阮 平

(廣東省云浮市中醫(yī)院骨科，廣東 云浮 527300)

臨 床 研 究

以口服獨(dú)活寄生湯為主與以硬膜外封閉為主的2種方法治療腰椎間盤突出癥的對(duì)比研究

阮 平

(廣東省云浮市中醫(yī)院骨科，廣東 云浮 527300)

目的 比較以口服獨(dú)活寄生湯和以硬膜外封閉為主的2種非手術(shù)方法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效和安全性。方法 選擇87例腰椎間盤突出癥患者，其中中藥組45例治療以口服獨(dú)活寄生湯為主，封閉組42例治療以硬膜外封閉為主，同時(shí)2組均進(jìn)行康復(fù)鍛煉，共治療3周。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定腰部疼痛程度，以日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)腰痛疾患療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定治療后腰部功能改善情況，記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況及治療后12個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 治療1周后，封閉組VAS評(píng)分較治療前降低(P<0.05)；治療3周后，2組VAS評(píng)分較治療前及治療1周后均明顯降低(P<0.05)。治療1周后，封閉組VAS評(píng)分低于中藥組(P<0.05)；治療3周后，2組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。2組治療后腰部功能改善情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中藥組復(fù)發(fā)率4.44%，低于封閉組(21.42%，P<0.05)。治療期間2組均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。結(jié)論 以口服獨(dú)活寄生湯和以硬膜外封閉為主的2種非手術(shù)方法均能有效減輕腰椎間盤突出癥患者的腰痛癥狀，改善患者腰部功能，以硬膜外封閉為主的非手術(shù)方法緩解疼痛更為迅速，但復(fù)發(fā)率較高。

獨(dú)活寄生湯；椎間盤移位；腰椎；封閉療法

腰椎間盤突出癥是因多種原因?qū)е吕w維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫神經(jīng)根造成的，是引起腰腿疼痛的最常見(jiàn)的原因之一。非手術(shù)方法治療腰椎間盤突出癥具有安全、簡(jiǎn)便、有效的特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用廣泛[1-2]。80%～90%的腰椎間盤突出癥經(jīng)規(guī)范的非手術(shù)治療可控制癥狀，甚至痊愈[3-4]。非手術(shù)方法包括藥物注射、牽引、理療、臥床、手法、藥物口服和針灸等，但對(duì)于各種非手術(shù)療法的療效差異，尚無(wú)明確的研究結(jié)果[5]?？诜?dú)活寄生湯和硬膜外封閉是我們?cè)谂R床中常用的2種非手

術(shù)方法，臨床療效均較為顯著。本研究擬通過(guò)回顧性研究分析，對(duì)這2種常用的治療腰椎間盤突出癥的非手術(shù)方法的療效和安全性進(jìn)行比較，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部87例均為2013-01—2015-01在我院骨科治療的腰椎間盤突出癥患者。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料 例

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腰椎間盤突出癥》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①有腰部外傷或慢性勞損或受寒濕史；②腰痛并向臀部及下肢放射，腹壓增大時(shí)加重；③病變椎間隙椎旁壓痛陽(yáng)性，并可向下肢放射；④直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱；⑤可有受累神經(jīng)支配區(qū)下肢感覺(jué)異?，F(xiàn)象，病程較長(zhǎng)者可見(jiàn)肌肉萎縮；⑥影像學(xué)檢查可明確診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②治療方法以口服獨(dú)活寄生湯或硬膜外封閉為主；③隨訪12個(gè)月以上，治療及隨訪資料完整。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；②腰部其他疾病，影響療效評(píng)定者；③有腰部手術(shù)史者；④此次發(fā)病后接受過(guò)其他治療者。

1.3 治療方法 中藥組治療以獨(dú)活寄生湯口服為主，封閉組治療以硬膜外封閉為主，2組患者在3 d內(nèi)均被要求絕對(duì)臥床，7 d后開始輔以康復(fù)鍛煉，下床活動(dòng)時(shí)佩戴腰圍保護(hù)。

1.3.1 中藥組 予獨(dú)活寄生湯口服，藥物組成：獨(dú)活12 g，牛膝10 g，桑寄生15 g，秦艽12 g，防風(fēng)12 g，細(xì)辛3 g，白芍15 g，當(dāng)歸20 g，熟地黃30 g，杜仲15 g，川芎8 g，黨參20 g，肉桂8 g，茯苓20 g，甘草5 g。臨證時(shí)根據(jù)風(fēng)勝、寒勝、濕勝、痛勝不同進(jìn)行加減。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服，連續(xù)服用21 d。

1.3.2 封閉組 予硬膜外封閉治療，藥物組成：2%鹽酸利多卡因注射液(河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022313)5 mL+復(fù)方倍他米松注射液(Essex Chemie AG，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080062)10 mg+維生素B1注射液(浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020807)100 mg+維生素B12注射液(浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021267)0.5 mg+0.9%氯化鈉注射液5 mL?；颊呷』紓?cè)臥位，定位病變椎間隙后(雙節(jié)段病變者在靠上的病變節(jié)段進(jìn)行穿刺)，常規(guī)穿刺成功后，緩慢注入配置好的混合藥液。封閉治療結(jié)束后要求患者平臥30 min。封閉治療每周1次，連續(xù)治療3次。

1.3.3 康復(fù)鍛煉 2組在入院7 d后開始進(jìn)行，以腰部核心穩(wěn)定性訓(xùn)練[7]為主，鍛煉方式包括雙橋運(yùn)動(dòng)、單橋運(yùn)動(dòng)、反橋運(yùn)動(dòng)、仰臥抬腿及倒走鍛煉?？祻?fù)肌鍛煉應(yīng)注意動(dòng)作規(guī)范、循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持。

1.4 觀察指標(biāo) 分別從疼痛、腰部功能和復(fù)發(fā)情況3個(gè)方面進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，并記錄患者治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。①腰部疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[8]進(jìn)行評(píng)定。②腰部功能評(píng)價(jià)采用日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)腰痛疾患療效標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算改善率，并藉此將其分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)，改善率=[(治療3周后評(píng)分-治療前評(píng)分)/治療前評(píng)分]×100%，改善率≥90%為優(yōu)，改善率71%～90%為良，改善率50%～70%為可，改善率<50%為差[9]。③復(fù)發(fā)情況評(píng)定以治療結(jié)束后12個(gè)月內(nèi)的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者性別、病變節(jié)段、復(fù)發(fā)率的比較采用χ2檢驗(yàn)；年齡、病程、治療前后腰痛VAS評(píng)分的組間比較采用t檢驗(yàn)；2組治療前后腰痛VAS評(píng)分的組內(nèi)比較采用單因素方差分析；不同時(shí)點(diǎn)的兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；腰部功能情況的比較采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后腰痛VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后腰痛VAS評(píng)分比較 分，±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療前及治療1周后比較，△P<0.05；與對(duì)照組同期比較，#P<0.05

由表2可見(jiàn)，治療1周后，中藥組VAS評(píng)分與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，封閉組VAS評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療3周后，2組VAS評(píng)分較治療前及治療1周后均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療1周后，封閉組VAS評(píng)分低于中藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療3周后，2組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。

2.2 2組腰部功能改善情況比較 見(jiàn)表3。

表3 2組腰部功能改善情況比較 例

表3數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗(yàn)，2組治療后腰部功能改善情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)發(fā)生情況 隨訪12個(gè)月，中藥組復(fù)發(fā)2例，占4.44%(2/45)，封閉組復(fù)發(fā)9例，占21.42%(9/42)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中藥組復(fù)發(fā)率低于封閉組。治療期間2組患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是臨床引起腰腿痛最常見(jiàn)的病因，發(fā)病率較高。臨床對(duì)其病因的研究以“椎間盤病因說(shuō)”為主，即認(rèn)為椎間盤突出及其繼發(fā)的病理變化是腰椎間盤突出癥發(fā)病的主要病因[10]。目前臨床以該學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)發(fā)展出大量以椎間盤髓核摘除為目的的手術(shù)方式。但已有研究證實(shí)，與非手術(shù)方法相比，手術(shù)方法在治療腰椎間盤突出癥方面的療效并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[11]。絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者經(jīng)過(guò)規(guī)范系統(tǒng)的非手術(shù)治療后，癥狀可明顯減輕或痊愈，而且可以保留腰部結(jié)構(gòu)的完整性，避免由于手術(shù)摘除所導(dǎo)致的腰椎不穩(wěn)，降低了復(fù)發(fā)率[12]。硬膜外腔內(nèi)充滿了脂肪、血管和淋巴管，脊神經(jīng)也從其中通過(guò)，椎間盤病變可導(dǎo)致該腔隙內(nèi)發(fā)生無(wú)菌性炎癥，刺激神經(jīng)引起疼痛。高濃度的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、麻醉藥物及激素類藥物經(jīng)硬膜外腔注入病變部位，可減輕神經(jīng)根水腫、抑制神經(jīng)末梢興奮和炎癥介質(zhì)生成，從而阻斷疼痛的產(chǎn)生和傳導(dǎo)[13]。由于該療法起效快、療效好，目前已成為治療腰椎間盤突出癥的主要治療手段[14]。但有研究表明，長(zhǎng)期、多次、反復(fù)進(jìn)行硬膜外腔封閉容易導(dǎo)致神經(jīng)根和硬脊膜廣泛粘連[15]。

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)腰椎間盤突出癥這一病名，其中“骨痹”“腰痛”等相關(guān)描述與腰椎間盤突出癥的癥狀相似?！端貑?wèn)·脈要精微論》中“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”的論述說(shuō)明肝腎虧虛為腰痛發(fā)病的基礎(chǔ)。元·朱丹溪《丹溪心法·腰痛》中對(duì)腰痛的病因作了進(jìn)一步的補(bǔ)充和闡釋：“腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、閃挫、有積痰。”其病機(jī)為肝腎虧虛、風(fēng)濕阻絡(luò)。獨(dú)活寄生湯源自《備急千金要方》，原著中論述為“治腰背痛，獨(dú)活寄生湯。夫腰背痛者，皆猶腎氣虛弱，臥冷濕地當(dāng)風(fēng)所得也，不時(shí)速治，喜流入腳膝，為偏枯冷痹緩弱疼重，或腰痛攣腳重痹，宜急服此方”。獨(dú)活辛苦微溫，善治伏風(fēng)，除久痹，且性善下行，用于祛下焦與筋骨間的風(fēng)寒濕邪，為君藥。細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、肉桂共為臣藥，其中細(xì)辛長(zhǎng)于搜剔陰經(jīng)之風(fēng)寒濕邪，又除經(jīng)絡(luò)留濕；秦艽祛風(fēng)濕，舒筋絡(luò)而利關(guān)節(jié)；肉桂溫經(jīng)散寒，通利血脈；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕?；颊叨嘁虮宰C日久而見(jiàn)肝腎兩虛，氣血不足，遂佐以桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨；當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍養(yǎng)血和血；黨參、茯苓、甘草健脾益氣。甘草調(diào)和諸藥，兼使藥之用。全方以祛風(fēng)寒濕為主，另有補(bǔ)肝腎、益氣血之功，其治療腰椎間盤突出癥的療效早已被眾多臨床研究所證實(shí)[16]。

本研究結(jié)果顯示，2種治療方法對(duì)腰部功能改善方面治療效果相當(dāng)；封閉治療1周后，VAS評(píng)分低于中藥組(P<0.05)，但治療3周后，2組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明封閉治療在減輕疼痛方面療效比服用獨(dú)活寄生湯更為迅速，但2種方法長(zhǎng)期療效無(wú)差別。隨訪發(fā)現(xiàn)封閉組復(fù)發(fā)率較高，可能與這幾例患者從事體力勞動(dòng)，封閉治療后疼痛迅速緩解，恢復(fù)體力勞動(dòng)過(guò)早有關(guān)。

綜上所述，以口服獨(dú)活寄生湯和以硬膜外封閉為主的2種非手術(shù)方法均能有效減輕腰椎間盤突出癥患者的腰痛癥狀，改善患者腰部功能，以硬膜外封閉為主的非手術(shù)方法緩解疼痛更為迅速，但復(fù)發(fā)率較高。由于本研究屬于回顧性研究，且樣本量較小，所得結(jié)論有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.014

阮平(1982—)，男，主治中醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)骨傷。

R289.5；R681.533.105

A

1002-2619(2017)02-0221-04

2016-10-14)