劉鐵軍,白 潔,藺 杰,鄭井慧,高秀江,張樹波,高曉增,譚志斌,郝旭麗，張麗慧

(1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市婦幼保健院麻醉科 063000；3.河北省唐山市開平區(qū)醫(yī)院麻醉科 063000；4.開灤總醫(yī)院林西醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北唐山 063000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)患者肝腎功能的影響*

劉鐵軍1,白 潔1,藺 杰2,鄭井慧3,高秀江1,張樹波1,高曉增1,譚志斌1,郝旭麗1，張麗慧4

(1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市婦幼保健院麻醉科 063000；3.河北省唐山市開平區(qū)醫(yī)院麻醉科 063000；4.開灤總醫(yī)院林西醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北唐山 063000)

目的 探討目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)患者肝腎功能的影響。方法 選取華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院2013年2月至2015年2月腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)患者142例，分為觀察組和對(duì)照組，每組71例。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)補(bǔ)液方案，觀察組實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、體液容量、術(shù)后不良反應(yīng)，檢測(cè)手術(shù)前后谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、清蛋白、直接膽紅素、總膽紅素、尿素氮、血肌酐水平。結(jié)果 兩組手術(shù)前后谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、清蛋白、直接膽紅素、總膽紅素、尿素氮、血肌酐比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、直接膽紅素、總膽紅素、尿素氮、血肌酐、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，清蛋白明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間明顯早于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后住院時(shí)間、晶體液量、總輸入量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，尿量、膠體液量明顯多于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 與傳統(tǒng)補(bǔ)液方案相比，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可減輕腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)對(duì)患者肝腎功能的影響，提高安全性。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療；腹腔鏡；卵巢癌根治術(shù)；肝腎功能；影響

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)中較為常見的一種惡性腫瘤疾病，具有高發(fā)病率、高致死率的特點(diǎn)，直接影響著患者的預(yù)后狀況。目前，卵巢癌的病因尚未十分清楚，諸多研究認(rèn)為，其發(fā)生可能與年齡、生育、血型、精神因素及環(huán)境等因素有關(guān)[1-2]。臨床治療方案中，手術(shù)治療比較常用[3-4]，但開放手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷極大，也不利于術(shù)后恢復(fù)，因而選擇微創(chuàng)手術(shù)治療。腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，效果顯著[5-6]，但手術(shù)仍然會(huì)對(duì)機(jī)體肝腎功能造成一定影響。本研究探討目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)患者肝腎功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院2013年2月至2015年2月行腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)治療的卵巢癌患者142例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)患者同意簽訂知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)影像學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他器質(zhì)性疾病和腫瘤疾病的患者。所有患者分為兩組。對(duì)照組患者71例，年齡41～72歲，平均(63.0±5.1)歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分分級(jí)：Ⅰ級(jí)40例、Ⅱ級(jí)31例；臨床分期：Ⅰa期21例、Ⅰb期14例、Ⅱa期23例、Ⅱb期13例；病理分級(jí)：G1級(jí)26例、G2級(jí)10例、G3級(jí)35例。觀察組患者71例，年齡40～73歲，平均(62.8±6.4)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)39例、Ⅱ級(jí)32例；臨床分期：Ⅰa期20例、Ⅰb期15例、Ⅱa期22例、Ⅱb期14例；病理分級(jí)：G1級(jí)24例、G2級(jí)11例、G3級(jí)36例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組手術(shù)情況比較±s)

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較±s)

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，給予其常規(guī)面罩吸氧，并開放靜脈通路，術(shù)前30 min給予患者常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，指導(dǎo)患者取平臥位，使用Philips MP40多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，經(jīng)橈動(dòng)脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管后，連接愛德華生命科學(xué)有限公司生產(chǎn)的Flotrac/Vigileo系統(tǒng)，并給予患者持續(xù)輸注復(fù)方乳酸鈉10 mL·kg-1·h-1?；颊呔邢嗤恼T導(dǎo)麻醉方案：依次給予患者咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg。給予患者氣管插管后，實(shí)施機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率每分鐘10～12次。注意維持患者的呼氣末二氧化碳(PETCO2)在35～45 mm Hg。麻醉維持方案：持續(xù)泵入丙泊酚80 μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1，間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨0.03 mg/kg。維持七氟醚起始呼氣末濃度在0.5最低肺泡有效濃度(MAC)。

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)補(bǔ)液方案：在麻醉前給予患者靜脈輸入復(fù)方乳酸鈉5～7 mL/kg，讓平均動(dòng)脈壓高于65 mm Hg，并確保尿量大于0.5 mL·kg-1·h-1，注意維持中心靜脈壓在0.6～0.9 mm Hg。觀察組實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體治療：在麻醉前給予患者靜脈輸入復(fù)方乳酸鈉5～7 mL/kg，調(diào)整用藥時(shí)，要確保心輸出指數(shù)高于2.5 L·min-1·m-2，平均動(dòng)脈壓高于65 mm Hg，心搏出量指數(shù)高于35 mL/m2。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、體液容量、術(shù)后不良反應(yīng)，檢測(cè)手術(shù)前后谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、清蛋白、直接膽紅素、總膽紅素、尿素氮、血肌酐水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間明顯早于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)后谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、直接膽紅素、總膽紅素較術(shù)前明顯增加(P<0.05)，清蛋白明顯降低(P<0.05)。觀察組術(shù)后谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、直接膽紅素、總膽紅素明顯低于對(duì)照組(t=4.473、4.761、4.304、5.187,P<0.05)，清蛋白明顯高于對(duì)照組(t=4.935，P<0.05)。見表2。

2.3 兩組腎功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)后尿素氮、血肌酐較術(shù)前明顯增加(P<0.05)。觀察組術(shù)后尿素氮、血肌酐明顯低于對(duì)照組(t=4.304、4.136，P<0.05)。見表3。

表3 兩組腎功能指標(biāo)比較±s)

2.4 兩組體液容量比較 觀察組尿量、膠體液量明顯多于對(duì)照組(P<0.05)，晶體液量、總輸入量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表4 兩組體液容量比較(mL)

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

卵巢癌是臨床常見的一種惡性腫瘤疾病，也是女性特有的生殖系統(tǒng)疾病之一。隨著人們生活方式、環(huán)境的改變，卵巢癌的發(fā)病率有明顯增加的態(tài)勢(shì)[8-9]，已成為危及女性生殖健康的常見病癥。手術(shù)治療的目的是切除原發(fā)病灶和周圍受累組織，常用術(shù)式為腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等諸多優(yōu)勢(shì)[10-11]，已被廣泛應(yīng)用于臨床。

眾所周知，在手術(shù)過程中，給予患者有效的液體管理是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。在傳統(tǒng)體液管理方案中，醫(yī)生需要預(yù)先設(shè)定手術(shù)患者所需的液體用量，這樣操作將無法滿足患者的個(gè)體化需求，還有可能增加機(jī)體組織灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)，有可能損害器官功能，并引發(fā)不良事件的發(fā)生。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是一種新型的體液管理方案，需要根據(jù)患者圍術(shù)期的全身狀況和容量狀態(tài)，為患者制定有針對(duì)性的體液管理，能夠?qū)崿F(xiàn)個(gè)體化補(bǔ)液，有助于維持機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[12-13]，效果顯著。

本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案，可加快患者的術(shù)后恢復(fù)速度。與傳統(tǒng)補(bǔ)液方案相比，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可減輕腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)對(duì)患者肝腎功能的影響。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可以實(shí)現(xiàn)有效的體液管理，為機(jī)體提供足夠的氧供，有助于維持肝臟氧供需平衡，并顯著提高術(shù)后肝功能恢復(fù)效果，并維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。增加膠體用量，可以在一定程度上減輕患者的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，例如毛細(xì)血管滲漏綜合征，還可大幅減少清蛋白間隙滲漏的發(fā)生。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可抑制垂體抗利尿激素的釋放，增加尿量，使得尿素氮的增加變得更為緩慢，因而認(rèn)為目標(biāo)導(dǎo)向液體治療有助于保護(hù)腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)患者的肝腎功能。

與傳統(tǒng)補(bǔ)液方案相比，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療應(yīng)用于腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)是安全有效的。晶體液與膠體液是有本質(zhì)不同的，其中晶體液雖然可有效補(bǔ)充血管內(nèi)丟失的液體容量，但會(huì)造成晶體滯留于血管外，易造成組織水腫，并引發(fā)低血壓的發(fā)生，還會(huì)增加肺感染風(fēng)險(xiǎn)，而影響到患者的手術(shù)效果。如果大量使用膠體液，會(huì)對(duì)機(jī)體腎功能造成影響，因而手術(shù)過程中，要合理搭配使用晶體液與膠體液，在確保手術(shù)療效的同時(shí)，能大幅提升手術(shù)安全性。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療不僅有效維持了機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，還保證了良好的組織灌注，膠體液量與晶體液量的輸注更為合理。

綜上所述，與傳統(tǒng)補(bǔ)液方案相比，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可減輕腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)對(duì)患者肝腎功能的影響，提高安全性，值得臨床推廣使用。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.11.028

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20170200)；華北理工大學(xué)科學(xué)研究基金(Z201602);河北省高等學(xué)校科學(xué)技術(shù)研究指導(dǎo)項(xiàng)目(Z2015006)。 作者簡(jiǎn)介：劉鐵軍(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事圍術(shù)期液體治療研究。

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1671-8348(2017)11-1524-03

2016-11-18

2017-01-25)