鄒曉昭，趙鐵夫

（1.首都醫(yī)科大學，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能現(xiàn)況調查

鄒曉昭1，趙鐵夫2*

（1.首都醫(yī)科大學，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

目的 評估目前在校醫(yī)學生臨床溝通技能水平。方法 選取首都醫(yī)科大學第六臨床醫(yī)學院進入臨床實習的學生98人，應用SEGUE量表對其進行臨床溝通技能測評。結果 我校醫(yī)學生溝通技能最高分21分、最低分12分，總體得分率66.76%；男生與女生溝通技能得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究生與本科生溝通技能得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；本次調查對象分別與美國西北醫(yī)科大學醫(yī)學生及美國加利福尼亞北部通科內科醫(yī)生溝通技能得分比較，均存在顯著性差異（P＜0.05）。結論 中國醫(yī)學生的溝通技能水平明顯低于國際先進水平，這與我國醫(yī)學生溝通技能得不到系統(tǒng)培養(yǎng)有關，故醫(yī)院及醫(yī)學院校管理者要著重加強此方面的教育，大力提升學生的溝通技能水平。

醫(yī)患溝通技能；醫(yī)學生；臨床實習

我國現(xiàn)在的醫(yī)患關系處于一個相對緊張的狀態(tài)，醫(yī)患糾紛的報道更是層出不窮。據(jù)調查顯示，醫(yī)患糾紛中40%源于醫(yī)療技術問題，而60%來自醫(yī)患之間溝通障礙[1]。國內外研究表明，良好的醫(yī)患溝通是建立和維護和諧醫(yī)患環(huán)境的重要因素[2]。我們選擇首都醫(yī)科大學第六臨床醫(yī)學院進入臨床實習階段的本科學生及研究生98人，在其臨床實踐中進行醫(yī)患溝通技能測評，現(xiàn)將測評結果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以首都醫(yī)科大學第六臨床醫(yī)學院進入臨床實習的學生98人為研究對象，其中男44人，女54人；2013級至2015級研究生72人，2011級至2012級本科生26人。

1.2 研究方法

1.2.1 測評量表選擇 測量工具SEGUE量表為國外評價醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能最常用的測評表，該量表由美國西北醫(yī)科大學Gregory Makoul等人在2001年編制，共有5個維度，包含25個子項目。我國于2006年由中國醫(yī)科大學首次引進該量表并對該量表進行中文版修訂與試用，認為該量表具有較高的信度、效度、區(qū)分度和精確度，可以有效地測量和評價中國醫(yī)學生的溝通能力[3]。

1.2.2 問卷調查 調查員采用SEGUE測評量表，通過現(xiàn)場觀察法對醫(yī)學生的臨床溝通技能進行評分。測評量表內容包括：準備（有禮貌地稱呼病人、說明問診理由、介紹問診及查體內容等）、信息收集（讓病人講述健康問題、詢問疾病的物理或生理因素、詢問影響疾病的社會或心理因素等）、信息給予（解釋診斷性操作的依據(jù)、告知病人目前身體狀況等）、理解病人（認同病人對疾病所做出的努力、表達關心等）、結束問診（問病人是否有其他問題需探討、說明下一步治療方案等）。調查員在對學生進行溝通技能評價前，向學生詳細說明該評價不影響學生的考試成績，消除了學生的緊張情緒和控制霍桑效應。

1.2.3 實施測評 測評前統(tǒng)一對評判人員進行培訓，并且統(tǒng)一測評標準。培訓后，組織評判人員對10例測評對象進行預測評，各評判人員給出的得分比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用EpiData15.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用雙人雙錄入方法，檢查錄入錯誤。應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

98名醫(yī)學生均順利完成臨床溝通技能SEGUE量表測評，最高21分，最低12分，平均分16.69分，醫(yī)學生溝通技能各維度得分及總分見表1。

表1 醫(yī)學生溝通技能總分及各維度得分情況（s，分）

表1 醫(yī)學生溝通技能總分及各維度得分情況（s，分）

得分率（%）4 2 2 5 7 3 0 3.07±0.75 0.79±0.63 16.69±2.17 74.69 72.30 64.54 76.78 41.84 66.76

按性別分組，醫(yī)學生溝通技能總分及各維度得分比較，無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2 不同性別醫(yī)學生溝通技能總分及各維度得分情況（s，分）

表2 不同性別醫(yī)學生溝通技能總分及各維度得分情況（s，分）

性別男女P準備3.73±0.91 3.75±0.83 0.904信息收集6.56±1.29 6.47±1.20 0.741信息給予2.58±0.75 2.85±0.84 0.965理解病人3.15±0.74 3.00±0.76 0.308結束問診0.62±0.58 0.92±0.65 0.067總分16.64±2.06 16.74±2.28 0.837

按不同學習階段分組，醫(yī)學生溝通技能總分及各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 研究生及本科生臨床溝通技能總分及各維度得分比較（s，分）

表3 研究生及本科生臨床溝通技能總分及各維度得分比較（s，分）

學習階段研究生本科生P準備3.96±0.76 3.19±0.88 0.053信息收集6.37±1.24 6.89±1.15 0.061信息給予2.64±0.78 2.40±0.84 0.184理解病人3.08±0.81 3.03±0.58 0.781結束問診0.85±0.60 0.63±0.69 0.131總分16.90±2.21 16.15±1.95 0.125

將我校醫(yī)學生溝通技能得分與美國西北大學二年級醫(yī)學生進行比較，結果存在顯著性差異（P＜0.05），見表4。因美國醫(yī)學生數(shù)據(jù)無量表第21個子項目的成績，故本研究將國內醫(yī)學生相應數(shù)據(jù)刪除后進行比較，比較子項目共24個。

表4 我校醫(yī)學生溝通技能得分與美國醫(yī)學生比較（s，分）

表4 我校醫(yī)學生溝通技能得分與美國醫(yī)學生比較（s，分）

中國醫(yī)學生 美國醫(yī)學生 t P人數(shù)得分98 15.98±2.21 507 21.14±2.16 ---23.1600.000

應用本研究取得的數(shù)據(jù)與美國通科內科醫(yī)生的溝通技能得分進行比較，結果存在顯著性差異（P＜0.05），見表5。因為美國通科內科醫(yī)生的大多數(shù)病例并不適用第20個和第21個子項目，所以將其刪除，故本研究只分析其余23個子項目溝通技能的得分。

表5 我校醫(yī)學生溝通技能得分與美國通科內科醫(yī)生比較（s，分）

表5 我校醫(yī)學生溝通技能得分與美國通科內科醫(yī)生比較（s，分）

中國醫(yī)學生 美國通科內科醫(yī)生 t P人數(shù)得分98 15.38±2.10 500 17.31±1.77 ---9.1180.000

3 討論

溝通即為了一個設定的目標，把信息、思想和情感在個人或群體間傳遞，并且達成共同協(xié)議的過程[4]。而醫(yī)患溝通是一種特殊的人際溝通，即以解除病人痛苦、治愈病人疾病為目標，醫(yī)患雙方針對疾病的相關信息所進行的一種相互交流，并最終對疾病治療方案達成共識的一個過程，它貫穿于整個診療過程中，包括了語言溝通、行為溝通、表情溝通[5]。語言溝通體現(xiàn)在對病人問診時所用的一些禮貌性用語；對病人做適當?shù)淖晕医榻B[6]；面對那些喜歡提問題的病人使用耐心性、解釋性的語言；病人遇到疾病方面艱難選擇時給予安慰性、鼓勵性語言等；溝通時不隨意打斷病人說話[7]。行為溝通體現(xiàn)在與病人交流時的姿勢、兩人之間的距離把握、對病人進行查體時有意識關門等一些保護病人隱私的行為。表情溝通體現(xiàn)在與病人交流時的面部表情、神態(tài)，對于病人的疾病狀況表現(xiàn)出同情，對病人關于疾病所做出的努力給予肯定和支持的表情等。

隨著人們生活水平的不斷提升，病人對醫(yī)生的要求也不斷提高，從以前完全聽從醫(yī)生安排的單方向完全配合，到現(xiàn)在要求參與到診療過程中，更要充分了解自己疾病的相關信息[8]。這是人們對于自身健康狀況逐漸重視的良好體現(xiàn)，是全民醫(yī)學素質整體提高的表現(xiàn)。而現(xiàn)階段，很多醫(yī)生在工作中更加重視的是對病人疾病的診治，而忽視了病人本人，導致醫(yī)患之間溝通不暢，從而產(chǎn)生矛盾[9]。很多醫(yī)學院校往往忽視對學生該方面的教育，所以我們前瞻性研究醫(yī)學生臨床溝通技能水平是為了客觀認識現(xiàn)狀，以期更好地解決這一問題。

本研究顯示，我校醫(yī)學生溝通技能水平總體不高，成績最高為21分（總分25分），最低為12分，平均分為16.69分。而各個維度得分率如下：準備74.69%、信息收集72.30%、信息給予64.54%、理解病人76.78%、結束問診41.84%，可見5個維度的得分率均不高，尤其是信息給予和結束問診兩方面。眾所周知，醫(yī)學是一門專業(yè)性很強的學科，病人對醫(yī)學知識的了解相對欠缺，而醫(yī)生平日經(jīng)歷著超負荷工作，使他們常常忽視了向病人告知疾病的詳情，以上種種原因都將導致醫(yī)患溝通不暢，成為醫(yī)患矛盾的導火索[10-11]，這與上述對98名醫(yī)學生溝通技能測評的研究結果相符。這一現(xiàn)象充分說明，作為醫(yī)學院校及醫(yī)院的管理者，應該充分意識到此問題的嚴重性，并且逐步加強此方面的教學實踐。

本研究中男女與女生、在讀研究生與本科生的臨床溝通技能水平比較，均無顯著性差異（P＞0.05），這一結果提示臨床溝通技能水平并不會因為性別不同或接觸臨床時間不同而有所不同，同時提示在本科教育階段和研究生教育階段，臨床溝通技能的教學均存在著不足。那種認為“研究生接觸臨床的時間相對較長，在與病人溝通方面更有經(jīng)驗”的觀念與事實是存在差距的。對于在讀研究生的臨床溝通技能，我們認為應該需要更多培訓。這是因為研究生進入臨床的時間更長，與病人接觸的時間更多，已經(jīng)使他們形成了一個相對固定的臨床溝通模式，通過外界干預來改變其原有的溝通模式可能會存在一定的難度。

去除第21個子項目得分后，與美國西北醫(yī)科大學507名二年級醫(yī)學生溝通技能得分進行比較，參與本研究醫(yī)學生的得分遠遠低于美國醫(yī)學生（P＜0.05）。美國醫(yī)學生最高分24分，最低分11分，中位數(shù)為22分，平均得分為（21.14±2.16）分。一般情況下，美國學生得分為19～24分，多數(shù)學生在22～23分之間，僅有5%的學生得分≤18分，這與該校對一年級醫(yī)學生用SEGUE量表進行醫(yī)患溝通教學有關[12]。

調查顯示，我校進入臨床實習的醫(yī)學生溝通技能得分比美國加利福尼亞北部的通科內科醫(yī)生低2分左右，比美國西北醫(yī)科大學二年級的醫(yī)學生低6分左右，這說明中國醫(yī)學生的溝通技能水平明顯低于國際先進水平。此結果除了與中美醫(yī)學教育體制以及病人等方面的原因有關外，也與我校醫(yī)學生的溝通技能得不到系統(tǒng)培養(yǎng)有關。

鑒于此，我們建議醫(yī)學院校應該以更大的力度加強醫(yī)患溝通方面的教學，特別是加強醫(yī)學生與病人交流的能力。好的教學方式往往可以事半功倍，在培訓中，我們推薦使用問題式教學法（Problem-Based Learning，PBL）。PBL是一套設計學習情景的完整方法，最早起源于20世紀50年代的醫(yī)學教育[13]。PBL教學方法與傳統(tǒng)的教學方法最大的區(qū)別是調動學生主動學習的積極性，而傳統(tǒng)的教學方法更多的是以教師講授為主，類似于“填鴨式”教學，對于很多學生來說枯燥乏味[14]。PBL教學模式是以一個真實的情景問題為基礎，教師與學生共同協(xié)作并以團隊的形式來進行，需要讓學生創(chuàng)造出一些解決問題的辦法，這樣使學生更具有主動性、更好地參與其中，也能夠更好地運用學習到的方法[6]。

與以往國內外對醫(yī)學生溝通技能水平進行籠統(tǒng)的現(xiàn)況調查不同，本研究在此基礎上進一步研究了不同性別、不同學習階段學生溝通技能水平的差別，并與國際水平進行比較。研究結果顯示，我校醫(yī)學生無論是男生、女生，還是研究生、本科生，他們的臨床溝通技能水平總體較低，與國際水平相差較遠。盡管做出了多年的教學努力，我們的臨床溝通技能教學成果仍然不能令人滿意，仍需要進行更大力度的教學改革來增強教學效果。每一位臨床醫(yī)生都是從學生時期培養(yǎng)出來的，全方位的培養(yǎng)是為他們以后成為優(yōu)秀的臨床醫(yī)生奠定良好的基礎，醫(yī)患之間的良好溝通是改善醫(yī)患關系的重要一步，這也為今后創(chuàng)造一個和諧的醫(yī)患環(huán)境打下堅實的基礎[15]。

本研究存在一定的不足之處，包括：本研究采用現(xiàn)場觀察法，這在時間及條件上受到一定程度的限制，從而未能對本院所有進入臨床實習階段的醫(yī)學生進行溝通技能測評；同時，本研究樣本量較小，反映的現(xiàn)實狀況可能存在誤差。

4 結語

綜上所述，目前我校在校醫(yī)學生的臨床溝通技能水平較低，即使是臨床經(jīng)驗相對較多的研究生，其溝通技能水平也不高，說明當前的醫(yī)學教育沒有使學生該項技能得到提升，故醫(yī)院及醫(yī)學院校管理者更要重視對醫(yī)學生此方面的教育。相信隨著我們對醫(yī)患溝通問題的不斷重視、醫(yī)生臨床溝通技巧的不斷提高，醫(yī)患關系會越來越融洽，醫(yī)患環(huán)境會越來越和諧。

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（*通訊作者：趙鐵夫）

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1671-1246（2017）08-0101-03

北京市教育規(guī)劃“十二五”規(guī)劃基金“以構建和諧醫(yī)患關系為目標提高全科醫(yī)師人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能的研究”（DEB14142）