孔玲婷，徐宏偉

(紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體總院放射科，浙江 紹興 312046)

患者男，69歲，因“反復(fù)頭暈1周”就診。入院查體未見明顯異常。實驗室檢查：血紅蛋白97 g/L，甲胎蛋白(alpha fetal protein, AFP)23 757.30 ng/ml，大便隱血試驗(+++)。肝炎標志物(-)，肝腎功能、癌胚抗原及糖類抗原均未見異常。腹部平掃+增強CT：胃體下部與胃竇交界區(qū)前壁見約2.6 cm×4.0 cm×5.0 cm不規(guī)則分葉狀軟組織密度腫塊，邊界清晰欠光整，基底部縮窄呈寬蒂樣，瘤體凸入胃腔內(nèi)(圖1A、1B)，胃壁局限性凹陷而形成“臍凹征”(圖1A、1B)；平掃CT值約42 HU，增強掃描動脈期明顯欠均勻強化，CT值約78 HU，靜脈期持續(xù)不均勻強化，CT值78～88 HU，其內(nèi)未見明顯鈣化、壞死、囊變；胰頭周圍見多個類圓形軟組織密度結(jié)節(jié)，增強后輕-中度不均勻強化。影像學(xué)診斷：胃體與胃竇交界區(qū)惡性實質(zhì)性占位，伴胰頭周圍多發(fā)淋巴節(jié)腫大。胃鏡：胃體胃竇交界區(qū)巨大隆起性病變，表面充血、糜爛，考慮胃體胃竇交界區(qū)腺癌。行胃腫瘤根治術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中見胃竇大彎側(cè)約5.1 cm×4.5 cm×2.5 cm腫瘤侵及漿膜外，周邊見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病理：胃竇部隆起型中-低分化腺癌(圖1C)，結(jié)合免疫組織化學(xué)(Glypican-3彌漫性陽性)符合胃肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinoma of the stomach, HAS)。術(shù)后第1周復(fù)查AFP降至6 097.67 ng/ml，術(shù)后第4周降至9.44 ng/ml。

圖1 胃肝樣腺癌 CT平掃(A)和增強(B)圖像示向胃腔內(nèi)凸入形成(白箭)臍凹征(黑箭)； C.病理圖(HE，×200)

討論HAS為原發(fā)于胃黏膜、兼具腺癌和肝細胞肝癌樣分化特征的特殊類型胃癌，發(fā)病率極低，侵襲性較強，多數(shù)患者AFP明顯升高，主要癥狀包括腹部疼痛、消瘦、黑便及因貧血引起的全身性疲勞等，預(yù)后較差。影像學(xué)上 HAS多為局部胃壁不規(guī)則偏心性增厚形成的較大腫塊，并向腔內(nèi)突出，見于胃竇，易出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移和門靜脈瘤栓，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高、體積大、易壞死，強化程度高于原發(fā)灶。本例未見明確肝轉(zhuǎn)移和門靜脈瘤栓，且原發(fā)灶強化程度高于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。推測臍凹征可能與腫瘤局部間質(zhì)過度增生和收縮有關(guān)，但是否為HAS特征之一尚待觀察。AFP升高是HAS的重要臨床特征。HAS發(fā)生肝轉(zhuǎn)移、特別是單發(fā)轉(zhuǎn)移灶并AFP陽性時，需要與原發(fā)性肝細胞肝癌相鑒別，病史有助于鑒別診斷，但最終須依賴病理學(xué)證據(jù)。發(fā)現(xiàn)年齡較大、無慢性肝病患者多發(fā)肝臟結(jié)節(jié)伴AFP升高時，應(yīng)考慮HAS可能，必要時輔以胃鏡檢查。