程洪林，郭 闖，李旭明，程宗勇，李 鋒，張 力,王清松

(重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 401220)

論著·臨床研究

剜除術(shù)與電切術(shù)治療超大前列腺增生的臨床療效分析

程洪林，郭 闖△，李旭明，程宗勇，李 鋒，張 力,王清松

(重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 401220)

目的 比較分析剜除術(shù)與電切術(shù)治療超大前列腺增生的臨床療效。方法 選擇2012年3月至2015年3月該院泌尿外科收治的96例超大良性前列腺增生患者為研究對象，將其分為觀察組和對照組，每組48例。觀察組采用經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)，對照組采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。比較兩組的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時間、平均住院時間、手術(shù)并發(fā)癥，以及手術(shù)前與術(shù)后6月的前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(RUV)的變化。結(jié)果 觀察組平均手術(shù)時間(100.0±3.5) min、術(shù)中出血量(161.0±9.2)mL、術(shù)后膀胱沖洗時間(15.2±1.2)h、平均住院時間(10.8±2.6)d、手術(shù)并發(fā)癥數(shù)(6例)均明顯低于對照組平均手術(shù)時間(132.0±4.2)min、術(shù)中出血量(198.0±12.1)mL、術(shù)后膀胱沖洗時間(36.8±1.3)h、平均住院時間(13.6±2.9)d、手術(shù)并發(fā)癥數(shù)(18例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療6個月后的IPSS、QOL、Qmax、RUV較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05)，兩組間術(shù)前、術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)均為治療超大前列腺增生的有效手術(shù)方法，但經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)手術(shù)時間短，術(shù)中出血量較少，手術(shù)并發(fā)癥少，更值得臨床推廣和應(yīng)用。

前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性常見的泌尿系統(tǒng)疾病，主要臨床癥狀是尿頻、排尿困難等，隨著年齡的增加，前列腺增生的臨床癥狀也更加嚴(yán)重[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前臨床上治療前列腺增生常用的方法是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)，被認(rèn)為是治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3-4]。但是，該方法手術(shù)時間較長，術(shù)中出血較多，且容易發(fā)生前列腺電切綜合征及尿失禁等，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用，特別是對于體積超過100 mL的超大前列腺增生[5]，TURP風(fēng)險更大。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛躍發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺雙極等離子剜除術(shù)(bipolar transurethral plasma kinetic enucleation of prostate，PKEP)已經(jīng)被臨床醫(yī)生廣泛推廣。本文比較兩種方法治療超大前列腺增生的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年3月至2015年3月收治的96例超大良性前列腺增生患者，平均年齡(79.5±2.8)歲，平均病程(5.6±1.5)年，前列腺的質(zhì)量(計算公式為：三徑乘積×0.52×1.05)[6]為(125±3.2)g，其中前列腺質(zhì)量大于200 g的有8例。將其分為觀察組和對照組，每組48例。兩組患者年齡、病程、前列腺質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均有明顯的尿頻、排尿困難等下尿路梗阻癥狀；均完成國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)、生活質(zhì)量評分(quality of life score,QOL)、前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen,PSA)、直腸指檢(digital rectal examination,DRE)、尿動力等檢查[7]，確診為前列腺增生；均有明顯的手術(shù)指征；行PKEP和TURP手術(shù)；術(shù)后病理檢查證實為良性前列腺增生。排除有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者；有凝血功能障礙者；有神經(jīng)源性膀胱、逼尿肌無力、前列腺腫瘤等者。

1.2 方法 所有患者待連續(xù)硬膜外阻滯麻醉成功后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)中監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。

觀察組采用PKEP手術(shù)：英國司邁等離子體雙極電切與影像系統(tǒng),F26外鞘，F(xiàn)24內(nèi)鞘,30°切割鏡。電切功率160 W,電凝功率100 W。采用等滲沖洗液持續(xù)沖洗。經(jīng)尿道插入電切鏡,觀察尿道、精阜、前列腺增生等情況,明確雙側(cè)輸尿管開口的位置，了解膀胱內(nèi)有無腫瘤、結(jié)石等病變。前列腺切除采用分隔切除法[8]。首先剜除前列腺增生的中葉。于精阜近端5～7點位置處由淺入深點切尿道黏膜，同時用電切環(huán)及電切鏡鏡鞘逆推增生的前列腺組織，深達前列腺外科包膜，推離腺體組織至膀胱頸前方，稍留部分組織與膀胱頸相連。在前列腺外科包膜上電凝止血，再快速切除已無血供的剝離的前列腺增生中葉組織。然后切除前列腺增生的頂葉。于前列腺頂葉10點至2點位置，直接行等離子電切術(shù)，切除范圍為精阜和膀胱頸口位置，切除深度到達前列腺的外科包膜層。然后剜除兩側(cè)葉，處理方法同中葉的剜除。最后修整前列腺尖部,使精阜處尿道開口呈圓形。用沖洗器沖洗干凈膀胱內(nèi)組織碎塊，將切除組織送病檢。留置20F三腔導(dǎo)尿管，用等滲沖洗液持續(xù)膀胱沖洗，術(shù)后不需牽拉尿管固定。

對照組采用TURP手術(shù)：德國STORZ電切鏡以及影像系統(tǒng)，電切功率為150 W，電凝功率為70 W，沖洗液為5%葡萄糖溶液。直視下經(jīng)尿道進入電切鏡，觀察精阜、前列腺增生及雙側(cè)輸尿管開口位置等情況，觀察膀胱內(nèi)有無病變。首先在精阜近端電凝尿道黏膜作標(biāo)記，以此作為前列腺電切的止點。在膀胱頸的5～7點處，切一個深達前列腺包膜的標(biāo)志溝至精阜，切除范圍以膀胱頸和精阜為標(biāo)志點。再以此溝為標(biāo)志逐層向前列腺兩側(cè)葉擴展電切，切除范圍不超過包膜和精阜。最后電切修整前列腺尖部和膀胱頸后唇，修整至與膀胱三角區(qū)相平，形成寬敞的通道。手術(shù)結(jié)束后插入20F三腔導(dǎo)尿管，等滲沖洗液持續(xù)膀胱沖洗,適當(dāng)牽拉尿管固定在大腿內(nèi)側(cè)，牽拉8～12 h，以壓迫止血。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時間、住院時間和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥(經(jīng)尿道前列腺電切綜合征、暫時性尿失禁、尿道狹窄、膀胱頸攣縮、閉孔神經(jīng)反射等)。術(shù)后隨訪6個月后，比較兩組手術(shù)前和手術(shù)后的IPSS、QOL、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(RUV)的變化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組較對照組手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后膀胱沖洗時間短、平均住院時間短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后各項指標(biāo)比較 術(shù)后隨訪6個月，兩組IPSS、QOL、RUV與術(shù)前比較有明顯下降，Qmax顯著提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)前后兩組間的IPSS、QOL、RUV、Qmax相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

表2 兩組手術(shù)前后各項指標(biāo)比較±s)

*:P>0.05，與同時間點觀察組比較。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥總數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較(n)

3 討 論

近年來，前列腺增生的發(fā)病率逐年上升[9]。前列腺增生引起的下尿路癥狀，以及繼發(fā)上尿路積水?dāng)U張、腎功能損害等[10]，嚴(yán)重影響患者的身體健康和心理健康[11]。中重度前列腺增生嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的，藥物治療效果不佳的，或者拒絕接受藥物治療者，均需要接受手術(shù)治療，故手術(shù)仍然是目前治療良性前列腺增生的有效方法。前列腺增生的手術(shù)方式多，療效不一，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多，已逐漸被淘汰。TURP創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效肯定，是前列腺增生的主要微創(chuàng)治療方法。但TURP亦有不足之處，如：手術(shù)創(chuàng)面凝固層較薄，止血效果較差，出血較多，部分患者可能需輸血治療，或術(shù)后延長持續(xù)膀胱沖洗時間；手術(shù)中用的是非電解質(zhì)灌洗液如甘露醇或葡萄糖等，如果手術(shù)操作時間長，可能會導(dǎo)致前列腺電切綜合征等并發(fā)癥發(fā)生[12]；術(shù)中電切時的溫度可高達400 ℃，高溫可導(dǎo)致深部組織熱損傷，導(dǎo)致尿道外括約肌損傷而引起暫時性尿失禁發(fā)生，還可灼傷尿路從而引起尿道狹窄或膀胱頸攣縮等；電切兩側(cè)葉包膜時，可引起閉孔神經(jīng)反射，導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷。因此，國內(nèi)外有學(xué)者對其“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位提出質(zhì)疑[13-14]。

前列腺等離子雙極電切術(shù)的工作原理是等離子體雙極電切的回路電極與工作電極均位于電切環(huán)內(nèi)，電流不需通過人體，高頻電流通過兩個電極時激發(fā)遞質(zhì)生理鹽水等形成動態(tài)的等離子體，作用于前列腺組織產(chǎn)生電汽化及電凝效果。等離子雙極電切作用在組織表面，可以使組織產(chǎn)1～3 mm的凝固層而產(chǎn)生理想的止血效果，手術(shù)視野清晰，切割組織速度快，手術(shù)時間縮短；電凝過程中基本不形成大的結(jié)痂，防止了焦痂脫落而產(chǎn)生繼發(fā)性出血，術(shù)后出血少，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時間短，患者恢復(fù)快，住院時間短；手術(shù)中使用沖洗液為生理鹽水或等滲沖洗液等，有效防止TURS的發(fā)生；等離子雙極電切切割時表面溫度40～70 ℃，為低溫切割，熱穿透效應(yīng)低，僅穿透淺組織，對周圍組織損傷較小，且切割準(zhǔn)確，有效防止尿道外括約肌損傷，減少術(shù)后暫時性尿失禁發(fā)生，而且很少對尿道組織產(chǎn)生灼傷從而導(dǎo)致尿道狹窄或膀胱頸攣縮等，其低熱效應(yīng)基本不會發(fā)生閉孔神經(jīng)反射[15]。前列腺剜除術(shù)的解剖基礎(chǔ)是增生前列腺腺體擠壓周圍組織，形成“外科包膜”，術(shù)中沿著外科包膜分離，完整剜除增生的腺體組織，因此切除更徹底，縮短了修整創(chuàng)面的時間，從而節(jié)約了手術(shù)時間。手術(shù)中在外科包膜上即刻止血，減少了術(shù)中出血。本研究顯示：觀察組較對照組手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后膀胱沖洗時間短、平均住院時間短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥總數(shù)較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。尿失禁是前列腺增生手術(shù)治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，尿道外括約肌的損傷則會導(dǎo)致尿失禁發(fā)生，但在PKEP中，采用分隔切除法，界限清楚，視野清晰，明顯降低了尿道外括約肌損傷的發(fā)生率。同時，前列腺頂葉直接行電切切除，沒有過度剜除，幾乎不會損傷尿道外括約肌，從而減少了尿失禁的發(fā)生。本研究中兩組患者相關(guān)的臨床療效指標(biāo)比較無顯著差異，表明均能有效治療良性前列腺增生，治療效果相當(dāng)。

綜上所述，PKEP與TURP均為治療前列腺增生的有效手術(shù)方法，可以明顯改善臨床癥狀，但PKEP手術(shù)時間短、術(shù)中術(shù)后出血少、術(shù)后膀胱沖洗時間短、住院時間短、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，是治療良性前列腺增生的一種較好的手術(shù)方法，更值得臨床醫(yī)生進一步推廣應(yīng)用。

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Clinical analysis of kinetic enucleation and transurethral resection on treatment of hyperplasia of prostate

ChengHonglin,GuoChuang△,LiXuming,ChengZongyong,LiFeng,ZhangLi,WangQingsong

(DepartmentofUrologicSurgery,People′sHospitalofChangshoudisdrict,401220,China)

Objective To compare and analyze clinical effects of Bipolar transurethral plasma kinetic enucleation of prostate(PKEP) and transurethral resection of the prostate(TURP) on the treatment huge benign prostatic hyperplasia.Methods Nine-six cases of huge benign prostatic hyperplasia were selected in this hospital from March 2012 to March 2015.All the patients were divided into two groups according to different operation method,namely PKEP group and TURP group.Then the operative time,bleeding amount，bladder washing time，hospital stay，complications between two groups were compared,and the international prostate symptom score (IPSS),quality of life score (QOL),maximal urinary flow rate (Qmax),residual urine volume 6 months before and after operation were compared between the two groups.Results The operative time[(100.0±3.5)min],bleeding amount[(161.0±9.2)mL]，bladder washing time[(15.2±1.2)h]，hospital stay[(10.8±2.6)d]，complications (6 cases)in PKEP group were less than that in the TURP group,which were(132.0±4.2)min,(198.0±12.1)mL，(36.8±1.3)h，(13.6±2.9)d，complications (18 cases)respectively(P<0.05).The IPSS,QOL,Qmax,residual urine volume in both group were significantly improved compared with surgery before(P<0.05),and there were no significant differences between the two groups(P>0.05)．Conclusion PKEP and TURP both are effective surgeries for the treatment of huge BPH，while PKEP has short operation time，less intraoperative bleeding and low incidence of complications，it is worthy of further clinical promotion.

prostatic hyperplasia;bipolar transurethral plasma kinetic enucleation of prostate;transurethral resection of the prostate

程洪林(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事前列腺疾病及泌尿系腫瘤研究。△

，E-mail:158085865008@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.11.018

R697+.32

A

1671-8348(2017)11-1497-03

2016-11-18

2017-01-25)