張智霖

（江西省南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，江西 南昌 330006）

變應(yīng)性鼻炎SIT中集群免疫治療耐受性研究

張智霖

（江西省南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，江西 南昌 330006）

目的 探討應(yīng)變性鼻炎特異性免疫治療（SIT）中集群免疫治療耐受性。方法隨機(jī)選取60例變應(yīng)性鼻炎以及哮喘患者作為研究的對象，對給予患者行塵螨變應(yīng)原特異性免疫治療（SIT），觀察患者免疫治療后的不良反應(yīng)等情況。結(jié)果60例患者采用SIT治療共注射14 268次，均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，其中遞增劑量中有577例出現(xiàn)速發(fā)局部不良反應(yīng)，占64.18%，有9例出現(xiàn)速發(fā)全身性不良反應(yīng)，占1.0%。有59例出現(xiàn)遲發(fā)局部性不良反應(yīng)，占6.56%，有2例出現(xiàn)遲發(fā)全身性不良反應(yīng)，占0.22%。劑量維持階段，有491例出現(xiàn)速發(fā)局部不良反應(yīng)，占92.81%，有9例出現(xiàn)速發(fā)全身性不良反應(yīng)，占1.70%。有38例出現(xiàn)遲發(fā)局部性不良反應(yīng)，占7.18%。在劑量遞增階段，PEF的值呈現(xiàn)上升的趨勢，隨后逐漸平緩，在15次后上升幅度明顯增大。與無速發(fā)不良反應(yīng)的患者相比，有速發(fā)不良反應(yīng)的患者血清TIgE、屋塵螨sIgE以及粉塵螨sIgE值明顯較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論變應(yīng)性鼻炎行特異性免疫治療中的集群治療方式能夠顯著改善患者的臨床癥狀，提高治療的安全性和可靠性。

變應(yīng)性鼻炎；特異性免疫治療；集群免疫治療；耐受性

變應(yīng)性鼻炎又稱過敏性鼻炎，是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，臨床中主要采用避免接觸變應(yīng)原、免疫治療和藥物治療三種方式[1]。目前特異性免疫治療作為變應(yīng)性鼻炎有效的治療方式，能夠改變變應(yīng)性疾病自然病程。但特異性免疫反應(yīng)的耐受性越來越受到關(guān)注，并且在臨床中已經(jīng)應(yīng)用一些標(biāo)準(zhǔn)的變應(yīng)原制劑來提高耐受性[2]。為了探討特異性免疫治療中集群免疫治療的耐受性，現(xiàn)選取江西省南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院的患者作為研究的對象，現(xiàn)做如下的報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取本院2012年1月～2014年12月門診收治的60例變應(yīng)性鼻炎以及哮喘患者作為研究的對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合1998年?？谥付ǖ淖儜?yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床均表現(xiàn)為典型的噴嚏、鼻癢、清涕及鼻塞癥狀；實(shí)驗(yàn)室行變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn)均為+++及以上；血清檢查全部患者血清總IgE(TIgE)、屋塵螨sIgE、粉塵螨sIgE值(kU/L),診斷為塵螨過敏；均簽署治療同意協(xié)議書[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有呼吸道以及其他的變應(yīng)性疾??；具有變應(yīng)性家族史患者；應(yīng)用抗組胺藥和皮質(zhì)類固醇類藥物3d以上；患有嚴(yán)重的心腎功能不全的患者。60例患者中，男35例，女25例，年齡4～38歲，平均年齡（28.6±2.5）歲。所有患者行免疫治療前無急性發(fā)作癥狀。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化屋塵螨脫敏治療劑量遞增治療方案 應(yīng)用丹麥ALK-ABOLLO生產(chǎn)的屋塵螨變應(yīng)原制劑行皮下注射，注射部位在上臂遠(yuǎn)端的三分之一處，輪流注射左右上臂。注射初始量為20U，開始治療階段按照以下方案進(jìn)行每周的遞增劑量：20、40、80、200、400、800、2 000、4 000、8 000、10 000、20 000、40 000、60 000、80 000、100 000 U共15周，1周注射1次，共15次，注射量達(dá)到最大量100 000 U之后，每隔2周、4周以及6周再注射1次。隨后維持劑量注射，維持量為1次100 000 U，每6～8周注射1次?？傊委煏r(shí)間為3年。

1.2.2 不良反應(yīng)及變應(yīng)原注射劑量調(diào)整 在注射30 min內(nèi)會發(fā)生速發(fā)不良反應(yīng)，在30 min～24 h內(nèi)會發(fā)生遲發(fā)不良反應(yīng)。不良反應(yīng)主要有局部和全身性的。局部不良反應(yīng)主要癥狀表現(xiàn)為注射部位的紅腫、腫脹、瘙癢、疼痛等。輕度：局部腫脹的直徑在5 cm以下，不需要調(diào)整劑量；中度：局部腫脹直徑＜7 cm，但≥5 cm，再一次的注射需要維持劑量；重度：局部腫脹直徑＞7 cm，且需要劑量需要減退1～2步。全身性不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為哮喘。變應(yīng)性鼻炎、結(jié)膜炎以及皮炎等，甚至?xí)l(fā)生休克現(xiàn)象。因此治療劑量需要減緩，增加治療的步驟，維持到不發(fā)生全身不良反應(yīng)的最高劑量，一旦發(fā)生全身性不良反應(yīng)立即停止治療。

1.2.3 PEF(呼氣流量峰值）測量和觀察 在每次治療前后的30 min內(nèi)測量患者的PEF，以清楚了解患者的呼吸阻塞程度。測量時(shí)先將峰流速儀歸零，張口深呼吸，嘴唇包裹含口氣，要密不透風(fēng)，在最短的時(shí)間內(nèi)用力將氣體吹出，這樣重復(fù)3次，將讀數(shù)記錄下來。取3次的最高值。每次治療前后要嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征以及不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0對本次的研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)一的分析和處理，采用χ2檢驗(yàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率，采用獨(dú)立樣本分析患者血清TIgE以及sIgE（屋塵螨、粉塵螨）均數(shù)比較，以P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各類不良反應(yīng)的發(fā)生情況

2.1.1 各類不良反應(yīng)的發(fā)生率分布情況 60例患者采用SIT治療共注射14 268次，均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，其中遞增劑量中有577例出現(xiàn)速發(fā)局部不良反應(yīng)，占64.18%，有9例患者出現(xiàn)速發(fā)全身性不良反應(yīng)，占1.0%。有59例出現(xiàn)遲發(fā)局部性不良反應(yīng)，占6.56%，有2例出現(xiàn)遲發(fā)全身性不良反應(yīng)，占0.22%。劑量維持階段，有491例出現(xiàn)速發(fā)局部不良反應(yīng)，占92.81%，有9例患者出現(xiàn)速發(fā)全身性不良反應(yīng)，占1.70%。有38例出現(xiàn)遲發(fā)局部性不良反應(yīng)，占7.18%。見表1、表2。

表1 劑量遞增階段不同注射劑量致哮喘和變應(yīng)性鼻炎的不良反應(yīng)情況(n)

表2 劑量維持階段不同注射劑量致哮喘和變應(yīng)性鼻炎的不良反應(yīng)發(fā)生情況（n）

2.1.2 速發(fā)和遲發(fā)局部不良反應(yīng)主要發(fā)生在800 U以上，使用抗組胺藥物治療能夠得到緩解。

2.1.3 速發(fā)全身不良反應(yīng)均發(fā)生在劑量最大時(shí)，劑量遞增和維持階段均出現(xiàn)。遲發(fā)全身反應(yīng)較輕，發(fā)生在400～800 U之間，使用激素吸入得到緩解。

2.2 各類不良反應(yīng)發(fā)生率比較 無速發(fā)不良反應(yīng)的例次為353次，有速發(fā)不良反應(yīng)的例次為1 071次，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 哮喘和變應(yīng)性鼻炎注射速發(fā)和遲發(fā)不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n）

2.3 注射前后30 minPEF變化情況 在劑量遞增階段，PEF的值呈現(xiàn)上升的趨勢，隨后逐漸平緩，在15次后上升幅度明顯增大。在第12次后逐漸拉開距離。見圖1。

圖1 注射前后30 minPEF變化情況

2.4 患者耐受性的影響因素分析 經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，與無速發(fā)不良反應(yīng)的患者相比，有速發(fā)不良反應(yīng)的患者血清TIgE、屋塵螨sIgE以及粉塵螨sIgE值明顯較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 患者耐受性影響因素結(jié)果比較(±s)

表4 患者耐受性影響因素結(jié)果比較(±s)

粉塵螨sIgE 85.6±25.9 54.2±32.4 2.89＜0.05組別有速發(fā)不良反應(yīng)無速發(fā)不良反應(yīng)U值P值TIgE 1 634.3±1229.3 796.3±785.6 2.35＜0.05屋塵螨sIgE 89.9±20.13 69.3±31.74 2.63＜0.05

3 討論

變應(yīng)性鼻炎作為一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢。相關(guān)研究證實(shí)變應(yīng)性鼻炎臨床治療使用SIT方式均具有安全性和可靠性，經(jīng)過1～3年的治療，患者的臨床癥狀能夠顯著改善，且用藥的劑量也在不斷的減少[4]。

臨床中大量的研究證明，大部分就診的塵螨國民反應(yīng)患者經(jīng)過皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)和血清sIgE檢驗(yàn)會發(fā)現(xiàn)對屋塵螨和粉塵螨陽性。本次研究中采用塵螨變應(yīng)原特異性免疫治療中的集群治療方式，選擇對塵螨過敏明確的哮喘和變應(yīng)性鼻炎患者，治療1年觀察患者的耐受性，其中所有患者在任何劑量都發(fā)生了速發(fā)局部不良反應(yīng)，并且主要集中在超過800 U劑量上，并且隨著注射劑量的增加，速發(fā)局部不良反應(yīng)的發(fā)生率逐漸增加[5]。因此在劑量遞增階段必然會發(fā)生速發(fā)局部不良反應(yīng)。而遲發(fā)局部和全身不良反應(yīng)在劑量遞增階段和劑量維持階段的發(fā)生率明顯較低。SIT治療中速發(fā)全身不良反應(yīng)作為一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素嚴(yán)重威脅患者的生命健康，常常會出現(xiàn)嚴(yán)重的休克、變應(yīng)性鼻炎、哮喘等。王成碩[6]對30名變應(yīng)性鼻炎患者采用塵螨SIT治療，全身不良反應(yīng)的發(fā)生率為1.41%。在本次的研究中患者全身不良反應(yīng)的發(fā)生率為1.22%，與王成碩的研究相近。研究中還發(fā)現(xiàn)，有無法不良反應(yīng)和無速發(fā)不良反應(yīng)的發(fā)生率之間存在著較大的差異。

在每次注射前后的30 min測量患者的PEF值，發(fā)現(xiàn)患者的PEF值均呈現(xiàn)增加的趨勢，也說明了SIT治療能夠顯著改善患者的肺功能，觀察發(fā)現(xiàn)注射15次前PEF的增長比較平緩，經(jīng)過15次注射后PEF增長幅度較大，尤其在劑量維持階段增加迅速，這也說明了SIT治療在初始階段后效果明顯。在本次的研究中發(fā)現(xiàn)速發(fā)全身不良反應(yīng)的患者于血清TIgE以及屋塵螨sIgE和粉塵螨sIgE有很大的相關(guān)性，有速發(fā)全身不良反應(yīng)的患者，血清血清TIgE以及屋塵螨sIgE和粉塵螨sIgE明顯升高，說明了患者血清TIgE以及屋塵螨sIgE和粉塵螨sIgE值越高，也有可能發(fā)生速發(fā)全身性不良反應(yīng)。因此在SIT治療時(shí)，要嚴(yán)密觀察患者的不良反應(yīng)，詢問患者有無不良反應(yīng)病史以及不良反應(yīng)的情況，從而及時(shí)采取急救的措施，降低速發(fā)全身性不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療的效果。

綜上所述，變應(yīng)性鼻炎行特異性免疫治療中的集群治療方式能夠顯著改善患者的臨床癥狀，提高治療的安全性和可靠性，且患者的耐受性與血清TIgE以及屋塵螨sIgE和粉塵螨sIgE值有很大的相關(guān)性。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.12.045