范培云，周 環(huán)，劉佳佳

(1.青海省人民醫(yī)院糖尿病科，西寧 810007；2.北京火箭軍總院醫(yī)學(xué)影像科 100088；3.河南省漯河市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 462000)

論著·臨床研究

老年男性2型糖尿病合并冠心病患者血清睪酮和脂聯(lián)素水平變化的臨床研究*

范培云1，周 環(huán)2，劉佳佳3

(1.青海省人民醫(yī)院糖尿病科，西寧 810007；2.北京火箭軍總院醫(yī)學(xué)影像科 100088；3.河南省漯河市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 462000)

目的 探討老年男性2型糖尿病合并冠心病患者血清脂聯(lián)素和睪酮水平的變化及臨床意義。方法 2014年11月至2015年9月在青海省人民醫(yī)院糖尿病科及心內(nèi)科住院的60歲以上的男性2型糖尿病患者78例，其中單純2型糖尿病(T2DM組)40例,2型糖尿病合并冠心病(CHD組)38例;對照組為同期常規(guī)體檢的60歲以上的健康男性44例。檢測患者血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂、血清脂聯(lián)素(APN)、血清睪酮(T)、血清胰島素水平，按穩(wěn)態(tài)模式評估法計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，比較3組各指標的差異，分析APN與各指標的相關(guān)性。結(jié)果 與對照組相比較，T2DM組、CHD組的APN、T水平明顯降低，且以CHD組下降最為明顯(P<0.05)；FPG、FINS、TG、LDL-L水平及HOMA-IR均明顯升高，CHD組升高最為明顯(P<0.05)。血清APN分別與TG(r=-0.363)、LDL-C(r=-0.417)、HOMA-IR(r=-0.602)呈負相關(guān),與HDL-C(r=0.485)、T(r=0.624)呈正相關(guān)；而血清T分別與LDL-C(r=-0.457)、HOMA-IR(r=-0.643)呈負相關(guān)，與HDL-C(r=0.478)呈正相關(guān)。結(jié)論 APN、T可能參與了2型糖尿病冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。

糖尿病;冠心病;睪酮;脂聯(lián)素;老年人

冠心病(CHD)是糖尿病的等危癥，男性CHD的發(fā)病率約為女性的3倍，這種性別上的差異提示雄性激素可能與CHD的發(fā)生有關(guān)，睪酮(T)是體內(nèi)主要的雄性激素,具有抗動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)的作用,T水平與男性AS的發(fā)生率呈負相關(guān)[1]。 脂聯(lián)素(APN)是人體內(nèi)脂肪細胞分泌的一種特異性蛋白質(zhì)，它具有降低血糖、調(diào)節(jié)血脂、增強胰島素敏感性、拮抗AS形成的作用[2]。本研究探討血清APN、T與糖尿病合并CHD的關(guān)系。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2014年11月至2015年9月在青海省人民醫(yī)院糖尿病科及心內(nèi)科住院的60歲以上的男性2型糖尿病患者共78例。單純2型糖尿病患者 40例作為T2DM組，平均年齡(66±4)歲，病程3～8年；2型糖尿病合并CHD患者38例作為CHD組，平均年齡(67±5)歲，病程4～10年。診斷標準：2型糖尿病按照2010年中國糖尿病指南制定的診斷標準確診的[3],CHD按照國際心臟病學(xué)會及WHO制定的《缺血性心臟病命名及診斷標準》中的診斷標準確診[4]。經(jīng)冠狀動脈造影證實存在冠狀動脈狹窄大于或等于50%并有心肌缺血心電圖改變或典型心絞痛發(fā)作史具備以上任一條即可診斷為CHD。排除標準：(1)非2型糖尿病；(2)糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲昏迷及患有嚴重肝臟、腎臟疾病或心功能衰竭者；(3)患有甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、垂體瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退或長期服用激素者；(4)入組前1個月內(nèi)服用過影響睪酮水平的藥物者，如雄激素類、類固醇激素類、保列治、抗癲癇類等。對照組為同期在青海省人民醫(yī)院體檢中心查體的60歲以上的健康男性44例，排除糖尿病、冠狀動脈性心臟病、高血壓、高脂血癥及肝臟、腎臟疾病，平均年齡(65±5)歲。所有受試者均簽署知情同意書。3組收縮壓、舒張壓、BMI和腰圍比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般臨床資料比較±s)

1.2 方法 所有受試者隔夜空腹抽取靜脈血檢測空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，血清APN、T。FPG、HbA1c、血脂檢測由羅氏cobas 800 全自動生化分析儀進行測定;血清FINS測定采用羅氏8000化學(xué)發(fā)光儀；血清APN由RT-6500酶標儀采用酶聯(lián)免疫吸附法進行測定；血清T由西門子化學(xué)發(fā)光儀進行測定；按穩(wěn)態(tài)模式評估法計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)， HOMA-IR=FINS×FPG/22.5。

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床指標比較 T2DM組及CHD組的FPG、FINS、HbA1c、TG、TC、LDL-L及HOMA-IR均高于對照組(P<0.05)，而APN、T及HDL-L均低于對照組(P<0.05)。CHD組的FPG、FINS、TG、LDL-L及HOMA-IR均高于T2DM組(P<0.05)，而APN、T及HDL-L均低于T2DM組(P<0.05)，T2DM組及CHD組TC、HbA1c水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組患者的臨床指標比較±s)

*：P<0.05，與對照組比較；#：P<0.05，與T2DM組比較。

2.2 血清APN水平與各變量間的相關(guān)分析 血清APN水平分別與TG、LDL-L及HOMA-IR呈負相關(guān)，與T及HDL-L呈正相關(guān)。見表3。

表3 血清APN與各變量間的相關(guān)分析

2.3 血清T水平與各變量間的相關(guān)分析 血清T分別與LDL-L及HOMA-IR呈負相關(guān)關(guān)系,與HDL-L、APN呈正相關(guān)。見表4。

表4 血清T與各變量間的相關(guān)分析

3 討 論

調(diào)查發(fā)現(xiàn)健康男性游離T水平自40歲以后逐漸下降，同時T與糖尿病的關(guān)系越來越受到研究者的關(guān)注，而APN是由脂肪細胞分泌的，被認為是與糖尿病、心血管疾病呈負相關(guān)的脂肪細胞因子。

50%的糖尿病患者合并CHD，其主要病理改變是AS，高脂血癥是AS的主要啟動因素。2型糖尿病的脂質(zhì)代謝紊亂，表現(xiàn)為TG及LDL-C升高，HDL-C降低，而脂代謝紊亂對胰島β細胞產(chǎn)生的毒性作用，與2型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[5]。在本研究中，T2DM組和CHD組患者的TG、LDL-C、TC水平均高于對照組，且CHD組患者LDL-C及TG水平明顯高于T2DM組，HDL-C水平明顯低于T2DM,提示糖尿病患者在合并CHD后脂代謝紊亂更嚴重，此時脂質(zhì)在血管內(nèi)膜沉積，進而引發(fā)一系列炎性反應(yīng)，從而加速T2DM患者AS的進程。

APN與CHD、糖尿病、高脂血癥及高血壓等多種疾病密切相關(guān)[6]。筆者發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在合并CHD后脂代謝紊亂更嚴重，而且通過相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)APN與TG、LDL-C呈負相關(guān)，與HDL-C及T呈正相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，APN水平在CHD組中最低，T2DM組次之，而對照組最高，各組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明APN與CHD及糖尿病之間存在一個負相關(guān)關(guān)系,APN有可能是CHD及糖尿病的1個保護因素。APN具有抑制單核細胞對內(nèi)皮細胞的黏附及抑制黏附因子表達的作用，同時還具有抑制巨噬細胞向成泡沫細胞轉(zhuǎn)化，以及抑制血管平滑肌細胞的增殖、遷移等多個抗AS的功能[7]。血清APN 水平的下降與胰島素抵抗相關(guān)。胰島素抵抗不僅是2型糖尿病發(fā)病機制的核心，而且還可以通過多種機制導(dǎo)致AS的形成。本研究發(fā)現(xiàn)：與對照組相比較，T2DM組、CHD組的FINS、HOMA-IR均明顯升高，且以CHD組升高最為明顯，HOMA-IR是臨床常用的一個評價個體的胰島素抵抗水平的指標，其與胰島素抵抗程度呈正相關(guān)。APN與肥胖、炎癥、氧化應(yīng)激、胰島素抵抗等多種疾病狀態(tài)相關(guān)。實驗證明,APN基因敲除的小鼠表現(xiàn)為嚴重的胰島素抵抗,注射APN后,脂肪酸和葡萄糖水平下降,胰島素敏感性增高[8]。本研究也發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者血清APN水平與HOMA-IR呈負相關(guān)，進一步證實了APN水平與胰島素抵抗相關(guān)。

T與糖尿病之間存在密切聯(lián)系。國內(nèi)外的多項研究發(fā)現(xiàn)T水平升高是男性發(fā)生糖尿病的保護性因素，而T水平降低則相反。研究表明，在胰島素相對不足的情況下，性激素是胰島素作用的拮抗劑，可加重原已存在的糖代謝紊亂，而血糖升高又改變了性腺的內(nèi)環(huán)境，因此，2型糖尿病患者血清性激素紊亂可加重糖代謝紊亂，促進糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展[9-10]。本研究結(jié)果表明，T水平在對照組中最高，其次為T2DM組，而在CHD組中最低，究其原因,可能是糖尿病使機體處于一種炎性狀態(tài)，而炎癥減少來自下丘腦軸胰島素受體的信號，導(dǎo)致T水平降低[10]。目前的研究提示T水平的改變可以影響胰島素的敏感性，T可以通過影響脂肪細胞分泌的細胞因子的功能而導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生[11]。本研究結(jié)果也顯示，糖尿病患者血清T水平與HOMA-IR呈負相關(guān)。大量的研究認為，T補充療法能降低胰島素抵抗，使血糖得到更好的控制。Kapoor等[12]對伴有性腺機能減退的2型糖尿病男性患者用T替代治療后發(fā)現(xiàn)，HOMA-IR、 HbA1c、FINS、腰圍、腰臀比和TC水平均有不同程度的下降。研究發(fā)現(xiàn)T具有擴張冠狀動脈及改善心肌供血的心血管調(diào)節(jié)作用。Webb等[13]發(fā)現(xiàn)對低T水平的老年男性小劑量補充T制劑后可增強其血管內(nèi)皮功能,舒張冠狀動脈,改善心肌缺血。以上研究提示低T水平可能是AS及CHD發(fā)生、發(fā)展中的一種危險因素。本研究結(jié)果提示，T與糖尿病合并CHD的發(fā)生、發(fā)展可能存在一定的關(guān)系。

綜上所述，老年男性2型糖尿病合并CHD患者體內(nèi)T、APN水平均明顯降低，且二者呈正相關(guān)關(guān)系，共同加重胰島素抵抗及AS的形成。對于糖尿病患者適當補充T及APN，可能為糖尿病合并CHD的防治提供一條新的思路。

[1]龔群林,談世進.睪酮與男性動脈粥樣硬化相關(guān)危險因素研究進展[J]．心血管病學(xué)進展，2010,31(1):47-49.

[2]辛雅萍，張?zhí)K河,張東銘,等.2型糖尿病合并冠心病患者血清脂聯(lián)素水平與胰島素抵抗的關(guān)系研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014,9(17):57-58.

[3]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2011,27(12):12-36.

[4]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：300.

[5]管煒,屠慶年,陸付耳，等.游離脂肪酸誘導(dǎo)胰島β細胞損傷的分子機制[J]．中華全科醫(yī)學(xué)，2012,10(1):86-87.

[6]張葵，魏紅霞，李雷，等.血清脂聯(lián)素水平與冠心病關(guān)系的研究[J].臨床檢驗雜志，2010,28(6):418-420.

[7]魏靜,李興.脂聯(lián)素對2型糖尿病動脈粥樣硬化及的保護作用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014,8(5):240-241．

[8]鐘偉，廖雪梅.脂聯(lián)素與動脈粥樣硬化及其危險因素的相關(guān)研究進展[J].疑難病雜志，2013,12(6):480-483.

[9]Lunenfeld B．The relationship between sex hormones and the metabol-ic syndrome[J]．ActaBiomed，2010,81(Suppl 1)：79-84.

[10]陳瑩，李靜，王楚媛，等.男性2型糖尿病患者體內(nèi)血清性激素水平測定的臨床意義[J]．中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013,42(9):808-815.

[11]趙建林，王林棟，郭獻山，等.男性2型糖尿病患者睪酮及水平的變化[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2012,33(13):1971-1972.

[12]Kapoor D,Goodwin E,Channer KS,et al.Testorerone replacement therapy improves insulin resistance,glycaemic control，visceral adiposity and hypercholesterolemia in in hypogonadal men with type 2 diabetes[J]．Eur J Endocrinol，2006，154(6)：899-906．

[13]Webb CM,EL Kinggolon AG,Kraidly MM,et al.Effects of oral testosterone treatment on myocardial perfusion and vascular function in men with low plasm a tes-tosterone and coronary heatdisease[J].Am Jcardiol，2008,101(5):618-624.

Clinical significance of determination of serum concentration of testosterone and adiponectin level in old male patients with T2DM and CHD*

FanPeiyun1,ZhouHuan2,LiuJiajia3

(1.DepartmentofDiabetes,QinghaiProvincialPeople′sHospital,Xining,Qinghai810007,China;2.DepartmentofMedicalImaging,BeijingRocketGeneralHospital,Beijing100088,China;3.DepartmentofGeneralMedicaltheFirstPeople′sHospitalofLuohe,Luohe,Henan462000,China)

Objective To explore the significance of changes of serum adiponectin and testosterone levels in old male patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM) and coronary heart disease(CHD).Methods A total of 122 male patients(more than 60 years old)were enrolled into this study,T2DM patients without CHD(T2DM group,n=40);T2DM patients with CHD (CHD group,n=38);control group(n=44,44 cases of physical healthy men over the age of 60 in Qinghai Provincial People′s Hospital from November 2014 to September 2015).The serum of fasting blood-glucose,glycosylated hemoglobin(HbAlc)and blood lipid were detected by Roche cobas 800 full automatic biochemical analyzer,the serum concentration of testosterone(T) was determined by the chemiluminesent immunoassay,serum adiponectin(APN)levels were determined by the enzyme linked immunosorbent assay,the serum insulin(FINS)levels were evaluated by chemiluminescence method,according to the steady-state model evaluation method for calculation of insulin resistance (HOMA-IR),the difference among the three sets of the above indexes indicators were compared,and the correlation between APN and other indicators above were analyzed.Results Compared with control group,the serum T and APN levels in the T2DM group and CHD group were significantly decrease,and the CHD group was the most obviously (P<0.05).Compared with control group,the FPG,FINS,triglycerides(TG)，low density lipoprotein cholesterol(LDL-C)and homeostasis model assessment-insulin resistance (HOMA-IR) levels in T2DM group and CHD group were apparently higher,and the CHD group was the most obviously(P<0.05).The serum adiponectin was negative correlated with TG(r=-0.363),LDL-C(r=-0.417),HOMA-IR(r=-0.602)，while positively correlated with HDL-C(r=0.485),T(r=0.624).The serum T was negative correlated with LDL-C(r=-0.457),HOMA-IR(r=-0.643),while positively correlated with HDL-C(r=0.478),P<0.05.Conclusion The level of the serum APN and the serumtin T2DM patients with CHD are significantly lower than the patients without CHD,the serum adiponectin and the serum testosterone may promote the development of T2DM with CHD.

type 2 diabetes mellitus coronary heart disease;testosterone;adiponectin;aged

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.11.008

青海省科學(xué)技術(shù)廳(應(yīng)用)基礎(chǔ)計劃研究項目(2014-ZJ-741)。 作者簡介：范培云(1973-)，主任醫(yī)師，碩士，主要從事糖尿病慢性并發(fā)癥研究。

R473.58

A

1671-8348(2017)11-1469-03

2016-11-03

2016-12-19)