李志超，王 靳，張志強(qiáng)

(湖北省武漢市漢陽醫(yī)院手足顯微外科 430050)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

大魚際橈側(cè)逆行島狀瓣與腹部皮瓣對拇指軟組織缺損的修復(fù)效果比較研究

李志超，王 靳，張志強(qiáng)

(湖北省武漢市漢陽醫(yī)院手足顯微外科 430050)

目的 探討大魚際橈側(cè)逆行島狀瓣與腹部皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損的臨床療效。方法 選擇2009-2014年在該院就診的拇指軟組織缺損病例108例，分為試驗(yàn)組和對照組，每組54例。試驗(yàn)組和對照組分別應(yīng)用大魚際橈側(cè)逆行島狀瓣與腹部皮瓣修復(fù)缺損部位。比較兩組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量，術(shù)后隨訪兩組的皮瓣存活情況、外形特征、感覺功能和拇指活動(dòng)情況。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)中出血量試驗(yàn)組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組皮瓣均全部存活。試驗(yàn)組皮瓣彈性、色澤、質(zhì)地良好；對照組彈性、色澤良好，8例(14.81%)感覺輕度臃腫，舒適度相對稍差。試驗(yàn)組和對照組手指屈伸功能優(yōu)良率分別為92.59%和90.74%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(7.24±1.04)mm優(yōu)于對照組的(15.78±1.40)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。試驗(yàn)組綜合質(zhì)地覺的優(yōu)良率為87.04%高于對照組的64.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 兩種皮瓣對拇指軟組織缺損的修復(fù)安全可靠，大魚際橈側(cè)逆行島狀瓣的患指感覺功能恢復(fù)好，腹部皮瓣操作簡單。應(yīng)根據(jù)缺損部位及不同皮瓣的特點(diǎn)，選擇適宜的修復(fù)方式，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

指損傷；軟組織缺損；外科皮瓣；移植

拇指占手部功能的40%，對手部的功能有十分重要的貢獻(xiàn)[1]。因此對拇指缺損的修復(fù)對保持手部功能具有重要的意義。工業(yè)原因引起的拇指軟組織缺損臨床較常見，皮瓣修復(fù)已成為常規(guī)方式，具有操作方便、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，且皮瓣可根據(jù)缺損的形狀來設(shè)計(jì)，在手外科及整形外科領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用[2-5]。應(yīng)用大魚際橈側(cè)逆行島狀瓣與腹部皮瓣修復(fù)，比較兩種方法的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009-2014年在本院就診的拇指軟組織缺損病例108例，其中男82例，女26例，男女性別比為3.15∶1.00，年齡16～61歲，平均(36.53±8.76)歲。受傷原因：沖壓傷42例，切割傷28例，擠壓傷21例，壓砸傷11例，電鋸傷6例。受傷部位：右拇指76例，左拇指32例。指背缺損30例，指腹缺損54例，指端缺損24例。軟組織損傷范圍為0.7 cm×1.2 cm～2.5 cm×3.5 cm。受傷至手術(shù)時(shí)間為1.5～8.0 h，中位時(shí)間4 h。病例分為試驗(yàn)組和對照組，每組54例，試驗(yàn)組采用大魚際橈側(cè)逆行島狀瓣修復(fù)，對照組采用腹部皮瓣修復(fù)。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為12個(gè)月。兩組患者年齡、性別、受傷至手術(shù)時(shí)間、拇指缺損部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組一般特征比較

1.2 方法

1.2.1 大魚際橈側(cè)逆行島狀瓣修復(fù) 傷者取仰臥位，行臂叢神經(jīng)麻醉。徹底清創(chuàng)后修整創(chuàng)緣,游離拇指尺側(cè)指神經(jīng)。對合并有肌腱損傷的拇指，修復(fù)伸、屈肌腱。皮瓣設(shè)計(jì)：依據(jù)拇指缺損的形狀及面積進(jìn)行設(shè)計(jì)。以拇指近節(jié)橈側(cè)的中點(diǎn)為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，不應(yīng)超越指間關(guān)節(jié)掌側(cè)橫紋。皮瓣的軸心線在拇指近節(jié)為屈肌腱鞘橈側(cè)旁線，大魚際區(qū)則為掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)中點(diǎn)至大魚際隆起最高點(diǎn)。皮瓣大小根據(jù)拇指軟組織缺損確定，遠(yuǎn)端可到拇指近節(jié)橈側(cè)中點(diǎn)，近端則為腕橫紋以遠(yuǎn)；尺側(cè)可從掌指關(guān)節(jié)中點(diǎn)至舟骨結(jié)節(jié)處，橈側(cè)可以拇指指背中線延長線為邊。切取皮瓣：在拇指的橈掌側(cè)做鋸齒切口，向兩側(cè)游離，使皮膚和皮下組織掀起，暴露出拇指橈掌側(cè)神經(jīng)和血管。向近端延長切口至指掌關(guān)節(jié)時(shí)應(yīng)在神經(jīng)及血管束淺面，注意貼緊皮下分離。對于橈掌側(cè)動(dòng)脈來自于橈動(dòng)脈掌淺支或掌淺弓者，于皮瓣最近端直接結(jié)扎切斷，把橈側(cè)指動(dòng)脈帶入皮瓣內(nèi)。如果橈掌側(cè)動(dòng)脈源自拇主要?jiǎng)用}，應(yīng)在確定橈掌側(cè)動(dòng)脈的皮支或返支包括在皮瓣內(nèi)以后，在橈掌側(cè)動(dòng)脈發(fā)出魚際返支近端結(jié)扎動(dòng)脈。皮瓣位置根據(jù)返支血管的走向進(jìn)行調(diào)整。分離保護(hù)指固有神經(jīng)，并使血管束筋膜蒂保留約0.6 cm寬，促進(jìn)皮瓣靜脈回流。使皮瓣掀起并向遠(yuǎn)端分離至靠近旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處，止血帶放置好后觀察皮瓣近端的血流，如血流良好則旋轉(zhuǎn)180°覆蓋缺損區(qū)，并在顯微條件下進(jìn)行指神經(jīng)殘端與皮瓣神經(jīng)的吻合。皮瓣切取截面積1.0 cm×1.4 cm～2.8 cm×3.7 cm。皮瓣寬度大于或等于2.5 cm取前臂全厚皮片植皮，如小于2.5 cm則供區(qū)直接縫合，引流片放置于受區(qū)皮瓣下。給予抗感染治療，用石膏將患肢固定在功能位。術(shù)后第10天除去石膏，并開展主動(dòng)功能鍛煉，見圖1～3。

圖1 皮瓣修復(fù)術(shù)后半月

圖2 皮瓣修復(fù)術(shù)中

圖3 術(shù)后1個(gè)月

1.2.2 腹部皮瓣修復(fù) 患者仰臥位,采用手部指神經(jīng)阻滯及腹壁局部浸潤麻醉，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，清除壞死組織，使創(chuàng)緣邊緣齊整。如有肌腱損傷則修復(fù)伸、屈肌腱。腹部常規(guī)消毒、鋪巾。皮瓣選擇：根據(jù)創(chuàng)面的面積和部位，以及預(yù)期術(shù)后上肢固定的位置，選擇腹部不同部位皮瓣。如需皮面積小,可選擇上腹部、腹股溝。皮瓣設(shè)計(jì)：依據(jù)模板或者創(chuàng)面測量的大小及形狀，設(shè)計(jì)及劃分皮瓣范圍。切取皮瓣：沿皮瓣設(shè)計(jì)線將皮膚切開,真皮下血管網(wǎng)皮瓣切至皮下脂肪層約3 mm，筋膜皮瓣應(yīng)切開至筋膜深層，分離皮瓣?？蛇m當(dāng)延長皮瓣以使創(chuàng)面覆蓋完全?？咕幬餄穹笄腥∑ぐ甑膭?chuàng)面，對皮瓣供區(qū)創(chuàng)面采取逆皮瓣方向拉攏縫合進(jìn)行關(guān)閉。在無張力條件下將創(chuàng)緣與皮瓣緣縫合,注意縫合不應(yīng)過密以免血運(yùn)受影響。根據(jù)創(chuàng)面情況在皮瓣下放置引流。術(shù)后用石膏繃帶將患肢固定于胸腹部,確保皮瓣部無折疊、無張力。術(shù)后17～21 d斷蒂,并進(jìn)行功能鍛煉。修整皮瓣,按拇指形狀在無張力條件下縫合。

1.3 觀察與隨訪指標(biāo) 比較兩組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。術(shù)后隨訪，以最后一次隨訪為準(zhǔn)，觀察皮瓣的存活情況，皮瓣的質(zhì)地、色澤等外形特征，拇指活動(dòng)情況、皮瓣的兩點(diǎn)辨別覺及綜合質(zhì)地覺[6-7]。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 試驗(yàn)組與對照組的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)中出血量試驗(yàn)組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量比較±s)

2.2 皮瓣存活情況 兩組皮瓣全部存活。試驗(yàn)組有4例(7.40%)術(shù)后皮瓣靜脈返流不暢，將蒂部縫線拆除減壓，皮瓣遠(yuǎn)端放血后成活；41例皮瓣供區(qū)行直接縫合，13例取前臂全厚皮片植皮，供區(qū)皮片均存活。對照組有3例(5.56%)因蒂部過度拉伸出現(xiàn)部分脫線，給以換藥處理，所致創(chuàng)面在做斷蒂修復(fù)時(shí)給予修整；2例(3.70%)腹部皮瓣因出現(xiàn)蒂部撕裂而延期斷蒂；皮瓣供區(qū)無影響。

2.3 皮瓣外形特征 試驗(yàn)組皮瓣外觀滿意，有良好的彈性、色澤自然，無色素沉著；皮瓣質(zhì)地與受區(qū)相似度佳，無臃腫，患者相對舒適度良好。對照組皮瓣彈性良好、顏色紅潤、血運(yùn)良好；皮瓣質(zhì)地與受區(qū)有稍許差別，8例(14.81%)感覺腹部皮瓣有輕度臃腫，患者舒適度相對稍差。

2.4 拇指活動(dòng)情況 試驗(yàn)組拇指功能良好，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍-10°～80°，對照組指間關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍-5°～80°。兩組手指屈伸功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.23，P=0.54)。見表3。

2.5 感覺恢復(fù)情況 兩組術(shù)后均有皮瓣感覺異位現(xiàn)象，針對性地進(jìn)行皮瓣重新定位的刺激訓(xùn)練后，6～12個(gè)月內(nèi)均明顯改善。試驗(yàn)組兩點(diǎn)辨別覺范圍優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。試驗(yàn)組綜合質(zhì)地覺的優(yōu)良率為87.04%(47/54)優(yōu)于對照組的64.81%(35/54)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組感覺恢復(fù)情況比較

3 討 論

拇指缺損在手部損傷中較為常見，拇指缺損導(dǎo)致的手功能損失對患者的生活質(zhì)量和心理健康帶來較嚴(yán)重影響，因此，拇指缺損的修復(fù)是手外科的關(guān)注重點(diǎn)之一[8-10]。相對而言，拇指指腹對耐磨度和感覺功能有較高的要求，指背皮膚通常是滿足皮膚的防護(hù)和屏障功能。臨床治療時(shí)應(yīng)根據(jù)缺損部位及皮瓣的外形與功能，選擇適當(dāng)?shù)男迯?fù)方式。

拇指主要由橈動(dòng)脈供給血液，帶血管神經(jīng)蒂的大魚際橈側(cè)逆行島狀瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)是源自拇指兩側(cè)指動(dòng)脈及兩條指背動(dòng)脈之間有廣泛的血管筋膜網(wǎng)聯(lián)系。研究表明，拇指橈掌側(cè)動(dòng)脈86.67%來自于拇主要?jiǎng)用}，13.33%來自于橈動(dòng)脈掌淺支或掌淺弓[11]。大魚際橈側(cè)逆行島狀瓣可用于拇指軟組織缺損修復(fù)，特別適合修復(fù)拇指掌側(cè)的軟組織缺損。拇指指腹皮膚堅(jiān)韌，表皮結(jié)構(gòu)較典型，纖維束與深層連接緊密，大魚際橈側(cè)皮瓣質(zhì)地較厚，結(jié)構(gòu)、質(zhì)地與拇指指腹近似。拇指掌側(cè)皮膚含豐富的神經(jīng)末梢和觸覺小體，其感覺較背側(cè)皮膚高度敏感。修復(fù)時(shí)應(yīng)考慮通過神經(jīng)吻合來盡量恢復(fù)拇指的感覺。大魚際橈側(cè)逆行島狀瓣自帶皮神經(jīng)，通過將指神經(jīng)斷端與拇橈掌側(cè)筋膜皮瓣內(nèi)的皮神經(jīng)吻合，利于拇指恢復(fù)感覺功能。本研究大魚際橈側(cè)逆行島狀瓣組的兩點(diǎn)辨別覺和綜合質(zhì)地覺均優(yōu)于對照組，說明了大魚際橈側(cè)逆行島狀瓣修復(fù)更有利于拇指的感官功能。此外，皮瓣供區(qū)隱蔽性好，并且由于不需要斷蒂，可以不使用強(qiáng)迫體位進(jìn)行固定，術(shù)后開始功能鍛煉時(shí)間早，利于手指功能恢復(fù)[3]。缺點(diǎn)是可切取的皮瓣面積較小，且當(dāng)皮瓣面積較大時(shí)需行供區(qū)植皮。

腹部皮瓣在整形外科領(lǐng)域日漸得到廣泛的應(yīng)用，腹部皮瓣具有切取方便、操作簡單的優(yōu)點(diǎn)，皮瓣斷蒂后可直接進(jìn)行皮瓣整形。供區(qū)隱蔽，且一般可以直接拉攏縫合[12]，適用于面積較大的拇指背側(cè)軟組織缺損的修復(fù)。術(shù)中操作時(shí)為避免影響皮瓣血供，應(yīng)注意保護(hù)真皮下血管網(wǎng)，一般可保留3 mm厚脂肪層。應(yīng)將手指進(jìn)行良好的外固定，使皮瓣處于無張力狀態(tài)，從而保持血液循環(huán)良好。腹部皮瓣操作簡單，可以不依賴過高的顯微外科設(shè)備及技術(shù)，更適用于基層醫(yī)院。本研究對照組的術(shù)中出血量大于試驗(yàn)組(P<0.05)，手指屈伸功能對照組優(yōu)良率雖較試驗(yàn)組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于受區(qū)和供區(qū)的皮膚質(zhì)地差別較大，腹部皮瓣在外觀上差強(qiáng)人意，皮瓣較臃腫，需要整形。此外，皮瓣感覺恢復(fù)時(shí)間長且不太理想。

在修復(fù)拇指指腹軟組織缺損時(shí)，可采用大魚際橈側(cè)逆行島狀瓣；而對于拇指背軟組織的缺損，則采用腹部皮瓣修復(fù)效果較理想。臨床上在治療拇指軟組織缺損時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者創(chuàng)面的部位、傷情，并充分考慮供區(qū)、受區(qū)皮瓣的功能及外形特點(diǎn)，選擇成功率高、適宜操作的術(shù)式。盡量修復(fù)拇指外觀，恢復(fù)拇指的感覺及運(yùn)動(dòng)功能，使患者在術(shù)后得到更好的生活質(zhì)量。

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李志超(1977-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事手足顯微外科工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.11.033

R816.8

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1671-8348(2017)11-1537-03

2016-10-21

2017-01-24)