宋啟威+朱亞朋+湯健

摘要：目的 比較逆行和順行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的效果。方法 前瞻性地研究采用閉合擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)治療新鮮股骨干骨折76例，其中順行釘組40例，逆行釘組36例。所有患者經(jīng)至少6個(gè)月以上隨訪，觀察兩種術(shù)式手術(shù)情況、骨折愈合情況及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 順行釘組手術(shù)時(shí)間（125±8）min，逆行釘組手術(shù)時(shí)間（114±9）min，兩組比較，P<0.05；順行釘組骨折愈合時(shí)間（97±13）d，逆行釘組骨折愈合時(shí)間（98±13）d，兩組比較，P>0.05。順行釘組術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痛8例（20.00%），逆行釘組術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痛19例（52.78%），兩組比較，P<0.05。結(jié)論 在骨折愈合方面，兩種術(shù)式無顯著性差異，逆行釘在手術(shù)時(shí)間方面稍短于順行釘，但逆行釘治療術(shù)后存在較多的膝關(guān)節(jié)并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：股骨干骨折；逆行髓內(nèi)釘；治療；膝關(guān)節(jié)

Abstract：Objective To compare the effectiveness of retrograde and antegrade intramedullary nailing in the treatment of femoral shaft fractures.Methods 76 patients with fresh femoral shaft fractures were treated with closed-reamed interlocking intramedullary nail technique， including 40 cases of anterograde group and 36 cases of retrograde nail group.All patients were followed up for at least 6 months to observe the two surgical procedures， fracture healing and postoperative recovery.Results The operative time（125±8）min and the time of retrograde nail group（114±9） min were compared between the two groups，P<0.05；the healing time of the anterograde group was （97±13）d，the time of fracture healing was（98±13）d in the two groups，P>0.05.There were 8 cases（20.00%）of knee joint pain after operation，19 cases（52.78%）had knee joint pain after retrograde nail group，P<0.05. Conclusion There is no significant difference in the two surgical procedures.The retrograde nail is shorter than the anterograde in the operation time， but there are more knee complications after retrograde nail treatment.

Key words：Femoral shaft fracture；Retrograde intramedullary nailing；Treatment；Knee

股骨是人體主要的負(fù)重骨也是最長的管狀骨。股骨干骨折是指發(fā)生于股骨小轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)側(cè)5 cm以遠(yuǎn)至距股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)5 cm以內(nèi)的骨干骨折[1]。股骨干骨折是臨床常見的骨折之一，約占成人骨折的36.27%，多見于21～30歲年輕男性和31～40歲女性[2]。其傳統(tǒng)治療方法療效并不十分理想。股骨髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)和發(fā)展使得這類損傷導(dǎo)致的病殘率明顯減少，逐漸成為股骨干骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)。逆行交鎖髓內(nèi)釘因其能直接暴露進(jìn)針點(diǎn)，操作簡單被人所熟識。但是既往文獻(xiàn)中，逆行髓內(nèi)釘術(shù)后患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛的報(bào)道并非罕見，更多的人傾向順行髓內(nèi)釘?shù)氖褂?。因此，我們對順行和逆行交鎖髓內(nèi)釘在治療股骨干骨折方面作一比較，探討其在臨床上更好的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年7月～2016年5月共76例單側(cè)閉合性股骨干骨折被納入這項(xiàng)前瞻性臨床研究。其中40例行順行髓內(nèi)釘治療，36例行逆行髓內(nèi)釘治療；男47例，女29例，年齡20～65歲。入院均進(jìn)行詳細(xì)體格檢查，必要時(shí)輔助膝關(guān)節(jié)MRI檢查，剔除膝關(guān)節(jié)處軟組織損傷較重及合并同側(cè)脛骨、髖部、骨盆及脊柱骨折的病例；術(shù)前主訴既往外傷、骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛的病例未被入組?；颊咧饕聜?yàn)檐嚨渹皦嬄鋫?。根?jù)股骨干骨折AO分型：32-A型22例，32-B型33例，32-C型21例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后行患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引治療，患肢制動，抬高，傷后24 h內(nèi)予以冰袋冷敷。靜脈予以20%甘露醇脫水消腫治療；行術(shù)前常規(guī)檢查，手術(shù)根據(jù)患肢及患者全身情況于骨牽引后1 w內(nèi)進(jìn)行。

1.2.2手術(shù)過程 兩組患者均采用全身麻醉。逆行釘組：患者仰臥于透X線的手術(shù)床上，墊高患側(cè)膝關(guān)節(jié)使其屈曲40°～60°[3]，腘窩處墊軟墊，小腿處于中立位，C型臂下閉合復(fù)位；切口自髕骨下緣正中向遠(yuǎn)端延伸2～3 cm，縱行劈開髕韌帶，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔；于股骨髁間窩正中、后交叉韌帶上止點(diǎn)正前方進(jìn)針，在導(dǎo)針引導(dǎo)下擴(kuò)髓。在插入導(dǎo)針、擴(kuò)髓過程中應(yīng)屈膝40°，注意保護(hù)髕腱、脛骨結(jié)節(jié)及髕骨下級；擴(kuò)髓后徹底沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)的骨屑。置入適宜髓內(nèi)釘并完成交鎖后，常規(guī)沖洗膝關(guān)節(jié)腔?？p合關(guān)節(jié)囊及髕韌帶，常規(guī)閉合切口。順行釘組：患者仰臥于透X線的手術(shù)床上，手術(shù)均采用標(biāo)準(zhǔn)的梨狀窩進(jìn)針點(diǎn)完成。兩組病例除順行釘組11例，逆行釘組10例采用有限切開復(fù)位外均采用閉合復(fù)位穿針技術(shù)，手術(shù)均由同一組手術(shù)人員完成，使用相同的擴(kuò)髓技術(shù)及交鎖釘類型。

1.2.3術(shù)后管理 術(shù)后繼續(xù)抬高患肢，軟組織腫脹者給予甘露醇消腫，術(shù)后第1 d患肢即行等長收縮鍛煉，膝關(guān)節(jié)被動功能鍛煉；第1～2 w床邊無負(fù)重下行患肢膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；第3～4 w，扶雙拐下地，患肢可部分負(fù)重行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后定期隨訪，初期每2 w隨訪1次，1個(gè)月后每3 w隨訪1次，3個(gè)月后每1個(gè)月隨訪1次。

1.3數(shù)據(jù)采集 記錄手術(shù)中的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、有限切開病例；術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)包括骨折的愈合情況、患肢膝關(guān)節(jié)被動活動度，以及術(shù)后膝、髖關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生的情況。骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)：X線平片顯示骨折處有連續(xù)性橋形骨痂，骨折線模糊，患無壓痛及縱向叩擊痛。連續(xù)4個(gè)月沒有明顯骨痂生長判定為延遲愈合，超過6個(gè)月判定為不愈合。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

相關(guān)數(shù)據(jù)及比較結(jié)果見表1，兩組患者一般資料比較包括性別、年齡、骨折分型等沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)中情況比較，兩組在出血量及有限切開率無明顯差異；順行釘組手術(shù)時(shí)間（125±8）min，逆行釘組手術(shù)時(shí)間（114±9）min，兩組比較，P<0.05，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后相關(guān)情況比較，在骨折愈合時(shí)間、延遲愈合及不愈合率方面無明顯差異；早期逆行釘組術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痛19例（52.78%），順行釘組術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痛8例（20.00%），兩組比較，P<0.05，后期隨著骨折愈合，除逆行釘組2例外，患者膝關(guān)節(jié)疼痛均得到緩解；早期逆行釘組膝關(guān)節(jié)活動度少于順行釘組，后期亦無明顯差異。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染病例，亦未發(fā)生膝、髖部異位骨化情況。

3 討論

髓內(nèi)釘固定因其良好的生物力學(xué)性質(zhì)，在治療股骨干骨折方面可最大限度地減少對骨折端周圍軟組織血供的破壞。手術(shù)操作簡單，固定牢靠，可允許早期負(fù)重而又不發(fā)生骨折移位。手術(shù)并發(fā)癥相對較少，骨折不愈合率少于1%[4]。因此，已成為治療成人股骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)典的經(jīng)梨狀窩閉合穿針技術(shù)適用于大多數(shù)股骨干骨折，已廣泛應(yīng)用于臨床。但是，對于股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折，股骨轉(zhuǎn)子間骨折，髖臼骨折，脛骨干骨折，病態(tài)肥胖和妊娠的患者，逆行髓內(nèi)釘技術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢[5]。

梨狀窩位置較深，周圍覆蓋梨狀肌、臀肌等肌肉，對于順行進(jìn)針，分離股骨粗隆頂點(diǎn)以上軟組織較為困難，增加了定位進(jìn)針點(diǎn)的難度。逆行釘進(jìn)針點(diǎn)在后交叉韌帶止點(diǎn)正前方，X線正位像上應(yīng)位于髁間窩正中；側(cè)位像上可用髁間窩皮質(zhì)線來指示，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在其末端前方（見圖1）。相對于順行釘進(jìn)針點(diǎn)而言，逆行釘技術(shù)能夠直接暴露進(jìn)針點(diǎn)，避免了順行釘尋找準(zhǔn)確進(jìn)針點(diǎn)而反復(fù)透視，縮短了手術(shù)時(shí)間，特別是肥胖患者。仲飆等對于這兩種術(shù)式的比較分析顯示逆行釘?shù)氖中g(shù)時(shí)間明顯少于順行釘。在我們的研究中，逆行釘手術(shù)操作時(shí)間同樣比順行釘短，且兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，逆行釘較傳統(tǒng)順行釘操作的方便性不容忽視，越來越多的人把目光投向逆行釘不無道理。

在本研究中，對于股骨干骨折的愈合時(shí)間及愈合率，逆行釘和順行釘相比并未發(fā)現(xiàn)顯著差異。無論順行釘還是逆行釘均屬于中心軸向固定，應(yīng)力遮擋少，在骨折愈合的早期可允許骨折端的局部微動，更有利于骨折端的愈合。另外，在臨床上我們更傾向于擴(kuò)髓的應(yīng)用。一方面，充分?jǐn)U髓后可選擇更大直徑的髓內(nèi)釘，這就意味著更強(qiáng)的力學(xué)特性，其抗彎、抗旋及抗軸向壓縮能力更強(qiáng)，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的目的。同時(shí)避免了因骨折端的過分活動而造成斷端微血管在再生過程中的損害。另一方面，擴(kuò)髓產(chǎn)生的脂肪碎屑及壞死組織可誘導(dǎo)局部炎性反應(yīng)，炎性細(xì)胞釋放的炎性介質(zhì)會激活相關(guān)應(yīng)答反應(yīng)，刺激細(xì)胞生長因子及成骨細(xì)胞發(fā)生作用，加速新骨痂形成[6]。因此，擴(kuò)髓的應(yīng)用更有利于骨折愈合，大大減少了骨折延遲愈合及不愈合率[7]。

由于逆行髓內(nèi)釘技術(shù)需破壞關(guān)節(jié)囊進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，大宗文獻(xiàn)報(bào)道該技術(shù)存在不少與患側(cè)膝關(guān)節(jié)相關(guān)的并發(fā)癥，從而引起膝關(guān)節(jié)疼痛或活動受限。在我們的報(bào)道中，逆行釘早期膝關(guān)節(jié)活動度明顯小于順行釘組，而骨折愈合后期兩者并無顯著差異。這可能與早期切口疼痛，患者因懼怕疼痛不愿活動有關(guān)；而隨著切口愈合，患肢功能鍛煉加強(qiáng)，膝關(guān)節(jié)活動度逐漸恢復(fù)。Andrzejewski[8]等研究表明逆行釘患者骨折愈合時(shí)膝關(guān)節(jié)活動度可達(dá)到86°～125°，與順行組121°～125°無顯著差異，完全能滿足患者如廁、上樓梯等日常生活需要。該研究對膝關(guān)節(jié)KSS（Knee Society Score）評分的比較也表明逆行釘術(shù)后并未對膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生明顯不利影響。逆行釘術(shù)后早期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛的病例非常常見。Ricci等報(bào)道逆行釘術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率為36%。在我們的研究中甚至高達(dá)52.78%，但隨著骨折的愈合和患肢功能鍛煉的加強(qiáng)，大多數(shù)患者能得到緩解。Fernandez[9]等認(rèn)為，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛可能與髕韌帶破壞后發(fā)生瘢痕愈合有關(guān)，因瘢痕堅(jiān)韌缺乏彈性，或形成局部粘連，導(dǎo)致神經(jīng)和血運(yùn)運(yùn)作不良而發(fā)生疼痛。Boscariol[10]等發(fā)現(xiàn)逆行釘在操作上對交叉韌帶的損傷，髁間纖維化，髕股關(guān)節(jié)退變，膝關(guān)節(jié)僵硬等均可導(dǎo)致后期膝關(guān)節(jié)疼痛。這就要求逆行釘在進(jìn)針及擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)注意保護(hù)周圍組織，髓內(nèi)釘尾端必須埋于軟骨下，避免膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)對髕骨關(guān)節(jié)面產(chǎn)生磨損。此外，膝關(guān)節(jié)痛還可能與術(shù)后殘留骨屑形成異位骨化，髕前隱神經(jīng)損傷，術(shù)后功能鍛煉，手術(shù)暴力操作等多種因素有關(guān)。因此對膝關(guān)節(jié)疼痛的原因、功能評估等仍需進(jìn)一步的研究。

總之，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘技術(shù)是臨床上治療成人股骨干骨折的常用方法，排除股骨髓腔狹窄或髓腔閉塞等很難實(shí)施髓內(nèi)固定的禁忌，均應(yīng)作為首選治療手段。本研究提示，作為一項(xiàng)較新開展的髓內(nèi)釘技術(shù)，逆行髓內(nèi)釘在手術(shù)操作方面更為簡單，且不影響股骨外展肌群，避免了順行釘潛在的髖關(guān)節(jié)痛、陰部神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)在骨折愈合、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面與順行釘技術(shù)并無顯著差異，所以在某種程度上更行之有效。但是，大量文獻(xiàn)報(bào)道逆行釘技術(shù)對膝關(guān)節(jié)的潛在風(fēng)險(xiǎn)并非罕見。這種影響需要更多病例的研究，更長時(shí)間的隨訪和更加精準(zhǔn)的評估。由此我們建議，在臨床上對于髓內(nèi)釘?shù)氖褂脩?yīng)在適應(yīng)征內(nèi)謹(jǐn)慎，綜合選擇。

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編輯/楊倩