李 蓓，楊 揚，陳 敏，郝津生，劉世琳，張 杰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100045)

論著·臨床研究

兒童分泌性中耳炎鼓膜置管手術(shù)的預(yù)后及其影響因素分析

李 蓓，楊 揚，陳 敏，郝津生，劉世琳，張 杰△

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100045)

目的 探討兒童分泌性中耳炎鼓膜置管干預(yù)治療的預(yù)后狀況，并分析其影響因素。方法 2011年因分泌性中耳炎于該科行鼓膜置管術(shù)的103例(182耳)兒童病例，對其進行2年的術(shù)后隨訪，依據(jù)年齡中位數(shù)6歲將病例分成A組和B組。比較兩組術(shù)前、術(shù)后2周純音測聽平均聽閾，伴或不伴腺樣體肥大、置管脫出時間、分泌性中耳炎復(fù)發(fā)及是否實施二次手術(shù)治療情況。結(jié)果 兩組術(shù)前、術(shù)后2周純音測聽平均聽閾比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后2周純音測聽平均聽閾均低于術(shù)前(P<0.05)。兩組伴有腺樣體肥大、置管脫出時間、二次置管數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，分泌性中耳炎復(fù)發(fā)數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.088)。結(jié)論 對于學(xué)齡期分泌性中耳炎患兒需適當(dāng)延長置管時間以降低二次置管概率。

兒童；中耳炎；伴滲出液；手術(shù)；置管；預(yù)后

分泌性中耳炎是兒童的一種常見疾病，是以中耳積液和聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎癥性疾病,大約80%的兒童至少經(jīng)歷過一次分泌性中耳炎[1]。中耳內(nèi)的持續(xù)積液將會導(dǎo)致鼓膜動度的降低，從而阻礙聲音的傳導(dǎo)，分泌性中耳炎是造成兒童傳導(dǎo)性聾的最主要原因。鼓膜置管術(shù)不僅利于清除中耳內(nèi)的積液，同時可以改善中耳的通氣和引流，是治療兒童分泌性中耳炎的首選手術(shù)方式。既往有研究將鼓膜置管手術(shù)同其他術(shù)式進行療效的比較，亦有同道側(cè)重觀察鼓膜置管術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的情況，而本研究則關(guān)注于隨訪分泌性中耳炎兒童置管手術(shù)的預(yù)后，并分析可能與二次置管有關(guān)的因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年本院住院手術(shù)治療的分泌性中耳炎患兒103例(182耳)。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)診斷為分泌性中耳炎經(jīng)3個月藥物治療或觀察不愈者；(2)經(jīng)電耳鏡檢查或顳骨CT檢查顯示中耳腔內(nèi)有積液征；(3)鼓室導(dǎo)抗圖為B型或C型曲線。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腭裂患兒；(2)混合性聾患兒；(3)不能夠配合完成純音測聽檢查患兒。其中男75例，女28例，年齡3.5～14.3歲，中位數(shù)為6歲。依據(jù)年齡中位數(shù)將病例分成兩組，<6歲為A組共51例(88耳)，≥6歲為B組共52例(94耳)。

1.2 方法

1.2.1 聽力學(xué)檢查 入院后在本科聽力診斷中心進行純音測聽及聲導(dǎo)抗檢查。測聽室本底噪音小于25 db(A)。純音聽力計為MADSEN OR-BITER 922型，聲導(dǎo)抗儀為MADSEN ZODIAC 901型，探測音為226 Hz。術(shù)后2周門診復(fù)查純音測聽。

1.2.2 電子鼻咽鏡檢查 儀器型號為OLYMPUS VISERA OTV-ST，腺樣體的大小根據(jù)檢查所見腺樣體阻塞后鼻孔的程度[3]:0～25%為Ⅰ度,26%～50%為Ⅱ度,51%～75%為Ⅲ度,76%～100%為Ⅳ度。Ⅲ度、Ⅳ度判定為腺樣體肥大。

1.2.3 手術(shù)方式 根據(jù)術(shù)前電子鼻咽鏡檢查腺樣體肥大與否，伴有腺樣體肥大者手術(shù)方式為全身麻醉下鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)及顯微鏡下鼓膜置管術(shù)，不伴有腺樣體肥大者手術(shù)方式為顯微鏡下鼓膜置管術(shù)。對于伴有扁桃體肥大或慢性扁桃體炎患兒，術(shù)中同時行扁桃體切除術(shù)。術(shù)中使用中耳通風(fēng)管類型為Medtronic T型管(內(nèi)徑1.14 mm，長度12 mm)。

1.2.4 隨訪 術(shù)后隨訪2年，記錄置管脫出(自行排出或取出)時間、分泌性中耳炎復(fù)發(fā)及二次置管的情況。

1.2.5 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后2周純音測聽平均聽閾，伴有腺樣體肥大情況、置管脫出時間、分泌性中耳炎復(fù)發(fā)情況、二次置管情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后2周純音測聽平均聽閾比較 兩組術(shù)前、術(shù)后2周純音測聽平均聽閾比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后2周純音測聽平均聽閾均低于術(shù)前(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后2周純音測聽平均聽閾 比較

*:P>0.05，與A組比較；△:P<0.05,與術(shù)前比較。

2.2 兩組腺樣體肥大情況比較 A組患兒中伴有腺樣體肥大44例(86.3%),在不伴有腺樣體肥大患兒中有2例既往曾行腺樣體切除術(shù)；B組患兒中伴有腺樣體肥大36例(69.2%),在不伴有腺樣體肥大患兒中有5例既往曾行腺樣體切除術(shù)。兩組伴有腺樣體肥大數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.039)。

2.3 兩組置管脫出時間比較 A組最短6個月,最長18個月,平均7.3個月;B組最短0.67個月,最長12個月,平均6.4個月。兩組置管脫出時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017)。

2.4 兩組分泌性中耳炎復(fù)發(fā)情況比較 A組有2例復(fù)發(fā)，手術(shù)方式均為腺樣體切除術(shù)及鼓膜置管術(shù)；B組有7例復(fù)發(fā)，其中5例手術(shù)方式為腺樣體切除術(shù)及鼓膜置管術(shù)，另外2例為單純鼓膜置管術(shù)。兩組分泌性中耳炎復(fù)發(fā)數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.088)。

2.5 兩組二次置管手術(shù)情況比較 A組中分泌性中耳炎復(fù)發(fā)病例均經(jīng)保守治療治愈，沒有二次置管病例；B組中最終有5例二次置管，其中4例手術(shù)方式為腺樣體切除術(shù)及鼓膜置管術(shù)，另外1例為單純腺樣體切除術(shù)，且此患兒既往曾行腺樣體切除術(shù)。兩組二次置管數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.024)。

3 討 論

分泌性中耳炎通常伴隨于上呼吸道感染或是作為急性中耳炎的后遺癥，多數(shù)情況下患兒可以自行痊愈,但是如果中耳積液持續(xù)存在3個月或是更長時間，那么患兒自行恢復(fù)的概率將會明顯降低。有些特殊兒童的分泌性中耳炎的發(fā)病率要高于普通兒童，比如唐氏綜合征的兒童由于咽鼓管功能不良導(dǎo)致持續(xù)存在的分泌性中耳炎，而腭裂的兒童由于腭帆張肌和腭帆提肌的缺陷導(dǎo)致咽鼓管開放受限，也會造成分泌性中耳炎的患病率很高[4]。從整體入組病例來看，男孩病例數(shù)明顯高于女孩，男女比為2.7∶1。雖然目前關(guān)于兒童分泌性中耳炎危險因素的認(rèn)識還缺乏大樣本量的流行病學(xué)資料予以支持，但是近來國內(nèi)的相關(guān)研究數(shù)據(jù)提示男童發(fā)病率的確高于女童[5]。

分泌性中耳炎導(dǎo)致的聽力損失從輕度到中度不等，平均聽力損失大約在28 db HL,大約20%左右的病例可以超過38 db HL[6]。從聽力的結(jié)果分析得出兩個不同年齡組間術(shù)前的純音測聽平均聽閾無明顯差異，由兩組術(shù)前及術(shù)后的純音測聽平均聽閾對比結(jié)果不難看出：鼓膜置管術(shù)治療兒童分泌性中耳炎的療效確切，兩組患兒術(shù)后2周純音測聽的平均閾值均較術(shù)前有顯著性提高。

兩組間的二次置管比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與以下三方面有關(guān)。(1)病因構(gòu)成存在差異。腺樣體又稱咽扁桃體，它是位于鼻咽部的淋巴組織，其增生肥大可擠壓或阻塞咽鼓管咽口造成中耳腔內(nèi)壓力調(diào)節(jié)障礙及分泌物引流受阻。腺樣體肥大患兒中分泌性中耳炎的發(fā)病率也較高[7]。A組患兒中伴有腺樣體肥大的比例為86.3%，而B組患兒中伴有腺樣體肥大的比例則為69.2%，說明兩組病因與咽鼓管堵塞相關(guān)的患兒所占比例不同。(2)手術(shù)方式的影響。有文獻指出有20%～50%的分泌性中耳炎患兒在置管脫出后復(fù)發(fā)并可能需要二次手術(shù)[8]，這個數(shù)據(jù)是基于首次手術(shù)方式的選擇為單純鼓膜置管術(shù)，而腺樣體切除術(shù)會將面臨二次手術(shù)的風(fēng)險降低50%。在本研究中，A組患兒同時行腺樣體切除及鼓膜置管術(shù)的比例明顯高于B組，這或許是造成兩組二次置管比例差異的重要原因。(3)中耳通風(fēng)管存留的時間長短。中耳通氣管的主要作用是使鼓室內(nèi)外氣壓保持平衡,改善聽力,并有助于患者的咽鼓管功能恢復(fù)。但是中耳通風(fēng)管屬于暫時性的裝置，終究會自行排出或被取出。兩組置管脫出時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，置管時間越長給予中耳咽鼓管通氣功能的改善和恢復(fù)的時間就越充分。而至于置管多長時間為宜，可以減少二次置管的概率同時又避免長時間置管所帶來的風(fēng)險尚需進一步探討。

本研究不足之處在于缺乏術(shù)后定期隨訪的聽力學(xué)數(shù)據(jù)，因此不能夠說明不同組別間術(shù)后聽力學(xué)的變化趨勢。基于目前的數(shù)據(jù)結(jié)果，對于學(xué)齡期分泌性中耳炎患兒需適當(dāng)延長置管時間以降低二次置管概率。

[1]張亞梅.兒童分泌性中耳炎的診斷和治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43(12)：962-964．

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The prognosis and its influencing factors analysis on grommet insertions for secretory otitis media in children

LiBei,YangYang,ChenMin,HaoJinsheng,LiuShilin,ZhangJie△

(DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,BeijingChildren′sHospitalAffiliatedtotheCapitalMedicalUniversity,Beijing100045)

Objective To investigate the prognosis of grommet insertions for osecretory otitis media in children and analyze the factors that may influence the results.Methods A retrospective review of 103 children (182 ears) with grommet insertions for osecretory otitis media from January 2011 to December 2011 was performed.They were divided into two groups(A and B) basing on the median age of 6 years old and observed their clinical manifestations,etiology and prognosis through two years′ follow-up.The preoperative pure tone audiometry(PTA) hearing threshold,PTA in two weeks after surgery,the proportion of adenoid hypertrophy,the time of tube extrusion,the relapse of osecretory otitis media and repeat operation between two groups were compared.Results The difference of preoperative PTA and post operative PTA were not significant different between two groups(P>0.05).But post operative PTA was lower than preoperative PTA(P<0.05).The difference of otitis media recurrence was not significant different between two groups(P=0.088),but adenoid hypertrophy′s proportion,tube extrusion′s time and relapse were significant different(P<0.05).Conclusion For school-age children with secretory otitis media need to extend the catheter time to reduce the probability of secondary catheterization.

children;otitis media with effusion;surgery;grommet;prognosis

李蓓(1979-)，主管技師，主要從事兒童聽力相關(guān)疾病研究?！?/p>

，E-mail:stzhangj@263.net。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.11.017

R764.21

A

1671-8348(2017)11-1495-02

2016-11-22

2017-01-28)