熊 波,姚聲濤

(1.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 563000;2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦血管病科，貴州遵義 563000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

支架聯(lián)合彈簧圈與單純彈簧圈治療顱內(nèi)相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤的臨床比較分析

熊 波1,姚聲濤2△

(1.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 563000;2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦血管病科，貴州遵義 563000)

目的 探討顱內(nèi)自膨式支架聯(lián)合彈簧圈與單純彈簧圈治療顱內(nèi)相對(duì)寬頸脈瘤的臨床療效。方法 收集遵義市第一人民醫(yī)院和遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院于2009年7月至2013年7月顱內(nèi)相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤相關(guān)病例手術(shù)資料，共收集128例臨床資料。對(duì)兩種方法治療顱內(nèi)相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤的瘤頸栓塞效果、術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 (1)瘤頸及動(dòng)脈瘤栓塞效果：治療組64例達(dá)到致密栓塞，無(wú)瘤頸殘留；對(duì)照組50例達(dá)致密栓塞，術(shù)后即刻造影動(dòng)脈瘤瘤頸殘留12例，部分栓塞2例。(2)術(shù)中動(dòng)脈瘤再破裂治療組1例，對(duì)照組2例；彈簧圈移位、彈簧圈脫出、彈簧圈解旋治療組0例，對(duì)照組3例；腦血管痙攣及栓塞治療組2例，對(duì)照組1例。(3)術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)比較：治療組動(dòng)脈瘤無(wú)復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)1例。結(jié)論 支架與彈簧圈聯(lián)合技術(shù)可以提高顱內(nèi)相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤栓塞成功率，提高治愈率及減少?gòu)?fù)發(fā)率。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；支架輔助彈簧圈治療；臨床療效；并發(fā)癥；預(yù)后

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因，其致殘率、病死率高，常給患者及社會(huì)帶來(lái)承重的負(fù)擔(dān)，故動(dòng)脈瘤的治療需按急診處理。隨著醫(yī)療技術(shù)及材料科學(xué)的不斷發(fā)展及進(jìn)步，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療也由早期單純的開顱夾閉發(fā)展到目前可經(jīng)血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療或支架輔助彈簧圈栓塞治療，而且取得令人滿意的效果，但對(duì)顱內(nèi)相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤的治療，由于其瘤頸的特殊性，目前仍然面臨著極大的挑戰(zhàn)[1-3]。本文回顧性分析顱內(nèi)相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤相關(guān)病例手術(shù)資料，對(duì)比臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集遵義市第一人民醫(yī)院和遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院于2009年7月至2013年7月收治的共128例顱內(nèi)相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤病例手術(shù)資料，男76例，女52例，年齡5～82歲，平均(43±10)歲。所有病例均行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查證實(shí)為相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤。128例患者共有相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤136個(gè)。其中大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤13例；前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤7例；眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤28例；大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤21例；后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤47例；頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤5例；基底動(dòng)脈瘤3例；大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤4例。臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛35例，頭痛、嘔吐28例，頭暈伴視物模糊32例，頭痛、眼瞼下垂12例，其他表現(xiàn)為肢體無(wú)力、聽力減退、面部麻木等。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)頭頸部CTA或DSA檢查明確診斷為顱內(nèi)相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤；(2)接受血管內(nèi)治療，并根據(jù)患者家屬意愿選擇支架輔助或單純彈簧圈栓塞治療。(3)有DSA隨訪資料或完整的臨床病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類型動(dòng)脈瘤；(2)診斷明確患者放棄進(jìn)一步治療或轉(zhuǎn)外科開顱夾閉；(3)合并其他腦血管病或病例資料不完整。影像學(xué)資料：根據(jù)術(shù)中DSA三維重建再次確定相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤。

1.2 方法 采用單純彈簧圈治療64例(對(duì)照組)，支架聯(lián)合彈簧圈治療64例(治療組)。所有入選病例均完善術(shù)前心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能、輸血前檢查、腎功能、肝功能等檢查，DSA明確診斷為顱內(nèi)相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤，且符合動(dòng)脈瘤Hunt和Hess分級(jí)；并將動(dòng)脈瘤的治療方式及利弊、費(fèi)用及術(shù)后相關(guān)情況詳細(xì)告知患者及家屬(既可選擇單純彈簧圈治療，也可選擇支架輔助)，經(jīng)患者及家屬商量后選擇相應(yīng)的治療方式。常規(guī)腹股溝股動(dòng)脈穿刺置6-8F導(dǎo)管鞘,全腦血管造影后對(duì)病變側(cè)動(dòng)脈瘤行三維數(shù)字減影血管造影(3D-DSA)，重建三維圖像。清晰顯示動(dòng)脈瘤瘤頸及其與周圍血管和載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，選擇最佳工作角度，術(shù)前再次測(cè)量載瘤動(dòng)脈管徑及動(dòng)脈瘤瘤頸，確定為相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤并選擇行支架輔助彈簧圈栓塞治療或單純彈簧圈治療。動(dòng)脈瘤栓塞后對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血量較大者行腰椎穿刺置換血性腦脊液。對(duì)于支架輔助栓塞的患者根據(jù)病情術(shù)后規(guī)律雙聯(lián)抗血小板聚集3個(gè)月。本研究為回顧性研究，不涉及倫理問(wèn)題。

2 結(jié) 果

2.1 瘤頸及動(dòng)脈瘤栓塞 術(shù)中采用Raymond分級(jí)：Ⅰ級(jí)完全栓塞(瘤頸與瘤體無(wú)造影劑充盈)；Ⅱ級(jí)瘤頸殘留(瘤體無(wú)造影劑充盈，而瘤頸殘留)；Ⅲ級(jí)為部分栓塞。治療組術(shù)后即刻造影Ⅰ級(jí)64例(100.0%)；對(duì)照組Ⅰ級(jí)50例(78.1%)，Ⅱ級(jí)12例(18.8%)，Ⅲ級(jí)2例(3.1%)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床效果比較(n)

2.2 兩組術(shù)中并發(fā)癥比較 術(shù)中動(dòng)脈瘤再破裂：治療組1例，對(duì)照組2例；彈簧圈移位、彈簧圈脫出、彈簧圈解旋：治療組0例，對(duì)照組3例；腦血管痙攣及栓塞：治療組2例，對(duì)照組1例。支架輔助治療組動(dòng)脈瘤較非支架治療組術(shù)中對(duì)動(dòng)脈瘤瘤頸栓塞情況及術(shù)中動(dòng)脈瘤再破裂出血、彈簧圈移位、脫出等并發(fā)癥減少；但腦血管痙攣及缺血事件發(fā)生率較單純治療組增高。

2.3 隨訪結(jié)果 DSA隨訪：本組共隨訪120例(93%)，平均隨訪6～12個(gè)月。治療組動(dòng)脈瘤無(wú)復(fù)發(fā)；對(duì)照組動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)1例，經(jīng)再次支架輔助栓塞，術(shù)后隨診6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。以改良Rankin(MRS)量表來(lái)評(píng)估預(yù)后效果，0～2分為滿意，3～5分為不滿意。 電話隨訪：共隨訪123例，5例失訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月。見(jiàn)表2。

表2 Rankin(MRS)量表

3 討 論

顱內(nèi)相對(duì)寬頸的動(dòng)脈瘤是指瘤頸與瘤體寬徑比大于或等于1/2～3/4的動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因，發(fā)病機(jī)制可能與先天性動(dòng)脈血管壁發(fā)育不良相關(guān)，相關(guān)組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤壁僅存一層內(nèi)膜，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失、顱內(nèi)動(dòng)脈獲得性退行性病變也是導(dǎo)致發(fā)生動(dòng)脈瘤的原因[4-7]。在20世紀(jì)80年代以前，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療主要靠外科手術(shù)開顱夾閉，患者的治愈率低，而致殘率、病死率及其相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均較高，而且絕大多數(shù)患者在未治療時(shí)已喪失生命；20世紀(jì)80年代以后，隨著介入材料科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及創(chuàng)新，雙微導(dǎo)管技術(shù)、三維彈簧圈成藍(lán)技術(shù)、Remodeling技術(shù)的出現(xiàn)推動(dòng)了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診療的發(fā)展。在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)7年的隨訪研究，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在即適合開顱手術(shù)夾閉、又適合介入栓塞時(shí)比較兩組生存率，介入栓塞組優(yōu)于外科手術(shù)組，同時(shí)隨著顱內(nèi)專用支架的問(wèn)世及球囊的臨床運(yùn)用，在20世紀(jì)90年代中后期，國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者、專家提出了顱內(nèi)支架聯(lián)合彈簧圈治療顱內(nèi)相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤的觀點(diǎn)[8-9]，并逐漸在臨床中推廣使用。

單純使用彈簧圈或球囊、雙微導(dǎo)管技術(shù)輔助栓塞治療在對(duì)于顱內(nèi)相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤時(shí)存在以下不足[10]：易發(fā)生彈簧圈移位、脫出、解旋、成藍(lán)差、瘤頸萎縮等術(shù)中并發(fā)癥而導(dǎo)致治療失敗，同樣單純支架治療顱腦動(dòng)脈瘤可能會(huì)存在動(dòng)脈瘤栓塞不完全、造影劑滯留、動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變不明顯等導(dǎo)致治療不成功。隨著介入診療技術(shù)及材料科學(xué)的不斷發(fā)展及創(chuàng)新，支架與彈簧圈的聯(lián)合治療模式避免了單獨(dú)應(yīng)用支架或彈簧圈處理相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤的不足，其優(yōu)勢(shì)在于既讓彈簧圈在動(dòng)脈瘤內(nèi)緊密填塞，同時(shí)因支架橫跨在動(dòng)脈瘤頸部，能更好地封閉瘤頸，使得彈簧圈不易發(fā)生遷移，同時(shí)能更好地誘導(dǎo)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成，使動(dòng)脈瘤腔成為死腔，達(dá)到治愈的目的。

在支架聯(lián)合彈簧圈治療相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤中，目前臨床上常用的顱內(nèi)支架有3種，ENTERPRISE、L10和NEUROFORM。3種支架各有優(yōu)缺點(diǎn)，筆者對(duì)ENTERPRISE比較熟悉，所以選ENTERPRISE，它采用閉環(huán)設(shè)計(jì)，輸送簡(jiǎn)單、定位比較明確、釋放安全而且操作簡(jiǎn)便，成功率高。血管內(nèi)專用支架的應(yīng)用及發(fā)展很好地彌補(bǔ)了單純彈簧圈治療的不足，其不僅能防止彈簧圈凸入載瘤動(dòng)脈，而且能改變血流動(dòng)力學(xué)及促進(jìn)瘤頸部位內(nèi)膜化，減少動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，為顱內(nèi)相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤治療提供很好的輔助作用[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，使用支架輔助彈簧圈治療組中的術(shù)中再破裂出血、彈簧圈移位、彈簧圈脫出、彈簧圈解旋發(fā)生率較非支架輔助治療組低。但顱內(nèi)支架的使用并非完美，隨著使用日益增多，其并發(fā)癥也逐漸成為神經(jīng)介入醫(yī)師的挑戰(zhàn)，支架運(yùn)用過(guò)程中存在顯像能力相對(duì)較差，無(wú)法觀察支架的整體位置，對(duì)支架預(yù)定位置把握不準(zhǔn)等缺點(diǎn)。支架輔助彈簧圈治療患者術(shù)中腦缺血事件發(fā)生率、腦血管痙攣的發(fā)生率較單純彈簧圈或球囊輔助治療組高[12-13]。當(dāng)然支架與彈簧圈聯(lián)合技術(shù)治療顱內(nèi)相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤仍有很多尚未解決的問(wèn)題，需要有整體治療觀念。術(shù)前需要充分評(píng)估病情，圍術(shù)期及手術(shù)過(guò)程中適度的抗血小板及抗凝治療，既要警惕術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、出血等，也要注意術(shù)中栓塞事件發(fā)生。

綜上所述，支架聯(lián)合彈簧圈技術(shù)治療顱內(nèi)相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤可以提高顱內(nèi)相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤瘤頸栓塞成功率，提高動(dòng)脈瘤的整體治愈率及減少?gòu)?fù)發(fā)率。支架與彈簧圈聯(lián)合技術(shù)的使用在顱內(nèi)相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤治療中是一種有效、安全可行的手術(shù)方法。由于本樣本為單中心研究，故還需進(jìn)一步開展大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

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熊波(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事腦血管疾病的臨床、基礎(chǔ)研究?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.11.038

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1671-8348(2017)11-1548-03

2016-11-24

2017-01-21)