余 洋，楊 熹

(重慶市江北區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400020)

論著·臨床研究

代謝綜合征及相關(guān)因子對(duì)缺血性腦卒中再發(fā)的影響研究

余 洋，楊 熹

(重慶市江北區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400020)

目的 探討代謝綜合征及相關(guān)因子和缺血性腦卒中再發(fā)的關(guān)系。方法 選取2013年5月至2014年5月在該院門診和住院的新發(fā)缺血性腦卒中患者90例，其中4例患者出現(xiàn)腦出血被排除，總共有86例患者納入研究。對(duì)86例患者進(jìn)行基本資料的調(diào)查，出院1年后進(jìn)行電話回訪和門診隨訪，對(duì)再發(fā)腦卒中的患者進(jìn)行調(diào)查和統(tǒng)計(jì)。結(jié)果 經(jīng)過(guò)1年的隨訪調(diào)查，86例缺血性腦卒中患者共再發(fā)24例(27.9%)，再發(fā)患者中有2例(8.3%)因大面積腦梗死出現(xiàn)死亡。單因素分析可見(jiàn)吸煙、血糖升高、高血壓、低密度膽固醇升高、高尿酸、高同型半胱氨酸、頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄與缺血性腦卒中再發(fā)相關(guān)(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果可見(jiàn)上述7種因素均為缺血性腦卒中再發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 控制首次卒中后的危險(xiǎn)因素作為一種長(zhǎng)期策略對(duì)缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防具有重要臨床意義。

缺血性腦卒中;代謝綜合征；代謝相關(guān)因子

代謝綜合征(MS) 是成人代謝疾病的一種集結(jié)狀態(tài)，流行病學(xué)和臨床研究表明MS的每一種成分都是發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素[1]。近年來(lái)代謝綜合征的定義被不斷修訂，本研究采用的是目前最新的2009年IDF和AHA/NHLBI共同制定的代謝綜合征定義[2]。目前和代謝綜合征相關(guān)的一些因素如高尿酸血癥呈逐年升高的趨勢(shì)，流行病學(xué)表明高尿酸血癥與心腦血管的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，并成為腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。高同型半胱氨酸血癥是近年逐漸受到重視的代謝異常因子，Temple等[4]回顧了1966-1999年文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)30%～40%的腦血管病患者血同型半胱氨酸水平升高。同時(shí)，高同型半胱氨酸血癥和腦卒中存在劑量相關(guān)性，空腹血漿同型半胱氨酸每升高1 mmol/L，腦卒中的危險(xiǎn)性增加1.37倍。Hainsworth等[5]指出同型半胱氨酸是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且和血管性認(rèn)知損害與癡呆相關(guān)。但目前代謝綜合征和上述相關(guān)代謝因素與腦卒中再發(fā)的相關(guān)性研究較少，本研究旨在探討短期內(nèi)(1年)腦卒中復(fù)發(fā)和上述危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2014年5月在本院門診和住院的新發(fā)缺血性腦卒中患者90例。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用最新的2014年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中關(guān)于急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)急性起??；(2)局灶或全面神經(jīng)功能缺損；(3)癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限(影像學(xué)有責(zé)任缺血病灶時(shí))，或持續(xù)24 h以上(缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí))；(4)排除非血管性病因；(5)腦CT或MRI排除腦出血。再發(fā)缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)亦參照2014年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)患者在原有神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀和體征好轉(zhuǎn)基礎(chǔ)上再次出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征；(2)頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)新的責(zé)任缺血病灶或新的癥狀體征持續(xù)24 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)短暫性腦缺血發(fā)作；(2)出血性腦卒中；(3)硬膜外或硬膜下血腫；(4)顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫和腦囊腫等。90例患者中有4例患者出現(xiàn)腦出血，被排除在研究之外，總共有86例患者納入研究。

1.2 方法 對(duì)所有患者進(jìn)行基本資料的調(diào)查。(1)一般情況：性別、年齡、腹圍、吸煙、飲酒、腦卒中家族史；(2)既往疾病史：糖尿病、高血壓、高脂血癥、心房纖顫史、短暫性腦缺血發(fā)作史；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖、三酰甘油、膽固醇、尿酸、同型半胱氨酸、尿蛋白肌酐比值；(4)頸部動(dòng)脈血管B型超聲檢查?；颊叱鲈?年后對(duì)其進(jìn)行電話回訪和門診隨訪，對(duì)再發(fā)腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查和統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 缺血性腦卒中患者再發(fā)情況 經(jīng)1年隨訪調(diào)查，86例缺血性腦卒中患者共再發(fā)24例，復(fù)發(fā)率為27.9%，再發(fā)患者中有2例因大面積腦梗死出現(xiàn)死亡，占再發(fā)患者的8.3%。

2.2 單因素分析 將患者一般情況、既往疾病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、頸部超聲檢查等指標(biāo)納入分析后可見(jiàn)吸煙、血糖升高、高血壓、低密度膽固醇升高、高尿酸、高同型半胱氨酸、頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄與缺血性腦卒中再發(fā)相關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 缺血性腦卒中患者再發(fā)的單因素分析[n(%)]

2.3 多因素分析 將單因素分析篩選出的7種因素納入多因素Logistic回歸分析，從分析結(jié)果可見(jiàn)7種因素均為缺血性腦卒中再發(fā)的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 缺血性腦卒中再發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

近年來(lái)，腦卒中的發(fā)病率逐漸升高，已成為全球第二位死亡原因，也成為導(dǎo)致殘疾的第一位因素[7]，因而腦卒中的二級(jí)預(yù)防就顯得格外重要。最近的研究把腦卒中再發(fā)的危險(xiǎn)因素一般分為三類。第一類包括年齡、性別、種族、遺傳特征等不可變因素；第二類是可干預(yù)的危險(xiǎn)因素或疾病狀態(tài)，如吸煙、高血壓、糖尿病、心房纖顫；第三類是新近發(fā)現(xiàn)有別于傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素如高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、卵圓孔未閉和代謝綜合征。Hart等[8]研究了3 020例經(jīng)MRI證實(shí)的腔隙性腦梗死患者，給予積極的血壓管理，平均隨訪3.7年，有243例患者再發(fā)腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作史、糖尿病、黑人、男性被認(rèn)為是再發(fā)缺血性腦卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，揭示了除外血壓之外的再發(fā)缺血性腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素。有學(xué)者研究了153例經(jīng)MRA證實(shí)大腦中動(dòng)脈狹窄的初發(fā)腦梗死患者，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)同側(cè)大腦中動(dòng)脈卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為18.3%，有嚴(yán)重血管狹窄組1年再發(fā)腦卒中等累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)事件更高,其危險(xiǎn)比為3.0 (95%CI：1.3～7.4,P=0.014)，揭示了腦動(dòng)脈硬化單一因素和再發(fā)腦梗死的關(guān)系[9]。有學(xué)者研究了巴西南部Joinville地區(qū)407例初發(fā)卒中患者，3年后有33%患者死亡，第一年死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，有28%患者死亡；在該地區(qū)，心源性卒中相對(duì)于小動(dòng)脈閉塞性卒中危險(xiǎn)比為3.6(95%CI：2.1～6.4，P=0.001)，心血管疾病仍然是卒中死亡的主要原因，究其再發(fā)小動(dòng)脈閉塞性卒中風(fēng)險(xiǎn)的降低，得益于有效的卒中二級(jí)預(yù)防策略的實(shí)施和卒中危險(xiǎn)因素的預(yù)防和控制，提示卒中常規(guī)危險(xiǎn)因素的控制降低了缺血性腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[10]。

Fang等[11]研究1 087例缺血性腦卒中患者，伴代謝綜合征者再發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為43% (HR=1.43,95%CI:1.01～2.01)。高血糖、高血壓和高密度脂蛋白膽固醇降低則表現(xiàn)出更高的危險(xiǎn)度，研究結(jié)果與本研究基本一致。Zhang等[12]分析了303例48 h內(nèi)缺血性腦卒中患者發(fā)現(xiàn)，過(guò)高尿酸水平 (>380 μmol/L) 或過(guò)低 (≤250 μmol/L) 不良預(yù)后的危險(xiǎn)度(OR=2.95,95%CI：1.14～7.61;OR=2.78,95%CI：1.02～7.58)均較基線升高(尿酸316～380 μmol/L)，且男女危險(xiǎn)度不同。陳靜非等[13]通過(guò)研究233例初發(fā)缺血性腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)吸煙、高血壓、高同型半胱氨酸、高尿酸血癥、頸動(dòng)脈粥樣硬化是復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。宋艷萍[14]研究了270例腦梗死伴代謝綜合征患者，指出空腹血糖、C-反應(yīng)蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。王曉強(qiáng)等[15]的研究也證實(shí)了代謝綜合征與腦梗死預(yù)后關(guān)系顯著，校正OR值為1.57(1.13～2.19)，且OR值隨危險(xiǎn)因素增加而增加。

上述國(guó)內(nèi)外研究共同揭示了代謝綜合征及相關(guān)因素如高同型半胱氨酸、動(dòng)脈硬化、高尿酸和再發(fā)缺血性腦卒中的相關(guān)性。研究結(jié)論基本相同，但也有一些差異，如總膽固醇、低密度脂蛋白、短暫性腦缺血發(fā)作史和再發(fā)腦梗死相關(guān)性研究結(jié)果不一致?？赡芤蜓芯繉?duì)象的選擇、人種、危險(xiǎn)因素的分布、嚴(yán)重程度、研究方法的差異造成。本研究結(jié)果提示吸煙、高血糖、高血壓、低密度膽固醇升高、高尿酸、高同型半胱氨酸、頸動(dòng)脈粥樣硬化等常見(jiàn)心血管危險(xiǎn)因素均與缺血性腦卒中復(fù)發(fā)相關(guān)，同上述國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料結(jié)論基本相同，也有一些差異，考慮原因可能是：(1)入選樣本危險(xiǎn)因素眾多，在進(jìn)行單因素分析時(shí)可能篩選掉了一些具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因子；(2)樣本選擇危險(xiǎn)因素分布不同，樣本例數(shù)偏少，有可能產(chǎn)生選擇偏倚和抽樣誤差；(3)統(tǒng)計(jì)方法選擇的差異導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的不同，從而產(chǎn)生研究結(jié)論的差異；(4)國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果的部分差異可能需要更多大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究或隊(duì)列研究加以證實(shí)。從本研究可以看出一些常見(jiàn)的初發(fā)缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素仍然可能是腦卒中再發(fā)的危險(xiǎn)因素，因此積極控制缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，認(rèn)真貫徹落實(shí)腦卒中二級(jí)預(yù)防策略對(duì)預(yù)防缺血性腦卒中的再發(fā)具有重要的臨床意義。

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Effect of metabolic syndrome and related factors on recurrence of ischemic stroke

YuYang,YangXi

(DepartmentofNeurology,JiangbeiDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing400020,China)

Objective To investigate the relationship between metabolic syndrome and related factors and recurrence of ischemic stroke.Methods 90 in-and out-patients with ischemic stroke in Jiangbei District Hospital of Traditional Chinese Medicine during May 2013 and May 2014 were enrolled.In 90 cases,4 patients with cerebral hemorrhage were excluded.Basic data of the 86 patients were investigated,which including gender,age,abdominal circumference,smoking,drinking,family history of stroke,diabetes,hypertension,hyperlipidemia,a history of atrial fibrillation,transient ischemic attacks,fasting blood glucose,triglyceride,cholesterol,uric acid,homocysteine,urinary protein-creatine ratio,carotid ultrasound examination.We investigated patients with or without recurrent stroke during one year of telephone visit and follow-up.Patients with recurrent stroke were investigated.Results During the one year follow-up,24 cases in the 86 patients with ischimic stroke were recurrent,the recurrence rate was 27.9%.2 cases in the recurrent patients died because of massive cerebral infarction,accounted for 8.3% of the patients with recurrent stroke.According to Chi-square test,smoking,high fasting plasma blood glucose,hypertension,elevated low density lipoprotein cholesterol,high uric acid,high homocysteine and carotid atherosclerosis all had correlation with recurrent stroke(P<0.05).In this logistic-regression model,smoking,high fasting plasma blood glucose,hypertension,elevated low density lipoprotein cholesterol,high uric acid,high homocysteine and carotid atherosclerosis were all predictors for recurrence of ischemic stroke.Conclusion Cntrolling the risk factors after the first stroke as a long-term strategy has important clinical significance for secondary prevention of ischemic stroke.

recurrence of ischemic stroke;metabolic syndrome;metabolic factors

余洋(1974-)，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.11.013

R743

A

1671-8348(2017)11-1484-03

2016-10-23

2016-12-29)