胡松峰 凌義龍 方國(guó)華 夏炳江 邊俊 謝峰

自制骨刀潛行減壓結(jié)合Coflex內(nèi)固定治療退變性腰椎管狹窄癥的療效觀察

胡松峰 凌義龍 方國(guó)華 夏炳江 邊俊 謝峰

目的 觀察自制骨刀潛行椎管減壓結(jié)合Coflex內(nèi)固定治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法 采用自制骨刀椎管潛行減壓結(jié)合Coflex內(nèi)固定對(duì)52例退變性腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行治療（Coflex組），另選取同期行傳統(tǒng)腰椎后路減壓椎間植骨融合術(shù)（PLIF）的退變性腰椎管狹窄患者50例作為對(duì)照（傳統(tǒng)PLIF組）。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥情況，并采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）下腰痛評(píng)分法對(duì)兩組患者臨床療效進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 術(shù)后隨訪時(shí)間36～58個(gè)月，平均44個(gè)月。Coflex組患者與傳統(tǒng)PLIF組相比，術(shù)后末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分及術(shù)后改善率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間均明顯減少（均P＜0.05）。 結(jié)論 采用自制骨刀潛行椎管減壓結(jié)合Coflex內(nèi)固定治療退行性腰椎管狹窄癥安全有效，在功能方面并不遜色于傳統(tǒng)減壓融合手術(shù)，且創(chuàng)傷更小。

退變性腰椎管狹窄癥 Coflex 非融合技術(shù) 潛行減壓

退變性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）多見(jiàn)于中老年人，間歇性跛行、腰骶部疼痛、下肢麻木或放射痛為常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，保守治療無(wú)效可選擇減壓手術(shù)治療，由于常規(guī)減壓手術(shù)會(huì)在一定程度上破壞脊柱的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，所以常需植入內(nèi)固定物以加固脊柱。棘突間撐開(kāi)內(nèi)固定Coflex系統(tǒng)具有維持腰椎穩(wěn)定性和保留腰椎部分運(yùn)動(dòng)功能的雙重優(yōu)勢(shì)。筆者應(yīng)用自制骨刀（專利號(hào)ZL 201420474993.1）潛行椎管減壓結(jié)合Coflex內(nèi)固定治療退變性腰椎管狹窄癥52例，取得良好療效，并與采用傳統(tǒng)腰椎后路減壓椎間植骨融合術(shù)（PLIF）患者進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2014年1月我院采用自制骨刀椎管潛行減壓結(jié)合Coflex內(nèi)固定治療的DLSS患者52例（Coflex組），男30例，女22例；年齡43～79（63.8±11.4）歲；病程6個(gè)月～10年，平均（3.8±2.4）年；其中單節(jié)段狹窄40例，雙節(jié)段狹窄12例。另選擇同期采用傳統(tǒng)PLIF治療的退變性腰椎管狹窄患者50例作為對(duì)照（傳統(tǒng)PLIF組），男32例，女18例；年齡48～76（62.4±13.3）歲；病程7個(gè)月～8年，平均（3.6±2.3）年；其中單節(jié)段狹窄36例，雙節(jié)段狹窄14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在我院診斷為退變性腰椎管狹窄癥并接受椎管減壓棘突間Coflex內(nèi)固定或傳統(tǒng)PLIF手術(shù)；（2）有間歇性跛行、單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木或放射痛等典型表現(xiàn)，可伴或不伴腰痛，經(jīng)過(guò)正規(guī)保守治療6個(gè)月無(wú)效；（3）影像學(xué)改變以狹窄為主，可伴有腰椎間盤突出；（4）隨訪時(shí)間不少于3年，資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腰部手術(shù)史；（2）既往有腰椎骨折、腫瘤、感染史或者其他腰椎疾病者，如腰椎側(cè)彎、類風(fēng)濕或強(qiáng)直性脊柱炎等；（3）退變性腰椎滑脫；（4）腰椎峽部裂、嚴(yán)重椎管發(fā)育性狹窄。兩組患者性別、年齡、病程、狹窄節(jié)段的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有患者術(shù)前均常規(guī)行腰椎正側(cè)位和過(guò)屈過(guò)伸位X線、CT及MRI檢查。

1.2 方法 Coflex組：根據(jù)術(shù)前癥狀、體征及CT、MRI檢查結(jié)果提示狹窄部位，取后正中切口，顯露癥狀側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，直角拉鉤拉開(kāi)，選擇性行單側(cè)或雙側(cè)腰椎擴(kuò)大開(kāi)窗，以自制骨刀切除部分椎板內(nèi)壁行潛行減壓。若合并側(cè)隱窩狹窄，則在側(cè)隱窩內(nèi)板行潛行減壓以松解神經(jīng)根、擴(kuò)大神經(jīng)根管；若存在椎間盤突出，則摘除髓核。完整分離棘上韌帶，切除棘間韌帶后修整上下位棘突，植入合適型號(hào)Coflex內(nèi)固定系統(tǒng)于棘突間，植入深度為離硬膜囊3～5mm，透視確認(rèn)內(nèi)固定位置，咬緊兩翼，原位縫合棘上韌帶。傳統(tǒng)PLIF組：取后正中切口，顯露后責(zé)任椎植入椎弓根螺釘，根據(jù)情況行全椎板或半椎板切除術(shù)，切除增厚的黃韌帶，咬除內(nèi)聚增生的小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，使硬脊膜完全膨起或見(jiàn)硬膜囊搏動(dòng)及神經(jīng)根可以上下推動(dòng)。切除突出的椎間盤，處理椎體終板軟骨及椎間盤組織，將填充自體骨塊cage置入椎間隙，透視確認(rèn)內(nèi)固定位置，連接椎弓根螺釘并適當(dāng)給予椎間隙加壓。兩組患者均在術(shù)后72h在床上做雙下肢直腿抬高鍛煉，術(shù)后1周可在腰圍保護(hù)下下地，并進(jìn)行有限度的體力活動(dòng)。

1.3 療效觀察及評(píng)定方法 記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥情況。術(shù)前、末次隨訪時(shí)采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）下腰痛評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)腰腿痛及功能障礙程度，并計(jì)算術(shù)后改善率。JOA下腰痛評(píng)分系統(tǒng)以分?jǐn)?shù)的高低表示功能障礙的程度，最高為29分，最低0分，包括主觀癥狀（0～9分）、臨床體征（0～6分）、日常活動(dòng)受限度（0～14分）及膀胱功能（-6～9分）。改善率=（[治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）（/29分-治療前評(píng)分）]× 100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間的比較所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間36～58個(gè)月，平均44個(gè)月。兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間的比較

2.2 兩組患者JOA評(píng)分及改善率的比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分、術(shù)后改善率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 傳統(tǒng)PLIF組術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏2例，術(shù)后血腫1例。Coflex組術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏1例，術(shù)后隨訪Coflex松動(dòng)1例、棘突骨折1例，患者無(wú)明顯不適遂未行翻修手術(shù)。

表2 兩組患者JOA評(píng)分及改善率的比較

3 討論

對(duì)所有受壓神經(jīng)組織的徹底減壓是保證退變性腰椎管狹窄癥手術(shù)效果的關(guān)鍵，但廣泛的減壓可能會(huì)破壞脊柱結(jié)構(gòu)的完整性而導(dǎo)致“醫(yī)源性不穩(wěn)”，所以全椎板減壓的應(yīng)用逐漸減少，筆者使用自制薄刃骨刀進(jìn)行潛行減壓[1]，潛行切除椎板的內(nèi)壁和棘突的基底部。自制骨刀一套兩把，分為內(nèi)刃和外刃，刀頭有一定弧度，使用方便，安全性好，可明顯縮短術(shù)中減壓時(shí)間。對(duì)于兩節(jié)段的減壓，筆者通常不行半椎板切除術(shù)，選擇行兩節(jié)段擴(kuò)大開(kāi)窗潛行減壓，盡量通過(guò)保留椎板的骨性結(jié)構(gòu)而減少脊柱穩(wěn)定性的破壞。潛行減壓在保證良好手術(shù)視野的前提下，借助于自制骨刀，一般可以完成。但對(duì)于部分老年退變性腰椎管狹窄患者伴有關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生和椎管內(nèi)粘連嚴(yán)重，筆者認(rèn)為不可為減少骨質(zhì)破壞而強(qiáng)行潛行減壓，此時(shí)半椎板或全椎板切除可能是較合適的選擇。本研究中1例老年患者因椎管內(nèi)粘連嚴(yán)重，潛行減壓后撕裂硬脊膜致腦脊液漏，術(shù)中嚴(yán)密縫合，術(shù)后延長(zhǎng)引流管時(shí)間，調(diào)節(jié)體位后恢復(fù)。

許多學(xué)者認(rèn)為Coflex內(nèi)固定手術(shù)與單純減壓術(shù)、傳統(tǒng)融合術(shù)的短中期療效相當(dāng)[2-3]，且Coflex內(nèi)固定手術(shù)較融合術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，容易掌握[4]，所以Coflex內(nèi)固定手術(shù)的適應(yīng)證把握或者病例選擇是決定Coflex內(nèi)固定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。術(shù)者在術(shù)中完成減壓后一般會(huì)用布巾鉗夾持提拉責(zé)任椎評(píng)估其穩(wěn)定性，對(duì)于明顯腰椎不穩(wěn)或多節(jié)段狹窄需要廣泛減壓的患者，筆者認(rèn)為不適合應(yīng)用Coflex內(nèi)固定系統(tǒng)。單純的退行性腰椎管狹窄癥是Coflex內(nèi)固定的首選指征[5]，本研究同樣納入合并腰椎間盤突出癥的患者，但排除了合并腰椎滑脫的患者，雖然有文獻(xiàn)報(bào)道腰椎管狹窄合并I度腰椎滑脫的患者也是Coflex內(nèi)固定的應(yīng)用適應(yīng)證之一[6]，但考慮到術(shù)中的潛行減壓可能會(huì)加重滑脫引起的不穩(wěn)定，筆者未將合并腰椎滑脫的患者納入。

由于本研究病例數(shù)偏少，且缺乏長(zhǎng)期的臨床隨訪，以及與融合術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究，也未將骨質(zhì)疏松因素納入考慮，結(jié)論可能存在偏倚。非融合技術(shù)包括的內(nèi)固定裝置多種[7]，Coflex與其他內(nèi)固定裝置的療效比較，也有待進(jìn)一步探討。在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，采用自制骨刀潛行減壓結(jié)合Coflex內(nèi)固定是治療退變性腰椎管狹窄癥的一種可行手術(shù)方式。

[1]張居適,胡松峰,李志龍.潛行減壓?jiǎn)蝹?cè)改良TLIF手術(shù)治療腰椎退行性疾患的初步療效[J].中國(guó)骨傷,2014,27(6):500-503.

[2]Richter A,Schütz C,Hauck M,et al.Does an interspinous device (Coflex)improve the outcome of decompressive surgery in lumbar spinalstenosis?One-year follow up ofprospective case controlstudy of 60 patients[J].Eur Spine J,2010,19(2):283-289.

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（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

《浙江醫(yī)學(xué)》“病例討論”欄目征稿

根據(jù)廣大讀者的建議，本刊開(kāi)辟了“病例討論”欄目，論文結(jié)構(gòu)分為“病例摘要”和“討論”兩部分，以期通過(guò)對(duì)疑難、復(fù)雜或罕見(jiàn)病例的介紹和討論，交流臨床工作經(jīng)驗(yàn)，幫助廣大臨床醫(yī)師掌握科學(xué)的臨床思維方式，提高各?？坪投鄬W(xué)科的綜合分析判斷能力，進(jìn)而提高醫(yī)療水平?，F(xiàn)特向廣大臨床醫(yī)師征集相關(guān)病例，具體要求如下。

1病例選擇 （1）疑難病例，特別是涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域的疑難病例；（2）診斷明確，但病情危重和（或）治療棘手的病例；（3）臨床較罕見(jiàn)的病例。以上病例均需最終獲得明確診斷或成功治療，且臨床資料齊全，并能提供實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和（或）病理確診依據(jù)。

2寫(xiě)作格式和要求（1）病歷摘要：分段敘述患者的簡(jiǎn)要病史（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等）、入院后體檢情況、輔助檢查結(jié)果、入院后治療方案及病情變化等內(nèi)容；（2）討論：分段記錄各級(jí)或各科或各院醫(yī)師對(duì)該病例的特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步輔助檢查和治療方案等方面的分析，若為罕見(jiàn)病，則需介紹目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于該病診治方面的最新進(jìn)展；（3）列出相關(guān)的國(guó)內(nèi)外主要參考文獻(xiàn)；（4）全文字?jǐn)?shù)在3 000字左右。

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2016-12-19）

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