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        自制骨刀潛行減壓結合Coflex內(nèi)固定治療退變性腰椎管狹窄癥的療效觀察

        2017-05-04 01:13:29胡松峰凌義龍方國華夏炳江邊俊謝峰
        浙江醫(yī)學 2017年7期
        關鍵詞:骨刀變性椎管

        胡松峰 凌義龍 方國華 夏炳江 邊俊 謝峰

        自制骨刀潛行減壓結合Coflex內(nèi)固定治療退變性腰椎管狹窄癥的療效觀察

        胡松峰 凌義龍 方國華 夏炳江 邊俊 謝峰

        目的 觀察自制骨刀潛行椎管減壓結合Coflex內(nèi)固定治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法 采用自制骨刀椎管潛行減壓結合Coflex內(nèi)固定對52例退變性腰椎管狹窄癥患者進行治療(Coflex組),另選取同期行傳統(tǒng)腰椎后路減壓椎間植骨融合術(PLIF)的退變性腰椎管狹窄患者50例作為對照(傳統(tǒng)PLIF組)。比較兩組患者的手術時間、出血量、術后住院時間及并發(fā)癥情況,并采用日本骨科學會(JOA)下腰痛評分法對兩組患者臨床療效進行評定。結果 術后隨訪時間36~58個月,平均44個月。Coflex組患者與傳統(tǒng)PLIF組相比,術后末次隨訪時JOA評分及術后改善率均無統(tǒng)計學差異,而手術時間、出血量及住院時間均明顯減少(均P<0.05)。 結論 采用自制骨刀潛行椎管減壓結合Coflex內(nèi)固定治療退行性腰椎管狹窄癥安全有效,在功能方面并不遜色于傳統(tǒng)減壓融合手術,且創(chuàng)傷更小。

        退變性腰椎管狹窄癥 Coflex 非融合技術 潛行減壓

        退變性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)多見于中老年人,間歇性跛行、腰骶部疼痛、下肢麻木或放射痛為常見臨床表現(xiàn),保守治療無效可選擇減壓手術治療,由于常規(guī)減壓手術會在一定程度上破壞脊柱的結構穩(wěn)定性,所以常需植入內(nèi)固定物以加固脊柱。棘突間撐開內(nèi)固定Coflex系統(tǒng)具有維持腰椎穩(wěn)定性和保留腰椎部分運動功能的雙重優(yōu)勢。筆者應用自制骨刀(專利號ZL 201420474993.1)潛行椎管減壓結合Coflex內(nèi)固定治療退變性腰椎管狹窄癥52例,取得良好療效,并與采用傳統(tǒng)腰椎后路減壓椎間植骨融合術(PLIF)患者進行比較,現(xiàn)將結果報道如下。

        1 資料和方法

        1.1 一般資料 選擇2011年1月至2014年1月我院采用自制骨刀椎管潛行減壓結合Coflex內(nèi)固定治療的DLSS患者52例(Coflex組),男30例,女22例;年齡43~79(63.8±11.4)歲;病程6個月~10年,平均(3.8±2.4)年;其中單節(jié)段狹窄40例,雙節(jié)段狹窄12例。另選擇同期采用傳統(tǒng)PLIF治療的退變性腰椎管狹窄患者50例作為對照(傳統(tǒng)PLIF組),男32例,女18例;年齡48~76(62.4±13.3)歲;病程7個月~8年,平均(3.6±2.3)年;其中單節(jié)段狹窄36例,雙節(jié)段狹窄14例。納入標準:(1)在我院診斷為退變性腰椎管狹窄癥并接受椎管減壓棘突間Coflex內(nèi)固定或傳統(tǒng)PLIF手術;(2)有間歇性跛行、單側或雙側下肢麻木或放射痛等典型表現(xiàn),可伴或不伴腰痛,經(jīng)過正規(guī)保守治療6個月無效;(3)影像學改變以狹窄為主,可伴有腰椎間盤突出;(4)隨訪時間不少于3年,資料完整。排除標準:(1)既往有腰部手術史;(2)既往有腰椎骨折、腫瘤、感染史或者其他腰椎疾病者,如腰椎側彎、類風濕或強直性脊柱炎等;(3)退變性腰椎滑脫;(4)腰椎峽部裂、嚴重椎管發(fā)育性狹窄。兩組患者性別、年齡、病程、狹窄節(jié)段的比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。所有患者術前均常規(guī)行腰椎正側位和過屈過伸位X線、CT及MRI檢查。

        1.2 方法 Coflex組:根據(jù)術前癥狀、體征及CT、MRI檢查結果提示狹窄部位,取后正中切口,顯露癥狀側椎板及關節(jié)突,直角拉鉤拉開,選擇性行單側或雙側腰椎擴大開窗,以自制骨刀切除部分椎板內(nèi)壁行潛行減壓。若合并側隱窩狹窄,則在側隱窩內(nèi)板行潛行減壓以松解神經(jīng)根、擴大神經(jīng)根管;若存在椎間盤突出,則摘除髓核。完整分離棘上韌帶,切除棘間韌帶后修整上下位棘突,植入合適型號Coflex內(nèi)固定系統(tǒng)于棘突間,植入深度為離硬膜囊3~5mm,透視確認內(nèi)固定位置,咬緊兩翼,原位縫合棘上韌帶。傳統(tǒng)PLIF組:取后正中切口,顯露后責任椎植入椎弓根螺釘,根據(jù)情況行全椎板或半椎板切除術,切除增厚的黃韌帶,咬除內(nèi)聚增生的小關節(jié)突內(nèi)側部分,擴大側隱窩及神經(jīng)根管,使硬脊膜完全膨起或見硬膜囊搏動及神經(jīng)根可以上下推動。切除突出的椎間盤,處理椎體終板軟骨及椎間盤組織,將填充自體骨塊cage置入椎間隙,透視確認內(nèi)固定位置,連接椎弓根螺釘并適當給予椎間隙加壓。兩組患者均在術后72h在床上做雙下肢直腿抬高鍛煉,術后1周可在腰圍保護下下地,并進行有限度的體力活動。

        1.3 療效觀察及評定方法 記錄手術時間、出血量、術后住院時間及并發(fā)癥情況。術前、末次隨訪時采用日本骨科學會(JOA)下腰痛評分系統(tǒng)評價腰腿痛及功能障礙程度,并計算術后改善率。JOA下腰痛評分系統(tǒng)以分數(shù)的高低表示功能障礙的程度,最高為29分,最低0分,包括主觀癥狀(0~9分)、臨床體征(0~6分)、日常活動受限度(0~14分)及膀胱功能(-6~9分)。改善率=([治療后評分-治療前評分)(/29分-治療前評分)]× 100%。

        1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件,計量資料以表示,兩組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

        2 結果

        2.1 兩組患者手術時間、出血量、術后住院時間的比較所有患者均獲隨訪,隨訪時間36~58個月,平均44個月。兩組患者手術時間、出血量、術后住院時間比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),詳見表1。

        表1 兩組患者手術時間、出血量、術后住院時間的比較

        2.2 兩組患者JOA評分及改善率的比較 兩組患者術前、術后JOA評分、術后改善率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),詳見表2。

        2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 傳統(tǒng)PLIF組術中出現(xiàn)腦脊液漏2例,術后血腫1例。Coflex組術中出現(xiàn)腦脊液漏1例,術后隨訪Coflex松動1例、棘突骨折1例,患者無明顯不適遂未行翻修手術。

        表2 兩組患者JOA評分及改善率的比較

        3 討論

        對所有受壓神經(jīng)組織的徹底減壓是保證退變性腰椎管狹窄癥手術效果的關鍵,但廣泛的減壓可能會破壞脊柱結構的完整性而導致“醫(yī)源性不穩(wěn)”,所以全椎板減壓的應用逐漸減少,筆者使用自制薄刃骨刀進行潛行減壓[1],潛行切除椎板的內(nèi)壁和棘突的基底部。自制骨刀一套兩把,分為內(nèi)刃和外刃,刀頭有一定弧度,使用方便,安全性好,可明顯縮短術中減壓時間。對于兩節(jié)段的減壓,筆者通常不行半椎板切除術,選擇行兩節(jié)段擴大開窗潛行減壓,盡量通過保留椎板的骨性結構而減少脊柱穩(wěn)定性的破壞。潛行減壓在保證良好手術視野的前提下,借助于自制骨刀,一般可以完成。但對于部分老年退變性腰椎管狹窄患者伴有關節(jié)突內(nèi)聚增生和椎管內(nèi)粘連嚴重,筆者認為不可為減少骨質破壞而強行潛行減壓,此時半椎板或全椎板切除可能是較合適的選擇。本研究中1例老年患者因椎管內(nèi)粘連嚴重,潛行減壓后撕裂硬脊膜致腦脊液漏,術中嚴密縫合,術后延長引流管時間,調節(jié)體位后恢復。

        許多學者認為Coflex內(nèi)固定手術與單純減壓術、傳統(tǒng)融合術的短中期療效相當[2-3],且Coflex內(nèi)固定手術較融合術創(chuàng)傷小、手術時間短,手術操作相對簡單,容易掌握[4],所以Coflex內(nèi)固定手術的適應證把握或者病例選擇是決定Coflex內(nèi)固定手術成功與否的關鍵。術者在術中完成減壓后一般會用布巾鉗夾持提拉責任椎評估其穩(wěn)定性,對于明顯腰椎不穩(wěn)或多節(jié)段狹窄需要廣泛減壓的患者,筆者認為不適合應用Coflex內(nèi)固定系統(tǒng)。單純的退行性腰椎管狹窄癥是Coflex內(nèi)固定的首選指征[5],本研究同樣納入合并腰椎間盤突出癥的患者,但排除了合并腰椎滑脫的患者,雖然有文獻報道腰椎管狹窄合并I度腰椎滑脫的患者也是Coflex內(nèi)固定的應用適應證之一[6],但考慮到術中的潛行減壓可能會加重滑脫引起的不穩(wěn)定,筆者未將合并腰椎滑脫的患者納入。

        由于本研究病例數(shù)偏少,且缺乏長期的臨床隨訪,以及與融合術的隨機對照研究,也未將骨質疏松因素納入考慮,結論可能存在偏倚。非融合技術包括的內(nèi)固定裝置多種[7],Coflex與其他內(nèi)固定裝置的療效比較,也有待進一步探討。在嚴格把握手術適應證的前提下,采用自制骨刀潛行減壓結合Coflex內(nèi)固定是治療退變性腰椎管狹窄癥的一種可行手術方式。

        [1]張居適,胡松峰,李志龍.潛行減壓單側改良TLIF手術治療腰椎退行性疾患的初步療效[J].中國骨傷,2014,27(6):500-503.

        [2]Richter A,Schütz C,Hauck M,et al.Does an interspinous device (Coflex)improve the outcome of decompressive surgery in lumbar spinalstenosis?One-year follow up ofprospective case controlstudy of 60 patients[J].Eur Spine J,2010,19(2):283-289.

        [3]Bae H W,Davis R J,Lauryssen C,et al.Th ree-year follow-up of the prospective,randomized,controlled trial of coflex interlaminar stabilization vs instrumented fusion in patients with lumbar stenosis[J].Neurosurgery,2016,79(2):169-181.

        [4]Park S C,Yoon S H,Hong Y P,et al.Minimum 2-year follow-up result of degenerative spinal stenosis treated with interspinousu (coflex)[J].J Korean Neurosurg Soc,2009,46(4):292-299.

        [5]Ryu S J,Kim I S.Interspinous implant with unilateral laminotomy for bilateral decompression of degenerative lumbar spinal stenosis in elderly patients[J].J Korean Neurosurg Soc,2010,47:338-344.

        [6]海涌,孟祥龍,李冬月,等.腰椎棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥的臨床療效[J].中華外科雜志,2017,55(03):208-213.

        [7]朱丹杰,鄒成,楊迪,等.Dynesys動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療伴鄰近節(jié)段退變腰椎退變性疾病的臨床療效[J].浙江醫(yī)學,2016,38(23):1882-1886.

        (本文編輯:嚴瑋雯)

        《浙江醫(yī)學》“病例討論”欄目征稿

        根據(jù)廣大讀者的建議,本刊開辟了“病例討論”欄目,論文結構分為“病例摘要”和“討論”兩部分,以期通過對疑難、復雜或罕見病例的介紹和討論,交流臨床工作經(jīng)驗,幫助廣大臨床醫(yī)師掌握科學的臨床思維方式,提高各專科和多學科的綜合分析判斷能力,進而提高醫(yī)療水平?,F(xiàn)特向廣大臨床醫(yī)師征集相關病例,具體要求如下。

        1病例選擇 (1)疑難病例,特別是涉及多學科、多領域的疑難病例;(2)診斷明確,但病情危重和(或)治療棘手的病例;(3)臨床較罕見的病例。以上病例均需最終獲得明確診斷或成功治療,且臨床資料齊全,并能提供實驗室、影像學和(或)病理確診依據(jù)。

        2寫作格式和要求(1)病歷摘要:分段敘述患者的簡要病史(包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等)、入院后體檢情況、輔助檢查結果、入院后治療方案及病情變化等內(nèi)容;(2)討論:分段記錄各級或各科或各院醫(yī)師對該病例的特點、診斷、鑒別診斷、進一步輔助檢查和治療方案等方面的分析,若為罕見病,則需介紹目前國內(nèi)外關于該病診治方面的最新進展;(3)列出相關的國內(nèi)外主要參考文獻;(4)全文字數(shù)在3 000字左右。

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        本刊編輯部

        2016-12-19)

        10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.7.2017-305

        紹興市公共科技創(chuàng)新平臺建設項目(2013C10009);浙江省中醫(yī)藥(中西醫(yī)結合)重點學科建設計劃(2012-XK-A32)

        312000 紹興市中醫(yī)院脊柱關節(jié)科

        胡松峰,E-mail:husongfeng0575@163.com

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