柳震

摘要：就目前醫(yī)院迫切需要建設(shè)內(nèi)部控制體系的形勢，本文通過分析醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的目的和基本內(nèi)容，以及對醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的策略和方法的具體描述來為醫(yī)院開展內(nèi)部控制體系建設(shè)提供一些參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；內(nèi)控體系建設(shè)；精細(xì)化管理

內(nèi)部控制最早起源于英美等國，1992年，由美國注冊會計(jì)師協(xié)會、美國會計(jì)協(xié)會、財(cái)務(wù)經(jīng)理人協(xié)會、內(nèi)部審計(jì)師協(xié)會、管理會計(jì)師協(xié)會五個(gè)財(cái)務(wù)會計(jì)專業(yè)團(tuán)體組成的內(nèi)部控制委員會（COSO），對內(nèi)部控制的概念、框架以及目標(biāo)等內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定，包括控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評估、控制活動、信息溝通、監(jiān)控等要素。隨后我國于1997年也開始對內(nèi)部控制開展系列研究并逐步規(guī)范制度，以確保財(cái)務(wù)資料的真實(shí)性、合法性，比如由中國人民銀行印發(fā)了《加強(qiáng)金融機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的指導(dǎo)原則等》等相關(guān)政策。而當(dāng)美國的“安然事件”和我國的“銀廣廈事件”被曝光以后，由財(cái)政部于2001年起提出了在新形勢下加強(qiáng)單位內(nèi)部會計(jì)監(jiān)督的要求，并逐步發(fā)行了一系列的《內(nèi)部會計(jì)控制規(guī)范》，自此我國的內(nèi)部控制發(fā)展逐漸走向快車道，各行各業(yè)紛紛出臺各自的相關(guān)內(nèi)部控制制度，比如中國證券監(jiān)督委員會出臺《證券公司內(nèi)部控制指引》、中國銀行業(yè)監(jiān)督委員會出臺《商業(yè)銀行內(nèi)部控制評價(jià)試行辦法》、上海證券交易所制定《上海證券交易所上市公司內(nèi)部控制制度指引（征求意見稿）》等，其中也包括衛(wèi)生部于2006年頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》，規(guī)范了醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)內(nèi)部控制的相關(guān)內(nèi)容。2008年5月22日，由財(cái)政部會同證監(jiān)會、審計(jì)署、銀監(jiān)會、保監(jiān)會正式發(fā)布了《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》，同時(shí)印發(fā)《企業(yè)內(nèi)部控制應(yīng)用指引》及《企業(yè)內(nèi)部控制鑒證指引》（征求意見稿），這一政策的發(fā)布為我國大中型企業(yè)和上市公司提供了統(tǒng)一的內(nèi)部控制框架和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，也為企業(yè)內(nèi)部控制體系建設(shè)的完善提供了基礎(chǔ)性、權(quán)威性的指引。而2012年11月29日由財(cái)政部發(fā)布了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》則為我國行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制體系建設(shè)提供了理論基礎(chǔ)。作為行政事業(yè)的一員，隨著我國公立醫(yī)院改革的深入，醫(yī)院也迫切需要調(diào)整收支結(jié)構(gòu)，規(guī)避財(cái)務(wù)舞弊，完善內(nèi)部控制管理，面對新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，推動醫(yī)院管理從粗放型向集約化、精細(xì)化轉(zhuǎn)變。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的目的和基本內(nèi)容

醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的目的有外部和內(nèi)部兩大驅(qū)動因素，首先是從外部合規(guī)監(jiān)管的要求日趨嚴(yán)格，從《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》及其配套指引的發(fā)布對我國企業(yè)的經(jīng)營管理活動相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)提出了規(guī)范要求，到《行政事業(yè)單位內(nèi)部規(guī)范（試行）》的出臺又為我國行政事業(yè)單位的經(jīng)濟(jì)活動相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)提出了一系列規(guī)范要求，我市財(cái)政局、監(jiān)察局和審計(jì)局也于2013年9月發(fā)布了《關(guān)于本市貫徹執(zhí)行行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范的實(shí)施意見》強(qiáng)調(diào)行政事業(yè)單位落實(shí)執(zhí)行內(nèi)部控制規(guī)范。國家層面為內(nèi)部控制體系建設(shè)奠定了理論基礎(chǔ)，就是希望通過加強(qiáng)對企事業(yè)單位內(nèi)部控制體系的監(jiān)管，來減少經(jīng)濟(jì)活動所可能存在的各種風(fēng)險(xiǎn)，保證經(jīng)濟(jì)正常穩(wěn)健的發(fā)展。其次從醫(yī)院內(nèi)部管理的發(fā)展來看，也需要有一個(gè)強(qiáng)有力的控制體系來保障自身經(jīng)濟(jì)活動的順利進(jìn)行，尤其是在國家《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》等政策的推動和醫(yī)改進(jìn)入到了深水區(qū)，醫(yī)院管理發(fā)生了很大變化，通過加強(qiáng)流程管控，提高行政效率，降低運(yùn)營成本的同時(shí)提高服務(wù)質(zhì)量將成為醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵，而且對于醫(yī)院管理者來說，借助于內(nèi)部控制體系的建設(shè)，認(rèn)清楚內(nèi)外部所可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，并控制好風(fēng)險(xiǎn)以適應(yīng)新形勢也是提升自身管理水平的著力點(diǎn)。整體而言，醫(yī)院通過內(nèi)部控制體系建設(shè)來保證經(jīng)濟(jì)活動合法合規(guī)，保障資產(chǎn)安全和使用效率，確保財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗以及提高公共服務(wù)的效率和效果。

醫(yī)院的內(nèi)部控制體系建設(shè)應(yīng)遵循全面性、重要性、制衡性和適應(yīng)性四項(xiàng)基本原則。內(nèi)容主要分為單位層面內(nèi)部控制和業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制。單位層面內(nèi)部控制主要包括內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評估、控制活動、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督五項(xiàng)，這個(gè)基本框架無論對于企業(yè)還是行政事業(yè)單位都是適用的。而在業(yè)務(wù)層面除了參照行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的核心內(nèi)容有：（見表1）

還可以參照企業(yè)內(nèi)控規(guī)范要求和自身醫(yī)院業(yè)務(wù)流程進(jìn)行增加，比如：（見表2）

通過上述流程的梳理和再造構(gòu)建成醫(yī)院內(nèi)部控制體系的基本內(nèi)容。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的策略和方法

醫(yī)院要建設(shè)內(nèi)部控制體系首先要明確醫(yī)院各職能部門在內(nèi)部控制中的基本職責(zé)并成立領(lǐng)導(dǎo)小組、管理小組和工作小組。根據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》第六條規(guī)定：“單位負(fù)責(zé)人對本單位內(nèi)部控制的建立健全和有效實(shí)施負(fù)責(zé)”可以明確，單位負(fù)責(zé)人在內(nèi)部控制體系的建立應(yīng)發(fā)揮主要領(lǐng)導(dǎo)作用。醫(yī)院的院長、黨委書記、分管副院長和總會計(jì)師應(yīng)組成內(nèi)部控制的領(lǐng)導(dǎo)小組，代表醫(yī)院推進(jìn)內(nèi)控工作的決心，確定內(nèi)控工作的推進(jìn)策略，進(jìn)行重要決策，協(xié)調(diào)工作困難以及審批內(nèi)控工作成果。內(nèi)控工作管理小組則通常是由熟悉醫(yī)院業(yè)務(wù)，具有項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)和管理能力的人員組成，一般包含牽頭的財(cái)務(wù)、內(nèi)審或辦公室的部門負(fù)責(zé)人，主要負(fù)責(zé)草擬工作計(jì)劃供領(lǐng)導(dǎo)小組審批，制定工作范圍和工作目標(biāo)，推進(jìn)以及執(zhí)行具體工作，解決內(nèi)控建設(shè)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，總結(jié)工作成果等。內(nèi)控工作小組則是由各個(gè)職能部門負(fù)責(zé)人或是業(yè)務(wù)骨干構(gòu)成，作為具體支持內(nèi)控實(shí)施的工作人員，職能包括協(xié)調(diào)所代表的部門人員參加訪談、提供資料以及協(xié)助開展具體工作，并負(fù)責(zé)確認(rèn)相關(guān)的工作成果。當(dāng)然醫(yī)院也可以借助中介機(jī)構(gòu)的力量共同建設(shè)內(nèi)部控制體系，就應(yīng)在以上三個(gè)層面確認(rèn)彼此合作的內(nèi)容，按照醫(yī)院和中介機(jī)構(gòu)各自擅長的領(lǐng)域來劃分各自應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)。

在明確了相關(guān)內(nèi)控各層級人員以后，還要確定醫(yī)院的內(nèi)控體系實(shí)施范圍，一般來說應(yīng)該確保全面性，以及突出重點(diǎn)性。一方面根據(jù)全面性原則，內(nèi)部控制在主體上應(yīng)該包括醫(yī)院管理層和全體員工，而在范圍上應(yīng)該貫穿醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)及事項(xiàng)，確保內(nèi)部控制能夠融入醫(yī)院經(jīng)營管理，覆蓋決策、執(zhí)行、監(jiān)督和反饋的全過程；另一方面根據(jù)重要性原則應(yīng)該突出重點(diǎn)，對于醫(yī)院重要的業(yè)務(wù)事項(xiàng)和高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域可以采取更為嚴(yán)格的控制措施，切實(shí)防范重大風(fēng)險(xiǎn)，比如醫(yī)院的三重一大事項(xiàng)、預(yù)算管理事項(xiàng)、收支管理事項(xiàng)、采購管理事項(xiàng)等等。接下來就是對醫(yī)院層面和各業(yè)務(wù)層面的流程和控制就行系統(tǒng)的梳理，由于以前醫(yī)院的內(nèi)控制度一般是以各部門的制度為限，較難做到各部門之間的融會貫通，而現(xiàn)在內(nèi)控體系建設(shè)就是要在梳理的過程中要打破各職能部門的局限，以流程為引導(dǎo)為醫(yī)院梳理業(yè)務(wù)，比如以固定資產(chǎn)管理流程為例，在該流程上會結(jié)合法務(wù)部門對合同簽訂的控制、財(cái)務(wù)處對付款支出的控制、采購處對資產(chǎn)采購的控制以及資產(chǎn)管理部門對資產(chǎn)管理的控制等，通過對該流程的梳理，首先識別出該流程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，比如未按采購計(jì)劃進(jìn)行資產(chǎn)采購，造成全年采購超預(yù)算；資產(chǎn)采購未簽訂合同，造成法律風(fēng)險(xiǎn)；付款支出未按審批權(quán)限進(jìn)行審核等等，然后根據(jù)所識別出的風(fēng)險(xiǎn)，分別確定控制目標(biāo)，并設(shè)置相關(guān)控制活動對這些風(fēng)險(xiǎn)加以控制，通常用的控制活動一般有：不相容崗位分離、授權(quán)審批、會計(jì)系統(tǒng)控制、預(yù)算控制、績效考評控制等。通過這個(gè)流程梳理的過程，要達(dá)到明確哪個(gè)職能部門參與控制活動，控制活動的時(shí)間、根據(jù)制度還是單據(jù)來加以控制以及如何操作控制活動這四項(xiàng)內(nèi)容。這個(gè)步驟是內(nèi)控體系建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，由于存在風(fēng)險(xiǎn)，才產(chǎn)生內(nèi)部控制的目標(biāo)，而內(nèi)控的目標(biāo)就是為了有效地預(yù)防和發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而控制風(fēng)險(xiǎn)到可接受的程度；為了確保控制目標(biāo)達(dá)成，就需要有效地設(shè)計(jì)、實(shí)施并持續(xù)執(zhí)行相應(yīng)的控制活動。根據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》及行業(yè)實(shí)踐等標(biāo)準(zhǔn)，通過梳理流程、識別風(fēng)險(xiǎn)和確認(rèn)控制活動來發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制體系的缺陷，進(jìn)而針對內(nèi)控缺陷制定整改方案，內(nèi)控工作小組再根據(jù)整改方案督促相關(guān)部門落實(shí)內(nèi)控整改責(zé)任人，按照管理小組的指導(dǎo)來完善相關(guān)管理制度，并持續(xù)加以整改直至將內(nèi)部控制體系以《內(nèi)控手冊》的形式予以固化，而《內(nèi)控手冊》的形成也可以認(rèn)為醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)主體部分基本完成，并反映了已建立的醫(yī)院內(nèi)部控制體系在設(shè)計(jì)上是有效的，《內(nèi)控手冊》一般會包括流程圖、流程說明、風(fēng)險(xiǎn)信息庫、風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣等，其中風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣是以電子表格的形式，按醫(yī)院業(yè)務(wù)流程分類記錄醫(yī)院的控制目標(biāo)和控制活動，是后續(xù)進(jìn)行內(nèi)部控制執(zhí)行有效性的抓手。

根據(jù)《內(nèi)控手冊》的風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣，內(nèi)控管理小組確定內(nèi)控自我評測的方式，定期組織開展相關(guān)職能部門自我評估，并結(jié)合內(nèi)控監(jiān)督人員執(zhí)行的獨(dú)立測試，匯總發(fā)現(xiàn)控制執(zhí)行中有效性的缺陷并加以整改，最終出具內(nèi)控自我評估報(bào)告交內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組審批。對于醫(yī)院來說，內(nèi)部控制體系建立和完善非一時(shí)之功，是需要持續(xù)進(jìn)行的，對設(shè)定的控制活動定期自查和獨(dú)立抽查，最終要在整個(gè)醫(yī)院范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制體系的長效機(jī)制。

三、醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的意義

醫(yī)院對內(nèi)部控制體系建設(shè)工作重要意義的認(rèn)識是隨著國家依法治國形勢的提升而逐步提高的。作為醫(yī)療改革發(fā)展的前頭兵，具有公益性質(zhì)的醫(yī)院也需要加強(qiáng)自身管理水平和流程建設(shè)，按照嚴(yán)格的制度來加以治理，而內(nèi)部控制體系建設(shè)正是基層單位與國家保持高度一致的具體行為，也是依法治國的重要組成部分。內(nèi)部控制體系建設(shè)有助于新形勢下預(yù)防腐敗行為，促使醫(yī)院建立廉潔高效，真正滿足人民需求的服務(wù)型單位；也有助于提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平，保證醫(yī)院能貫徹執(zhí)行全面預(yù)算管理，所有重要經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)都能得到有效的監(jiān)督和指導(dǎo)。

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（作者單位：上海市第一人民醫(yī)院）