黃繼萍+段曉春

摘要：目的 探討在急診如何對災(zāi)難事件中嚴重顱腦外傷患者實施有效的急救，以提高搶救成功率。方法 對2013年9月～2015年9月我院急診搶救的102例重癥顱腦損傷患者進行調(diào)查。120急救車轉(zhuǎn)運患者時及時通知急診科，急診科立即啟動危重癥患者急救預(yù)案，開通危重患者“綠色通道”，通過合理安排，積極有效的診治措施對患者實施急救處置。對急診室死亡率，入院時GCS評分，急診室搶救時間，住院死亡率，合并多發(fā)傷情況等指標進行分析。結(jié)果 102例患者中，入急診科搶救時間≤10 min者有13例（12.7%），10～30 min者有42例（41.2%），30～60 min者有30例（29.4%），60～90 min有10例（9.8%），>90 min者有7例（6.9%）。51例GCS評分較高（>8分）的患者中有44例在轉(zhuǎn)出急診室時GCS評分下降，死亡率為38.2%。結(jié)論 建立良好的院內(nèi)急救模式，及時啟動危重癥急救預(yù)案，快速判斷、評估病情和及時有效的處理，對提高搶救成功率具有重要作用。

關(guān)鍵詞：顱腦外傷；災(zāi)難事件；急診；應(yīng)對策略

災(zāi)難事件尤其是突發(fā)的災(zāi)難通常是難以預(yù)測的，當今世界，自然災(zāi)害、重大災(zāi)難事故、交通事故，突發(fā)意外傷害事件屢見不鮮，尤其是基層醫(yī)院的急診科每天都在接診大量的突發(fā)事件傷員，突發(fā)事件造成人員傷亡是十分令人痛心的，但隨后因搶救不及時或搶救措施不當造成病情惡化甚至危及生命，就更令人扼腕嘆息[1]。而嚴重顱腦損傷所致的神經(jīng)外科患者的搶救更是爭分奪秒，因此對突發(fā)災(zāi)難事件的顱腦損傷患者急診搶救顯得尤為重要，如何提高患者救治的成功率是每一位急診護理人員應(yīng)該深入思考的問題。泰興市人民醫(yī)院急診科在2013年9月～2015年9月，在接診102例顱腦損傷的危重癥患者的處置中，應(yīng)對迅速，組織管理得當，搶救及時，取得了比較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年9月～2015年9月共接診顱腦損傷危重癥患者102例，其中男78例（76.47%），女24例（23.53%），男女比例為3.25：1年齡在5～89歲，平均年齡36.54歲。GCS評分大于8分者，69例，GCS評分小于等于8分者33例。其中腦疝患者28例。收治入院急診手術(shù)患者89例。急診室死亡患者4例。所有患者均行顱腦CT檢查證實存在嚴重顱腦損傷， 符合顱腦外傷診斷標準[2]，均有急診手術(shù)指征。

1.2方法

1.2.1應(yīng)對措施 急診現(xiàn)場控制，急診科在接到急救車病情急救電話，立即啟動危重癥患者急救預(yù)案，詢問現(xiàn)場情況和傷員情況，致傷原因，以及生命體征。根據(jù)傷員數(shù)量和傷情，及時安排搶救場地，準備急救器材，藥品等，聯(lián)系相關(guān)急診科室醫(yī)師急診支援。

迅速組織應(yīng)急救護隊員在急診室門口接應(yīng)急救車，轉(zhuǎn)送患者至急診搶救室，立即給予檢查生命體征，心電監(jiān)護，吸氧。心跳驟停者立即啟動心肺復(fù)蘇流程，自主呼吸不佳者，立即清除口腔嘔吐物，并行氣管插管，給予開放靜脈通道，快速輸液糾正休克，考慮嚴重顱腦損傷者血壓穩(wěn)定者給予快速靜滴甘露醇。完善相關(guān)檢查，生命體征穩(wěn)定者，在醫(yī)務(wù)人員陪同下急診進一步行CT，心電圖等常規(guī)檢查。

1.2.2搶救現(xiàn)場環(huán)境維護 由急診保安人員及時疏導(dǎo)家屬，維持搶救現(xiàn)場秩序，排除一切干擾搶救的外在因素。必要時協(xié)助聯(lián)系家屬，通知單位，保管昏迷患者的物品，確保搶救工作的有序進行。

對于沒有家屬的昏迷患者，開放綠色通道，及時匯報醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或者總值班，進一步指導(dǎo)、協(xié)調(diào)搶救和住院事宜，并完善相關(guān)審批手續(xù)。按照程序積極搶救。

1.3觀察指標 急診室死亡率，入院時GCS評分，急診室搶救時間，住院死亡率，合并多發(fā)傷情況。

2 結(jié)果

急診室死亡患者4例，其中2例為合并全身多發(fā)傷，病情進展迅速，雖經(jīng)CT檢查，急診搶救等，最終呼吸心跳驟停，搶救無效死亡。其中一例患者受傷后現(xiàn)場時間超過2 h，在急救車上行緊急氣管插管，球囊輔助呼吸入院，急診完善相關(guān)檢查后，血壓下降，急診擴容抗休克治療，最終心跳停止，搶救無效死亡。其中一例患者高齡85歲，入院時雙瞳散大，經(jīng)CT檢查后，家屬要求放棄進一步積極搶救治療，迅速病情惡化死亡。入院時GCS評分在13～15分者21例，其中有13例轉(zhuǎn)出急診室時GCS評分下降；入院時GCS評分在12～8分者30例，其中有18例轉(zhuǎn)出急診室時GCS評分下降；入院時GCS評分5～8分者28例；入院時GCS評分3～5分者19例。102例患者中，入急診科搶救時間≤10 min者有13例（12.7%），10～30min者有42例（41.2%），30～60 min者有30例（29.4%），60～90分鐘者有10例（9.8%），>90 min者有7例（6.9%）。住院患者行急診手術(shù)患者89例，住院死亡23例（23.5%）；非手術(shù)治療9例，住院死亡7例（7.1%）。其中有因考慮預(yù)后不佳或者其他原因自動出院患者5例，隨訪均死亡。本組研究病例中死亡率為38.2%。入院患者合并多發(fā)傷者59例（57.8%），包括骨折，胸部損傷，腹部損傷，尤其以骨折和胸部損傷多見。

3 討論

災(zāi)難事件中造成嚴重顱腦損傷的特點：病情危重、復(fù)雜、變化快，其搶救要求專業(yè)性強，措施要求全面、及時、得力[3-4]。這類患者在早期沒有得到正確的診斷和有效的治療，將直接影響其生存率和搶救成功率。因此，建立良好的院內(nèi)急救模式，在危重患者到來之前做好準備工作，入院后快速判斷、評估病情和及時有效的處理，可以贏得搶救時機，提高搶救成功率[5]。本組資料中結(jié)果顯示非昏迷嚴重顱腦損傷患者其中有31例（30.4%）在急診室搶救過程中意識障礙加深，故急診搶救嚴重顱腦損傷患者需要提高警惕，部分非昏迷患者合并嚴重顱腦損傷時，病情進展迅速，應(yīng)爭分奪秒，抓緊時間。本組患者死亡率為38.2%，其中院內(nèi)死亡30.9%，說明嚴重顱腦損傷具有較高死亡率。而因家屬原因選擇非手術(shù)治療的死亡率更高，具有手術(shù)指征的嚴重顱腦損傷患者選擇手術(shù)治療能顯著降低死亡率。急診室檢查搶救時間在10～60 min患者最多，尤其是在10～30 min患者占41.2%，研究表明在此階段加強救治能力，能夠提高患者后期治療效果[6]。本院開通危重患者“綠色通道”，啟動危重癥急救預(yù)案等措施是有力的措施。

3.1據(jù)資料分析，重大傷亡事件中許多生命損失和傷殘多是由于沒有統(tǒng)一的指揮系統(tǒng)，未能有效地調(diào)動資源。集結(jié)精銳，迅速有效的分診和急診搶救是為患者贏得寶貴搶救事件的基石。尤其是在突發(fā)災(zāi)難事件群體傷員的救治中，救護工作的效率具有舉足輕重的作用[7]。采用檢診分類、搶救觀察、分流后護送為一體的救護預(yù)案，抓好快速檢診，盡快分辨輕重緩急，對危及生命者采取及時有效的救護措施，可以提高了救護速率[8]。我們科室目前制定出科學(xué)快速的突發(fā)災(zāi)難事件傷員應(yīng)急處置預(yù)案，主要發(fā)揮護理骨干的作用，第一時間由主管護師協(xié)調(diào)醫(yī)護配合，醫(yī)患配合，快速有效的形成護理集結(jié)，各司其職，完成患者的入?yún)^(qū)管理，急診檢查，術(shù)前準備，現(xiàn)場搶救等護理工作。絕大多數(shù)患者在得到積極、正確、穩(wěn)妥的治療，治療效果得到了提高，和國內(nèi)其他研究者得到的結(jié)果是一致的[9]。

3.2神經(jīng)外科診療技術(shù)日新月異的發(fā)展，顱腦外傷手術(shù)對于手術(shù)時間的要求是分秒必爭，除了快速有效的臨床搶救路徑，完美的醫(yī)護配合也為患者生命的搶救贏得寶貴時機。而完美醫(yī)護配合需要護理人員具有精專專業(yè)知識。因此對急診科護士進行神經(jīng)外科?？频呐嘤?xùn)，要求掌握專科的理論知識，熟練?？萍夹g(shù)和溝通技能。護理人員要積極學(xué)習(xí)最新的專業(yè)知識，以達到專科技術(shù)規(guī)范化、程序化、專業(yè)化，推動?？谱o理事業(yè)的發(fā)展，結(jié)合我科實際情況，制定了?？平M護士培養(yǎng)目標和計劃。每年均組織神經(jīng)外科相關(guān)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括：①神經(jīng)外科基礎(chǔ)解剖知識；②各種常見神經(jīng)外科疾病的診治；③各種神經(jīng)外科護理技術(shù)要點；④神經(jīng)外科護理的新動態(tài)和新發(fā)展；⑤危重患者個體化護理的要求和實踐。通過學(xué)習(xí)，科內(nèi)護理人員在理論上相互促進，共同提高。在技術(shù)上迅速成長。在對?？浦R和技能熟練掌握的基礎(chǔ)上，也大大提高了患者的整體護理水平，并且同時及時反饋信息，對醫(yī)療工作提出建議，及時做出改進，從而提高了護理質(zhì)量。

3.3重視對家屬的思想工作，注重醫(yī)患溝通。一個家庭遇到突發(fā)事件，親屬受到傷害，做為家屬大多心情都較為激動。目前醫(yī)患關(guān)系較為緊張，對于突發(fā)事件積極、有效、妥善處理，醫(yī)務(wù)人員不僅要提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，更要密切與患者和家屬的溝通，積極使醫(yī)療和救治工作得到家屬的理解和肯定。并且可大大降低醫(yī)療風(fēng)險。在急診搶救室搶救以及輔助檢查現(xiàn)場，通過保安和護工協(xié)助維持搶救秩序，疏散大批家屬和群眾圍觀等，對于順利開展搶救工作具有重要意義。

多難興邦，只有在工作中總結(jié)思考，才能更加從容面對，推動急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提高這類患者的救治水平。首先對于突發(fā)災(zāi)難事件危重傷員的救治工作要形成一個完備的管理體系包括：災(zāi)難救援的法律法規(guī)以及應(yīng)急預(yù)案，現(xiàn)場急救及院前急救體系，醫(yī)院緊急救治體系等，在嚴重顱腦外傷患者救治中要責(zé)任明確，救治迅速，協(xié)調(diào)通暢，切實確保人民群眾生命安全[1]。做為一名急診護理人員只有苦練基本功，嚴格按照相關(guān)工作預(yù)案，為及時搶救嚴重創(chuàng)傷提供有利條件，降低死亡率和致殘率；積極有效的與患者溝通，為患者及家屬提供更加優(yōu)質(zhì)人文的護理服務(wù)，才能促進患者生理和心理上的康復(fù)，避免醫(yī)療矛盾的產(chǎn)生[10]。總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，為突發(fā)災(zāi)難救治提供科學(xué)有效的護理策略；進行有關(guān)災(zāi)難事件中嚴重顱腦損傷患者護理的研究，創(chuàng)新護理工作體系和制度，才能使優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標落到實處，使患者受益。

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編輯/成森