李永甫 賀振年 郭劍 曾杉 陳中 徐三中

全身營養(yǎng)狀況對經(jīng)皮椎體后凸成型術(shù)后椎體再骨折發(fā)生的影響

李永甫 賀振年 郭劍 曾杉 陳中 徐三中

目的 探討全身營養(yǎng)狀況與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）后椎體再發(fā)骨折的關(guān)系。方法 選取2014年1月至2015年12月因骨質(zhì)疏松性椎體骨折行PKP的患者143例。測量BMI、上臂圍、小腿圍、血紅蛋白、白蛋白、微型營養(yǎng)評估簡表（MNA-SF），分析營養(yǎng)狀況對再骨折的影響。結(jié)果 143例中，47例有椎體再骨折。再骨折組BMI、上臂圍、白蛋白、血紅蛋白、MNA-SF評分較無新發(fā)骨折組更低（P＜0.05或0.01）。多元回歸分析顯示白蛋白水平（OR=0.93，P=0.01），MNA-SF評分（OR=0.65，P=0.003）與再骨折的發(fā)生顯著相關(guān)。ROC預(yù)測曲線顯示白蛋白和MNA-SF預(yù)測再骨折發(fā)生的靈敏度分別是62.4%和73.0%，特異度分別是72.1%和67.2%。 結(jié)論 PKP術(shù)患者全身營養(yǎng)狀況較差，術(shù)后再骨折發(fā)生率較高。白蛋白和MNA-SF評分與PKP術(shù)后再骨折發(fā)生顯著相關(guān)。

全身營養(yǎng)狀況 骨質(zhì)疏松 椎體骨質(zhì)疏松性骨折 經(jīng)皮椎體后凸成型術(shù) 新發(fā)椎體骨折

骨質(zhì)疏松癥是全球性常見病、多發(fā)病。在我國，50歲以上婦女骨質(zhì)疏松發(fā)病率為50.1%，男性為22.5%[1]。骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥是骨折，尤以椎體壓縮性骨折最為多見。椎體骨折引起的劇烈腰背痛可以導(dǎo)致患者活動能力喪失甚至傷殘，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

目前，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）廣泛應(yīng)用于椎體壓縮性骨折。有報道指出PKP術(shù)后相鄰椎體的骨折發(fā)生率上升[2-4]，認(rèn)為骨水泥增加了椎體的硬度從而改變了脊柱功能節(jié)段內(nèi)機(jī)械應(yīng)力傳導(dǎo)機(jī)制，使得鄰近節(jié)段承受更大負(fù)荷，增加了骨折風(fēng)險[5]。

多數(shù)研究指出，骨水泥的分布、骨水泥的量、骨水泥的種類、骨折的復(fù)位情況和患者的骨密度是影響椎體再骨折的發(fā)生的重要影響因素[2-4]。骨質(zhì)疏松是與內(nèi)分泌、遺傳、營養(yǎng)狀況、生活方式及心理狀況等均有相關(guān)性的全身性疾病[6-7]。本研究首先通過BMI、上臂圍（AC）、生化指標(biāo)及微型營養(yǎng)簡表評價法等分析骨質(zhì)疏松椎體骨折行PKP術(shù)后患者的全身營養(yǎng)狀況，同時隨訪相鄰椎體的再發(fā)骨折情況，分析全身營養(yǎng)狀況與PKP術(shù)后相鄰椎體骨折的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月至2015年12月因骨質(zhì)疏松性椎體骨折行PKP的患者，經(jīng)X線平片和MRI確診為新發(fā)椎體骨折。骨折部位為T5～L5之間。共納入143例，男41例，女102例，年齡均＞65歲，平均74.7歲。手術(shù)常規(guī)局部麻醉下行PKP，術(shù)后統(tǒng)一應(yīng)用鮭魚降鈣素+鈣劑抗骨質(zhì)疏松治療。具有1年以上的隨訪，影像學(xué)和血液學(xué)資料完整。排除腫瘤、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松如激素使用者或其他代謝疾病、終末期肝腎疾病、近期感染、有過脊柱手術(shù)史、影像學(xué)數(shù)據(jù)不完整或隨訪＜1年的患者。

1.2 再骨折判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后當(dāng)天及1、3、6、12個月行X線平片檢查，并判定手術(shù)椎相鄰椎體骨折發(fā)生與否。3種情況判定為再骨折：X線平片示椎體骨折（椎體高度降低＞1/3、終板骨折）；可疑時行MRI示椎體呈水腫高信號。

1.3 全身營養(yǎng)狀況判斷 收集患者入院時的生化指標(biāo)：血清白蛋白（Alb）、Hb、總淋巴細(xì)胞計數(shù)。測量身高體重、AC和小腿圍（CC），并使用微型營養(yǎng)評價法評估患者總體的營養(yǎng)狀況。

1.3.1 BMI 測量患者身高和體重，計算BMI=體重（kg）/身高2（m2）。BMI營養(yǎng)評價標(biāo)準(zhǔn)：BMI＜19為體重過低，19.0～22.9為正常，23.0～24.9為超重，＞25.0為肥胖。

1.3.2 AC和CC 測量左手肩峰與尺骨鷹嘴連線的中點周徑定義為AC；測量腓腸肌中點周徑為CC，軟尺繞測2次，取平均值。

1.3.3 生物化學(xué)指標(biāo)評價 患者空腹?fàn)顟B(tài)下測血生化和血常規(guī)，記錄Alb、Hb、總淋巴細(xì)胞計數(shù)。其中，Alb＜35g/L為降低；Hb水平降低為＜120（女性＜110）g/L。淋巴細(xì)胞總數(shù)＜1.5×109/L判定為降低。

1.3.4 微型營養(yǎng)簡表評價法（MNA-SF） 采用MNASF統(tǒng)一對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，分級標(biāo)準(zhǔn)：12～14分為營養(yǎng)正常；8～11分為營養(yǎng)不良危險；0～7分為營養(yǎng)不良[8]。見表1。

表1 MNA-SF表

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。應(yīng)用單因素和多因素logistic回歸分析研究導(dǎo)致PKP術(shù)后發(fā)生相鄰椎體再骨折的相關(guān)因素，計算得出OR值、95%CI。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)數(shù)據(jù)與整體營養(yǎng)情況 本組患者平均BMI為24.7，平均AC為27cm，平均CC為31.8cm，平均Hb為10g/L，平均淋巴細(xì)胞數(shù)為1.56×109/L，平均Alb水平為36.0g/L。MNA-SF平均為10.7分，處于營養(yǎng)不良危險水平。

2.2 椎體再骨折與未骨折患者的營養(yǎng)狀況對比 新發(fā)椎體骨折者47例，占32.9%，定義為再骨折組；無新發(fā)椎體骨折有96例，定義為未骨折組。再發(fā)骨折主要集中在術(shù)后3個月，發(fā)生21例；11例發(fā)生在術(shù)后3～6個月，10例發(fā)生在術(shù)后6～9個月；5例發(fā)生在術(shù)后9～12個月。具體見表2。

表2 椎體再骨折與未骨折患者的營養(yǎng)狀況對比

由表2可見，兩組患者年齡、性別比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。再骨折組的BMI、CC、Alb水平和MNA-SF營養(yǎng)評分方面均低于未骨折組（P＜0.05或0.01），而兩組AC、Hb、淋巴細(xì)胞數(shù)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.3營養(yǎng)狀況與椎體再骨折的相關(guān)關(guān)系 見表3。

表3 營養(yǎng)狀況與椎體再骨折的相關(guān)關(guān)系

由表3可見，經(jīng)單因素相關(guān)分析，BMI、Alb水平和MNA-SF評分與椎體再骨折呈明顯相關(guān)（P＜0.05或0.01）。進(jìn)一步多元線性回歸分析提示僅Alb水平和MNA-SF評分是影響椎體再骨折相關(guān)因素（P＜0.05或0.01）。

2.4 Alb水平與MNA-SF評分對椎體再骨折的影響和預(yù)測

2.4.1 根據(jù)Alb分組 分為＞35g/L和＜35g/L兩組，高Alb水平組的再骨折發(fā)生率明顯低于Alb水平較低組（χ2=27.3，P＜0.01）。

2.4.2 根據(jù)MNA-SF評分分組 分為3組，營養(yǎng)不良組（0～7分），營養(yǎng)不良危險（8～11分）組與營養(yǎng)正常（12～14分）。營養(yǎng)正常組的再骨折發(fā)生率為20%，營養(yǎng)不良危險組為36.1%，而營養(yǎng)不良組為46.2%，單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良危險和營養(yǎng)不良和再骨折相關(guān)（均P＜0.01），具體見表4。

表4 不同MNA-SF組的PKP術(shù)后相鄰椎體再骨折發(fā)生率及相關(guān)性分析

2.4.3 Alb水平和MNA-SF評分預(yù)測再骨折ROC曲線 見圖1。

圖1 Alb水平和MNA-SF評分預(yù)測再骨折ROC曲線

由圖1可見，Alb水平和MNA-SF預(yù)測椎體再發(fā)骨折的AUC分別為0.70（95%CI 0.61～0.78，P＜0.01）和0.78（95%CI 0.71～0.86，P＜0.01）。當(dāng)Alb界值為35.1g/L時，預(yù)測再骨折的靈敏度為62.4%，特異度為72.1%。當(dāng)MNA-SF界值為10分時，預(yù)測再骨折的靈敏度為73.0%，特異度為67.2%。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，我國50歲以上人群中椎體壓縮性骨折的發(fā)病率為16.2%隨著年齡的增加而逐漸增加[9]。PKP是目前廣泛應(yīng)用于椎體壓縮性骨折的微創(chuàng)手術(shù)。然而，有研究表明18%～42%的PKP術(shù)患者若干時間內(nèi)再次發(fā)生其他椎體骨折[2-4]，目前原因尚未清楚。研究主要集中于生物力學(xué)分析，鮮有人關(guān)注全身營養(yǎng)狀況對本病的影響。

本研究首次報道全身營養(yǎng)狀況與PKP術(shù)后再骨折的發(fā)生顯著相關(guān)。再骨折患者的營養(yǎng)狀況，比如BMI、AC、Alb水平、MNA-SF評分均明顯低于未骨折的患者。而且MNA-SF和Alb與PKP術(shù)后再骨折的發(fā)生顯著相關(guān)。這提示在臨床診治骨質(zhì)疏松患者時，除了關(guān)注糾正的角度和高度，還需要關(guān)注患者的目前的營養(yǎng)狀況，比如BMI、Alb水平、以及營養(yǎng)評價量表等。

MNA-SF目前已經(jīng)在國際上被廣泛用于老年人的營養(yǎng)評價，簡單易操作[8]。研究發(fā)現(xiàn)，MNA-SF評分與BMI、AC、CC、GS、Alb、Hb均呈顯著正相關(guān)[10]。MNA-SF在預(yù)測老年人結(jié)直腸疾病及惡性腫瘤患者的預(yù)后和生存質(zhì)量有較大的價值[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，老年常見骨質(zhì)疏松PKP術(shù)后再骨折的發(fā)生與MNA-SF評分相關(guān)，且作為預(yù)測的工具具有較好的特異度和靈敏度。臨床工作中，我們可以利用它對PKP術(shù)后患者進(jìn)行評價，MNA-SF一般10min可以完成。當(dāng)分值＜10分應(yīng)特別注意，囑咐患者加強(qiáng)營養(yǎng)，加強(qiáng)戶外活動等。

人體營養(yǎng)狀況與蛋白的水平尤其相關(guān)。骨是一個不斷改建的組織，蛋白質(zhì)和氨基酸是骨合成的原料，可以I型膠原的合成，促進(jìn)骨基質(zhì)的構(gòu)建。長期蛋白質(zhì)攝入缺乏，會導(dǎo)致骨形成減少。反之，高蛋白飲食可以增加體型偏瘦和有髖骨骨折史的老年婦女的骨密度[12]。臨床試驗表明，僅僅增加個鈣攝入不能降低絕經(jīng)后婦女的骨折發(fā)生，需要與蛋白質(zhì)一起補(bǔ)充[13]。本研究發(fā)現(xiàn)人體的Alb水平與PKP術(shù)后再骨折的發(fā)生顯著相關(guān)，Alb水平低，再骨折的發(fā)生率高。臨床應(yīng)重視Alb的水平的檢測和隨訪，及時發(fā)現(xiàn)低蛋白情況，并予以糾正。

骨質(zhì)疏松癥與年齡、運動、飲食、體重和種族等諸多因素都有密切關(guān)系的全身性的退行性疾病。其危害常常是潛在而巨大的，經(jīng)常因為壓縮性骨折而發(fā)現(xiàn)，給患者和社會帶來巨大負(fù)擔(dān)。許多研究表明，骨質(zhì)疏松的發(fā)生、發(fā)展與營養(yǎng)條件密切相關(guān)[14]。而且，骨質(zhì)疏松骨折在營養(yǎng)不良患者中發(fā)生率較高[12]。因此，除了過多關(guān)注局部的骨水泥量，骨水泥分布等因素外，全身營養(yǎng)狀況與再骨折的發(fā)生同樣值得關(guān)注。臨床工作中應(yīng)重視營養(yǎng)狀況的評價，當(dāng)患者營養(yǎng)狀況較差，特別是MNA-SF評分＜10分或者Alb＜35g/L時應(yīng)引起重視，給予飲食指導(dǎo),改善生活方式等。

本研究發(fā)現(xiàn)PKP術(shù)后相鄰椎體再骨折的發(fā)生率與全身營養(yǎng)狀況有關(guān)：營養(yǎng)狀況差者更容易發(fā)生相鄰椎體再骨折，在臨床工作中應(yīng)注重骨質(zhì)疏松患者營養(yǎng)狀況評價和干預(yù)。而且，MNA-SF評分和Alb水平可有效預(yù)測PKP術(shù)后相鄰椎體再骨折的發(fā)生，對于PKP術(shù)后患者的隨訪內(nèi)容，除了常規(guī)的影像學(xué)檢查外，Alb水平和營養(yǎng)狀況的評價也十分重要，可用于指導(dǎo)患者的治療。本研究屬于回顧性研究，樣本量相對較小，而且沒有考慮運動、飲食等方面的因素，需要大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實。

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Effect of nutritional status on the incidence of new vertebral fractures after percutaneous kyphoplasty

LI Yongfu，HE Zhennian，GUO Jian，et al.Department of Orthopedics,Beilun People's Hospital,Ningbo 315806,China

Objective To investigate the relationship between nutritional status and the occurrence of new vertebral fractures(VFs)after percutaneous kyphoplasty(PKP). Methods One hundred and forty three patients(102 women,mean age 74.7 years)with osteoporotic vertebral fractures treated with PKP from January 2014 to December 2015 were recruited in the study,including 47 cases(32.9%)having new VF(VF group)and ninety six without new VF(non-VF group).The nutritional parameters,including BMI,upper arm circumference,calf circumference,hemoglobin,albumin were measured,and the nutritional status was also assessed with mini nutritional assessment short form(MNA-SF)at the time of admission.The nutritional status was compared between two groups.Regression analysis,t-test,and receiver operating curve were used for statistical analysis. Results Compared to non-VF group,patients in VF group had lower BMI,less upper arm circumference,lower albumin and hemoglobin levels,and lower MNA-SF scores(P＜0.05).Multiple regression analysis showed that albumin levels (OR=0.93,P=0.01)and MNA-SF score(OR=0.65,P=0.003)were associated with the occurrence of new VFs.Taking 35.1 and 10 as the cutoff value of albumin and MNA-SF for predicting occurrence of new VF,the sensitivity were 64.0%and 73.0%,and the specificity were 72.1%and 67.2%,respectively. Conclusion The occurrence of new VF is increased with the decreasing nutritional status.Albumin level and MNA-SF score may be used for predicting the occurrence of new VFs in patients with vertebral fractures after PKP.

Nutritional status Osteoporosis Osteoporotic vertebral fracture Percutaneous kyphoplasty New vertebral fractures

2017-02-09）

（本文編輯：沈昱平）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.7.2017-242

寧波市自然基金（2011A610043）

315806 寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院骨科（李永甫、賀振年、郭劍、曾杉）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科（陳中、徐三中）