安慧霞，楊現(xiàn)會，董鐵立

(1.河南省鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科 450052；2.鄭州大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，鄭州 450014)

·經(jīng)驗交流·

超聲引導下腰叢阻滯在高齡患者PFNA術(shù)中的應用研究*

安慧霞1，楊現(xiàn)會2△，董鐵立2

(1.河南省鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科 450052；2.鄭州大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，鄭州 450014)

目的 探討超聲引導下腰叢阻滯在高齡患者防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)術(shù)中的麻醉效果。方法 2014年10月至2015年7月鄭州市骨科醫(yī)院擇期行PFNA的高齡患者46例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為超聲引導下腰叢阻滯組(A組)和腰-硬聯(lián)合麻醉組(B組)，每組23例。觀察兩組麻醉方式的起效時間、麻醉效果、術(shù)中平均動脈壓、心率變化，記錄不良反應的發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者麻醉效果均滿意。與B組比較，A組患者切口處感覺消失時間長，麻醉后血流動力學變化不明顯，惡心、嘔吐及頭痛發(fā)生率低(P<0.05)。結(jié)論 高齡患者PFNA術(shù)采用超聲引導下腰叢阻滯或腰-硬聯(lián)合麻醉均可獲得滿意效果，超聲引導下腰叢阻滯對患者生理功能影響小。

腰叢阻滯；防旋股骨近端髓內(nèi)釘；腰-硬聯(lián)合麻醉

近年來，防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)術(shù)是治療高齡患者不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的方法。腰-硬聯(lián)合麻醉是傳統(tǒng)的麻醉方式，但因高齡患者腰椎穿刺困難，麻醉后血流動力學變化大及凝血功能異常其應用受到限制。大量研究結(jié)果顯示，超聲引導下腰叢阻滯具有操作直觀方便、麻醉阻滯效果佳、成功率高等優(yōu)點，同時對患者呼吸、循環(huán)及其他生理功能影響小，特別適宜于高齡患者[1-3]。本研究旨在比較腰-硬聯(lián)合麻醉和超聲引導下腰叢阻滯對高齡患者PFNA術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月至2015年7月鄭州市骨科醫(yī)院46例PFNA術(shù)患者，男25例，女21例，年齡75～90歲，體質(zhì)量50～75 kg，美國麻醉師協(xié)會(ASA)評分Ⅱ～Ⅲ級。合并高血壓25例，糖尿病17例，冠心病19例；既往有腦梗死病史12例；肺功能檢查提示重度限制性通氣功能障礙者9例；雙下肢靜脈彩超檢查提示有血栓者2例。將所有患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為A組、B組，每組23例。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者均無穿刺禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 超聲引導下腰叢阻滯 A組患者取側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，患肢置上，由操作熟練的同一位麻醉醫(yī)師采用SonoSite,Inc超聲引導下穿刺。由兩側(cè)髂嵴連線確定第4腰椎(L4)，與后正中線交點處用10～12 MHz 頻率的超聲探頭向患側(cè)掃描,探及L4橫突,圖像呈現(xiàn)腰方肌和腰大肌,其間為腰叢神經(jīng)。采用長10 cm的21G穿刺針進行操作，當針尖靠近腰叢神經(jīng)，回抽無血后推注0.4%鹽酸羅哌卡因30 mL,使腰叢神經(jīng)被局部麻醉藥包繞。

1.2.2 腰-硬聯(lián)合麻醉 B組患者取側(cè)臥位，以第3腰椎(L3)～L4棘突間隙為穿刺點，行正中或旁正中入路，用16G穿刺針通過黃韌帶后即達到硬膜外腔，取25G腰穿針進入蛛網(wǎng)膜下腔,拔出針芯，見到腦脊液流出后注入0.5%鹽酸羅哌卡因1.5～2.0 mL，拔出腰穿針，再向頭側(cè)置入硬膜外導管3～5 cm，患者平臥。調(diào)控麻醉平面在T10以下。

1.3 觀察指標 記錄麻醉前即刻(T0)、阻滯后5 min(T1)、阻滯后10 min(T2)、阻滯后20 min(T3)、阻滯后30 min(T4)的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。麻醉后30 min內(nèi)每2分鐘觀察感覺和運動阻滯情況，記錄阻滯效果分級(1級：阻滯完善，肌松滿意，患者無痛；2級：阻止欠佳，肌松欠滿意，患者有輕度疼痛；3級：阻滯不完善，肌松差，患者有明顯疼痛；4級：阻滯失敗，需改其他麻醉)。記錄麻醉起效時間，淺感覺、深感覺消失時間；記錄術(shù)中及術(shù)后各種不良反應的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時間點MAP、HR比較 B組MAP、HR在T1、T2、T3和T4時間點均低于T0時間點(P<0.05)；A組MAP、HR在各時點無明顯變化。見表1。

2.2 兩組患者麻醉效果比較 與B組比較，A組患者淺感覺消失時間較長；惡心、嘔吐及頭痛發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者MAP、HR的變化

▲：P<0.05，與T0比較。

表2 兩組患者麻醉效果的比較

△:P<0.05,與B組比較。

3 討 論

PFNA術(shù)具有較高的穩(wěn)定性、手術(shù)操作相對簡單、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少和恢復快等優(yōu)點[4]，尤其適用于高齡骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。高齡患者各器官系統(tǒng)功能儲備能力進行性喪失，自主神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)兩個明顯的改變，即對受體刺激的反應下降和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，對手術(shù)和麻醉的耐受力極低。在預測圍術(shù)期嚴重不良事件中，年齡是一項獨立危險預測因素[5-6]，高齡增加了更多的危險。因此，選擇安全有效的麻醉方式，對接受手術(shù)治療的高齡患者預后具有重要的臨床意義。

據(jù)統(tǒng)計，老年患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的發(fā)生率達25%～82%[7-8]。Glantz等[9]研究認為，腰-硬聯(lián)合麻醉對原有高血壓、冠心病等患者的心血管有一定的保護作用，可用于合并多種內(nèi)科疾病的老年患者的腹部及下肢術(shù)。一部分高齡患者有長期服用抗凝藥物史，停用會給患者帶來潛在風險，且高齡患者脊柱的退行性改變增加了腰-硬聯(lián)合穿刺的難度。因此，腰-硬聯(lián)合麻醉的實施受到限制。

近年來，隨著超聲技術(shù)的引入，腰叢神經(jīng)阻滯引起廣泛關(guān)注。與以往腰叢神經(jīng)阻滯復雜的操作、成功率不滿意和并發(fā)癥相比，有明顯的優(yōu)勢[10]。依據(jù)實時超聲圖像，可直接確定神經(jīng)粗細、深度、準確位置及其鄰近組織結(jié)構(gòu)，以便麻醉醫(yī)師在直視下觀察神經(jīng)周圍局麻藥的擴散情況，及時調(diào)整穿刺針方向和深度，大大提高了神經(jīng)阻滯的成功率，避免針尖誤入血管或誤傷神經(jīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。除1例患者阻滯效果為2級外，其余均為1級，與文獻報道一致[11]。本研究顯示：兩組患者麻醉優(yōu)良率對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組患者麻醉后MAP、HR與術(shù)前相比明顯降低(P<0.05)，A組無明顯變化；A組患者惡心、嘔吐及頭痛的發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果表明，超聲引導下的腰叢阻滯對循環(huán)影響小，患者惡心、嘔吐及頭痛等不良反應的發(fā)生率低。

腰叢由L1～4脊神經(jīng)的腹支組成，有時還可能含有T12和(或)L5的分支。主要支配下腹壁、骨盆、會陰部及股前內(nèi)側(cè)區(qū)大部分的皮膚、皮下組織、肌肉和骨[12]。PFNA術(shù)切口較小，位置較低，通常位于轉(zhuǎn)子水平(L1～2)，因此單純腰叢阻滯即可滿足手術(shù)需要。

總之，超聲引導下腰叢阻滯對患者血流動力學影響小，最大限度地減少對患者全身狀況的影響，減少不良反應的發(fā)生，可以安全有效地用于高齡患者PFNA術(shù)。

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總體與樣本

根據(jù)研究目的確定的同質(zhì)研究對象的全體(集合)稱為總體，包括有限總體和無限總體。從總體中隨機抽取的部分觀察單位稱為樣本，樣本包含的觀察單位數(shù)量稱為樣本含量或樣本大小。如為了解某地區(qū)10～15歲兒童血鈣水平，隨機選取該地區(qū)3 000名10～15歲兒童并進行血鈣檢測，則總體為該地區(qū)所有10～15歲兒童的血鈣檢測值，樣本為所選取3 000名兒童的血鈣檢測值，樣本含量為3 000例。類似的研究需滿足隨機抽樣原則，即需要采用隨機的抽樣方法，保證總體中每個個體被選取的機會相同。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.11.026

河南省教育廳科技攻關(guān)項目(152102310042)。 作者簡介：安慧霞(1977-)，主治醫(yī)師，主要從事麻醉方面的研究?！?/p>

，E-mail:xianhuiyang@yeah.net。

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1671-8348(2017)11-1519-02

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