朱曉浩，馬 昕，談 希，陳 卓，王珍祥△

(1.湖北省武漢市詮美醫(yī)學(xué)美容門診 430000；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院整形美容外科醫(yī)院，重慶 400038)

·技術(shù)與方法·

根治隆乳后難愈性瘺道的新方法研究*

朱曉浩1，馬 昕2，談 希2，陳 卓2，王珍祥2△

(1.湖北省武漢市詮美醫(yī)學(xué)美容門診 430000；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院整形美容外科醫(yī)院，重慶 400038)

目的 探討根治隆乳后難愈性瘺道的新方法，以期提高愈合有效率。方法 選擇2013年1月至2016年2月武漢市詮美醫(yī)學(xué)美容門診收治的注射隆乳術(shù)后胸腹壁內(nèi)聚丙烯酰胺水凝膠(PAAG)混合物移位，造成胸腹壁廣泛瘺道的患者178例，將其分為觀察組和對(duì)照組，每組89例。觀察組在清除瘺道后，進(jìn)一步采用肌膜組織瓣的新設(shè)計(jì)治療乳房?jī)?nèi)瘺道；對(duì)照組采取單純清洗刮去殘腔。觀察術(shù)后創(chuàng)傷愈合面積比例及有效性。結(jié)果 PAAG在胸腹壁間隙廣泛分布，形成乳腺下、腋窩、胸腹壁瘺道連通。2周時(shí)，觀察組患者胸腹壁病變面積縮小80%，與對(duì)照組病變面積縮小45%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。4周時(shí)，觀察組胸腹壁病變面積縮小95%，而對(duì)照組為71%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 乳房?jī)?nèi)PAAG混合物移位所形成的胸腹壁連通的慢性瘺道是造成胸腹壁內(nèi)流動(dòng)性包塊與巨大空腔的主要原因，局部肌膜組織瓣可明顯促進(jìn)胸腹壁瘺道愈合。

聚丙烯酰胺水凝膠；注射；隆乳；瘺道；組織瓣

1998年至今，注射聚丙烯酰胺水凝膠(PAAG)隆乳讓超過20萬中國(guó)、歐洲的婦女受到痛苦折磨。注射隆乳的PAAG材料存在不同程度的局部炎癥反應(yīng)及毒副作用，在胸腹壁形成有外口而皮下廣泛空腔囊腫的瘺道。而毒性與炎性因素反復(fù)作用，細(xì)胞組織失去修復(fù)能力，難以自愈，病程超過3個(gè)月，此為難愈性瘺道[1]。PAAG異位移動(dòng)形成包塊后果嚴(yán)重。PAAG產(chǎn)生局部炎癥反應(yīng)及毒副作用形成混合流體向腋窩、腹壁移位，滲入皮下，造成胸腹壁等部位廣泛空腔囊腫。單純抽取PAAG，不能有效防治殘余材料在胸腹壁下交互流動(dòng)，侵入脂肪層，造成繼發(fā)性組織變性壞死，腋窩、胸腹壁廣泛空腔囊腫難以愈合[2]。因此，如何采取新的治療方法，有效控制組織內(nèi)流動(dòng)性病變至關(guān)重要。而胸大肌上肌膜與結(jié)締組織瓣阻斷胸腹壁的瘺管是一種可以選擇的方法。本文收集在武漢市詮美醫(yī)學(xué)美容門診不同方法治療PAAG異位移動(dòng)形成包塊患者，觀察胸腹壁病變腔隙面積、愈合時(shí)間及復(fù)發(fā)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2016年2月武漢市詮美醫(yī)學(xué)美容門診收治的注射隆乳后出現(xiàn)PAAG異位流動(dòng)，造成胸腹壁皮下超大范圍的流動(dòng)性包塊患者178例，將其分為觀察組和對(duì)照組，每組89例。入院時(shí)記錄患者局部和全身癥狀、病理表現(xiàn)等因素，初步分析患者病理改變、臨床癥狀與PAAG對(duì)人體影響的邏輯關(guān)系。手術(shù)前與每位患者簽訂知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：局部PAAG移位癥狀表現(xiàn)明顯，乳房變形，腋窩、腹壁皮下形成單發(fā)或多發(fā)的囊腫；在乳房下皺襞按壓呈現(xiàn)確定的竇道連通，混合物向上流動(dòng)從腹壁到達(dá)乳腺，形成上下聯(lián)動(dòng)的大范圍包塊(圖1)；經(jīng)過非手術(shù)(藥物、物理)治療超過3個(gè)月，病情反復(fù)發(fā)作或加重。

1.2 方法 對(duì)照組采用單純清除方法：術(shù)前B超或MRI定位并標(biāo)記。從乳暈下緣切開皮膚1～2 cm，分離乳腺組織至包塊外壁，打開PAAG囊腔。充分游離所有的PAAG腔隙，負(fù)壓吸盡PAAG材料，完全抽吸清除變性壞死的組織殘留物。再在腹壁囊腔低位做切口，充分剝離囊腔壁層，以尖銳刮匙刮至出血點(diǎn)較多，直至顯露新鮮組織為止。必要時(shí)以內(nèi)窺鏡作引導(dǎo)。觀察組采用乳腺下組織瓣法：同上方法在完成清洗PAAG、清除變性組織后，通過乳暈下緣切口暴露乳腺與上腹部交界處瘺道。根據(jù)瘺道口形狀，設(shè)計(jì)、分離胸大肌中下段、包括下層結(jié)締組織與肌膜、切口長(zhǎng)5～9 cm，分離出蒂部連接上緣組織的(5×7)～(9×11)cm2的長(zhǎng)方形復(fù)合組織瓣，翻轉(zhuǎn)縫合封閉瘺道。術(shù)中可見完整保留支配組織瓣的分支動(dòng)靜脈，出血點(diǎn)致密。該組織瓣厚度能夠達(dá)到0.3～0.5 cm。觀察組織瓣血運(yùn)，顏色紅潤(rùn)彈性好，末端出血點(diǎn)豐富，顯示組織血供充分。術(shù)后分別在乳暈下緣與腹壁腔隙低位分別放置負(fù)壓引流管，充分引流。

PAAG混合物導(dǎo)致胸腹壁瘺道連通，雙向流動(dòng)形成上下聯(lián)動(dòng)的大范圍包塊(箭頭指向流動(dòng)性包塊)。

圖1 胸腹形成聯(lián)動(dòng)瘺道

1.3 術(shù)后處理與隨訪 用術(shù)前同樣方式的B超檢查，觀察手術(shù)后創(chuàng)傷愈合面積比例及有效性，記錄患者主觀評(píng)價(jià)，由醫(yī)生進(jìn)行評(píng)述。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中發(fā)現(xiàn) PAAG呈乳白或發(fā)黃細(xì)顆粒，慢性感染征象。PAAG顆粒與乳房?jī)?nèi)組織交替混合，形成厚薄不一、伴有分隔囊腔，各個(gè)組織層次紊亂，存在明顯絮狀組織變性。含PAAG壞死變性混合物，向腹壁移位侵襲，在上、下腹皮下淤積。隨處可見的是混合物刺激組織增生肉芽腫、纖維化病灶。被破壞的脂肪層融化吸收，形成連接成片巨大皮下腔隙(圖2)。病理檢測(cè)顯示組織炎性細(xì)胞堆積，結(jié)構(gòu)層次不清，組織完整性被破壞(圖3)。

A:渾濁液化的PAAG；B:清除的絮狀變性組織；C：切除的肉芽結(jié)節(jié)。

圖2 清除的PAAG混合物狀態(tài)與變性組織

2.2 治療效果 治療后所有患者乳房?jī)?nèi)囊腫包塊開始逐漸消失，腋窩的注射材料異位的病情逐漸得到控制；腹部異位性包塊不斷萎縮、全身不適癥狀漸漸緩解消失；2～12周經(jīng)B超或MRI復(fù)查，病灶縮小，殘腔內(nèi)PAAG移位流體物質(zhì)不斷吸收。對(duì)照組2周后由于胸腹間瘺道引導(dǎo)分泌物上下貫通，再次造成腹部移動(dòng)性包塊增大，滲出物體積增加，檢測(cè)腹壁內(nèi)空腔不愈合，56例需要二次手術(shù)清除，5例經(jīng)過3次手術(shù)清除，組織開始加快愈合。2周時(shí)，觀察組病情穩(wěn)定，腔隙內(nèi)病灶分泌物基本消失，其引流物體積減少達(dá)到98%，B超檢查胸腹壁病變面積縮小80%，與同期對(duì)照組引流物體積減少41%、病變面積縮小45%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。4周時(shí)，觀察組已有胸腹壁腔隙完全消失，流動(dòng)性包塊病灶已被清除，胸腹壁病變面積平均縮小95%；對(duì)照組引流物依然存在，僅僅減少至73%，胸腹壁病變面積縮小71%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者沒有再次出現(xiàn)流動(dòng)性包塊，也無新的感染病灶，無瘺口復(fù)發(fā)，觀察組愈合率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見圖4。

A:PAAG對(duì)周圍組織的擠壓、浸潤(rùn)；B:PAAG破壞組織形成絮狀變性組織；C：局部轉(zhuǎn)移的皮瓣完整的組織結(jié)構(gòu)。

圖3 PAAG混合物與乳房下皺襞處組織的病理切片結(jié)果(×100)

圖4 兩組胸腹壁腔隙愈合情況比較

2.3 病例隨訪 B超或MRI間斷復(fù)查隨訪6個(gè)月，對(duì)照組仍有少量PAAG散布于乳房皮下組織、腋窩深筋膜下及胸大肌肌肉內(nèi)。對(duì)照組患者痊愈時(shí)間平均33 d，明顯長(zhǎng)于觀察組的21 d。觀察組病情均達(dá)到有效治療程度，皮膚完整，乳房的外形完整而乳房體積明顯萎縮；對(duì)照組5例患者乳房出現(xiàn)不同程度變形異化，見圖5、6。

圖5 兩組乳房外形與體積變化情況

A:觀察組治療后乳房外形較完整；B:對(duì)照組治療后乳房變形缺損。

圖6 兩組手術(shù)后6個(gè)月乳房外形比較

3 討 論

PAAG是由丙烯酰胺和甲基丙烯酰胺聚合交聯(lián)而成，呈現(xiàn)為聯(lián)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的多聚體聚丙烯酰胺,與無致熱源水構(gòu)成的無色、透明、膠凍狀組織填充劑[3]；它的單體在0.006 4 μg/mL以下濃度,對(duì)人體未發(fā)現(xiàn)明顯危險(xiǎn)，因而誤認(rèn)為生物相容性高、無細(xì)胞毒性、無降解、無致癌。但有報(bào)道認(rèn)為丙烯酰胺單體有神經(jīng)毒性和致畸性，如神經(jīng)及肌肉功能失調(diào)的毒性。其他不良反應(yīng)報(bào)道有水腫、淤斑和疼痛。目前研究表明，注射容量超過50 mL的PAAG臨床并發(fā)癥發(fā)生率為10.34%[4]。注射100～300 mL PAAG隆胸，對(duì)周圍組織產(chǎn)生損傷如肌纖維的玻璃樣變、壞死或周圍纖維組織大量增生、硬化；炎癥反應(yīng)和肉芽腫在所難免。一旦上述不利因素作用提高，PAAG催生的一些副作用產(chǎn)物破壞或溶解包膜，導(dǎo)致PAAG與壞死組織混合物向周圍組織浸潤(rùn)，其毒性作用可侵犯、傷害皮下結(jié)締組織、乳腺小結(jié)或腋窩，甚至還以分散的團(tuán)塊形式進(jìn)入乳房管內(nèi)、胸大肌肌肉組織。多種因素的傷害，讓正常組織解剖結(jié)構(gòu)破壞，失去對(duì)相關(guān)組織的支撐與連接，PAAG與壞死組織混合物擴(kuò)散后超出乳房以外的區(qū)域，導(dǎo)致乳房變形、乳腺管斷裂等各種并發(fā)癥[5]。如果再處理不當(dāng)，局部組織傷害加重，損傷組織愈合不暢，導(dǎo)致患者病灶不能清除，遷延不愈，形成慢性囊腔。囊腔內(nèi)PAAG混合物淤積，流動(dòng)性增大乳房壓力，最終造成乳房?jī)?nèi)PAAG混合物下行迂動(dòng)，胸壁形成擴(kuò)散的腔隙，與腹壁逐步相通，發(fā)展為不斷擴(kuò)大的瘺道與皮下腔隙。由于PAAG混合物的毒性侵害，瘺道內(nèi)壁細(xì)胞變性無活性功能，加上種種致炎因子、炎性細(xì)胞的長(zhǎng)期不利影響，瘺道細(xì)胞失去修復(fù)能力，難以自愈。瘺道的長(zhǎng)期存在，毒素與組織愈合抑制因子的持續(xù)釋放，造成乳腺內(nèi)瘺道形成死腔,混合物不可避免地向外滲出,切口不愈合,最終導(dǎo)致感染[6]。因此，乳房?jī)?nèi)PAAG混合物不斷流入腹壁，導(dǎo)致不可愈合的因素增加，形成損害的惡性循環(huán)。

但如何徹底治療PAAG混合物移位所形成的胸腹壁連通的巨大空腔，減少毒性物質(zhì)對(duì)人體的傷害，迅速達(dá)到組織愈合的臨床治療方法依然不多，效果難以滿意[7]。目前，需要一種新的外科方法有效治療PAAG混合物移位所形成的胸腹壁連通的嚴(yán)重病變[8]。本文的178例患者病程時(shí)間長(zhǎng)，病情嚴(yán)重，病變范圍轉(zhuǎn)移到身體多個(gè)部位。對(duì)照組經(jīng)過治療乳房?jī)?nèi)與全身多部位病情雖然有所控制，但胸腹部流動(dòng)性包塊部分存在、移位癥狀愈合較慢；部分患者在治療2周后再次出現(xiàn)胸腹部包塊增大，引流的滲出物增加，病情突然加重，需要經(jīng)過繼續(xù)2～3次外科處理，組織愈合才出現(xiàn)好轉(zhuǎn)跡象。而觀察組治療2周即開始出現(xiàn)病情愈合的跡象，胸腹壁引流物體積減少達(dá)到98%，病變面積縮小80%；對(duì)照組同期引流物減少41%，病變面積縮小45%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4周時(shí)，觀察組流動(dòng)性包塊病灶已被清除，胸腹壁病變面積平均縮小95%，對(duì)照組分為73%、71%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

乳房?jī)?nèi)PAAG混合物移位所形成的胸腹壁連通的慢性瘺道是造成胸腹壁內(nèi)流動(dòng)性包塊與巨大空腔的主要原因，而成功封閉該連通瘺道則是促進(jìn)愈合的關(guān)鍵措施與方法。因而，設(shè)計(jì)有血供豐富，厚度適合，抗腐蝕力強(qiáng)的組織是治療成功的首要選擇[9]。本文采用局部乳腺下筋膜復(fù)合胸大肌肌膜組織瓣，能夠連接胸大肌向肌膜穿過的動(dòng)靜脈，再輔助周圍血管網(wǎng)的交通支，有力保證該局部皮瓣的血流供應(yīng)。同時(shí)，筋膜聯(lián)合肌膜瓣構(gòu)成復(fù)合組織瓣，保障有足夠的組織結(jié)構(gòu)與厚度，適應(yīng)對(duì)PAAG混合物毒性的對(duì)抗能力。局部皮瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋，手術(shù)簡(jiǎn)單，局部破壞小。本文應(yīng)用組織瓣治療的患者相比單純清創(chuàng)，PAAG混合物的滲出物清理干凈，引流充分，胸腹壁空腔面積縮小快，復(fù)發(fā)比例低，再次清創(chuàng)次數(shù)更少，愈合效果更優(yōu)。

本文初步證實(shí)，通過局部皮瓣改善胸腹壁難愈性瘺道的再生環(huán)境，可以促進(jìn)低感染異物的混合物移位所形成的胸腹壁連通腔隙的痊愈，早日完全封閉胸腹壁連通的漏洞，提高損傷愈合的成功率。更重要的是胸肌肌膜筋膜復(fù)合組織瓣不僅組織量厚實(shí)、血供豐富，而且手術(shù)簡(jiǎn)單、局部創(chuàng)傷小[9]，長(zhǎng)期隨訪效果滿意，是臨床解決乳房復(fù)雜原因的組織損傷(包括乳腺炎、乳腺癌切除后瘺道)值得推廣的方法。

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A new method for the treatment of refractory fistula after breast augmentation*

ZhuXiaohao1，MaXin2,TanXi2,ChenZuo2，WangZhenxiang2△

(1.DepartmentofOutpatientInterpretationMedicalCosmeticCenter，Wuhan，Hubei430000，China；2.DepartmentofPlasticandAestheticSurgery，SouthwestHospital，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400038，China)

Objective To explore a new surgical method for the treatment of refractory fistula after breast augmentation and to improve patients healing efficiently.Methods This paper had collected two groups,a total of 178 cases of injected breast augmentation,who had shown the polyacrylamide hydrogel(PAAG)mixture shift,and caused abdominal fistula.Among them,89 cases further adopt new design in the treatment of fistula by using breast muscle membrane tissue flap and improve the effect of fistula treatment after the removal of fistula.And the other 89 cases were token the pure clean the cavity away caused by the abnormal material shift into the chest and abdominal wall.Results It was observed that PAAG widely distributed in the chest and abdominal wall and formatted the fistula connected mammary gland,axillary,chest abdominal wall.The area of lesions lacuna shrink by 80% for the group used tissue flap after 2 weeks,but those not with tissue flap shrink by 45%(P<0.01).At 4th week,all the patients of flap group achieved tissue healed,while the completely heal ratio of control group was only 73%.Compared two groups of healing rate,the group with tissue flap was obviously better than ones only with surgical method.Conclusion It suggests that main reasons for the liquidity bag and huge cavity are PAAG mixture shift into thoracic and abdominal wall and formed chronic fistula and connected the chest and abdominal wall.Local muscle membrane tissue flap can obviously promote the chest and abdominal wall fistula healing.

PAAG;injection;breast augmentation;fistula;tissue flap

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.11.020

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81272102)；重慶市應(yīng)用開發(fā)項(xiàng)目(cstc2014yykfA110015)。 作者簡(jiǎn)介：朱曉浩(1972-)，副主任醫(yī)師，主要從事乳房整形與修復(fù)再造的臨床研究?！?/p>

，E-mail:c1h1i1n1a1@ 163.com。

R62

A

1671-8348(2017)11-1503-03

2016-10-18

2017-01-22)