營(yíng)，也要注重補(bǔ)償機(jī)制的融入，充分激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的參與積極性。