黃漢超

(廣東省第二中醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510095)

中醫(yī)危重癥評(píng)分的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

黃漢超

(廣東省第二中醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510095)

目的 探討中醫(yī)危重癥評(píng)分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取315例重癥患者(后剔除3例)，采用中醫(yī)危重癥評(píng)分進(jìn)行評(píng)估,同時(shí)采用英國(guó)國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分(NEWS)進(jìn)行評(píng)估。以10、20、30 d的死亡情況作為評(píng)價(jià)終點(diǎn)，評(píng)估中醫(yī)危重癥評(píng)分系統(tǒng)對(duì)危重癥預(yù)測(cè)的最佳評(píng)分點(diǎn)，同時(shí)比較2種評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)危重癥預(yù)測(cè)的一致性。結(jié)果 中醫(yī)危重癥5～7分者，20、30 d內(nèi)死亡率顯著增高，與2～4分組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；>7分者，總死亡率達(dá)89.19%(66/74)。NEWS評(píng)分5～7分者，20 d內(nèi)死亡率開(kāi)始有所增高，達(dá)11.51%(16/139)；>7分者，總死亡率達(dá)89.04%(65/73)。2種評(píng)分系統(tǒng)的曲線擬合度比較Z=0.239，P=0.81，提示中醫(yī)危重癥評(píng)分亦具有很好的評(píng)價(jià)效能。中醫(yī)危重癥評(píng)分>5分者總死亡率開(kāi)始增高(P<0.05)，此時(shí)敏感度達(dá)97.01%，特異度為76.2%，曲線下面積為0.943，是預(yù)測(cè)危重癥的拐點(diǎn)。結(jié)論 中醫(yī)危重癥評(píng)分對(duì)危重癥預(yù)后有很好的評(píng)價(jià)作用，>5分是區(qū)分病情危重和預(yù)測(cè)預(yù)后的分界點(diǎn)。

危重??；死亡率

英國(guó)國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分(national early warning score,NEWS)是在原改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)的基礎(chǔ)上優(yōu)化修訂的危重癥評(píng)分法，NEWS評(píng)分不僅重新細(xì)化了各項(xiàng)分值，而且增加了經(jīng)皮血氧飽和度、吸氧2項(xiàng)，更能全面反映患者的病理生理狀態(tài)，從而更早、更精確地識(shí)別各種潛在危險(xiǎn)，有很強(qiáng)的臨床指導(dǎo)價(jià)值，故英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院2012年起已將這一評(píng)分法作為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于各級(jí)醫(yī)院[1-2]。但因其過(guò)度依賴儀器，仍會(huì)有部分假陽(yáng)性患者。筆者在此基礎(chǔ)上加用中醫(yī)觀察視點(diǎn)進(jìn)行改良，用自擬中醫(yī)危重癥評(píng)分評(píng)估危重癥患者，同樣具有良好的敏感性和特異度，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥15歲；到急診主訴為發(fā)熱、氣促、咳嗽、咯血、嘔血、便血、頭胸腹疼痛、嘔吐、腹瀉、頭暈、肢體活動(dòng)障礙、抽搐、暈厥、昏迷、肢體水腫、外傷疼痛的患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠婦女；年齡<15歲；面部自然膚色偏黑(例如黑人)或超2/3區(qū)域有白癜風(fēng)；橈動(dòng)脈搏動(dòng)異常導(dǎo)致不能評(píng)分者予以剔除。

1.2 一般資料 全部315例均為2014-01—2016-07期間進(jìn)行院前急救、留院觀察以及急診住院部患者，其中男166例，年齡17～92歲，平均(46.1±29.12)歲；女149例，年齡16～89歲，平均(45.3±28.31)歲。因不符合入組標(biāo)準(zhǔn)最后剔除3例。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

1.3.1 中醫(yī)危重癥評(píng)分 觀察患者的呼吸、神志、面色、脈象、肢溫等指標(biāo)。其中面色的觀察以兩側(cè)面頰部顏色為準(zhǔn)。觀察出汗?fàn)顩r以前額至眉骨處皮膚為準(zhǔn)。如為黑人或面部超2/3區(qū)域有白癜風(fēng)的患者，此項(xiàng)不做評(píng)分并予以剔除。脈診以右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)，如因造瘺或先天變異、動(dòng)脈

穿刺等導(dǎo)致右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失、捫及震顫等，選對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈，如雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失或震顫，則此項(xiàng)不做評(píng)分并予以剔除。測(cè)膚溫時(shí)檢測(cè)者用手掌并握患者同側(cè)手掌的示指、中指、環(huán)指、小指四指，感知肢末溫度，以手掌的掌背放在患者同側(cè)前臂腕橫紋上內(nèi)側(cè)的皮膚，感知肢節(jié)溫度。

1.3.2 NEWS評(píng)分 檢測(cè)患者的心率、呼吸、收縮壓、體溫、血氧飽和度、意識(shí)等指標(biāo)。其中血壓的測(cè)量一律采用腕式血壓計(jì)測(cè)量，以右腕橈動(dòng)脈為準(zhǔn)，如行造瘺，則測(cè)量對(duì)側(cè)，如不能使用腕式血壓計(jì)，改用臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)，量右側(cè)肱動(dòng)脈血壓。血氧飽和度的檢測(cè)一律夾右手示指，如右手示指缺失，改左手示指。

1.3.3 儀器 體溫測(cè)定選用德國(guó)博朗Pro 4000耳溫計(jì)；歐姆龍HEM-6111腕式電子血壓計(jì)，備用魚(yú)躍牌臺(tái)式水銀血壓計(jì)；康泰CMS50D指血氧儀。

1.4 評(píng)分方法 全部患者均采用中醫(yī)危重評(píng)分及NEWS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。以死亡率作為觀察終點(diǎn)，觀察全部患者10、20、30 d的死亡例數(shù)變化并做相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析比較。中醫(yī)危重癥評(píng)分見(jiàn)表1，NEWS評(píng)分見(jiàn)表2。

表1 中醫(yī)危重癥評(píng)分

說(shuō)明：①除外情緒激動(dòng)者出現(xiàn)類似的呼吸形態(tài)改變；②汗出如珠：汗滴如粒狀分布，面積超過(guò)前額面積1/2；③數(shù)脈：脈率100～120次/min；④遲脈：脈率<50次/min；⑤疾脈：脈率>120次/min；⑥促脈：脈率>120次/min且有期前收縮；⑦疏-數(shù)脈：脈乍疏乍數(shù)，時(shí)而<60次/min，時(shí)而>100次/min，有慢快交替、脈率不齊的特點(diǎn)；⑧脈無(wú)胃氣：脈體感覺(jué)僵硬，并且在搏動(dòng)后期時(shí)較起始期脈體更僵硬，無(wú)柔和之象，即所謂的真臟脈；⑨無(wú)根神脈：橈動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，用力重按時(shí)脈反彈力更弱更細(xì)，類似無(wú)，即所謂的微脈、釜沸脈、魚(yú)翔脈；⑩肢末厥冷：肢節(jié)溫度和肢末溫度一樣冰冷，溫感無(wú)區(qū)別。

表2 NEWS評(píng)分

2 結(jié) 果

2.1 2種評(píng)分結(jié)果比較 見(jiàn)表3。

表3 2種評(píng)分結(jié)果比較 例

注：同一人次30 d內(nèi)多次到急診就診并最終死亡者，死亡時(shí)間統(tǒng)計(jì)以最后1次評(píng)分作為統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)

由表3可見(jiàn)，①評(píng)分在2～4分內(nèi)的患者，經(jīng)過(guò)積極處理后大都能存活下來(lái)，均無(wú)死亡病例。②中醫(yī)危重癥評(píng)分達(dá)5～7分者，20、30 d內(nèi)死亡率顯著增高，分別達(dá)10.3%(14/136)和11.8%(16/136)，與2～4分組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中醫(yī)危重癥評(píng)分>7分者，死亡率明顯增高，20 d內(nèi)死亡率達(dá)41.89%(31/74)，總死亡率達(dá)89.19%(66/74)。③NEWS評(píng)分在5～7分，20 d內(nèi)死亡率開(kāi)始有所增高，達(dá)11.51%(16/139)；>7分者總死亡率高達(dá)89.04%(65/73)，僅有8例在30 d內(nèi)無(wú)死亡。

2.2 各項(xiàng)評(píng)分ROC曲線 見(jiàn)圖1、2、3。

由圖1、2、3可見(jiàn)，中醫(yī)危重癥評(píng)分的最佳截點(diǎn)在5分，此時(shí)約登值為0.723，靈敏度為97.01%，特異度為76.2%，曲線下面積為0.943；NEWS的最佳截點(diǎn)為6分，此時(shí)約登值為0.722，靈敏度為83.3%，特異度為89.1%，曲線下面積為0.937；2種評(píng)分方法曲線下面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(擬合度比較Z=0.239，P=0.81)。

圖1 中醫(yī)危重癥評(píng)分的ROC曲線

圖2 NEWS評(píng)分的ROC曲線

圖3 2種ROC曲線重合度比較

3 討 論

NEWS評(píng)分是近年來(lái)英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院在原MEWS評(píng)分上結(jié)合血氧飽和度、吸氧狀態(tài)等進(jìn)一步優(yōu)化設(shè)計(jì)推出的改良評(píng)分[1]，此評(píng)分2012年開(kāi)始被作為英國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。臨床實(shí)踐表明，NEWS評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)16歲以上急診患者死亡率、心源性猝死率、ICU入住率等方面較其他如快速內(nèi)科評(píng)分(REMS)、序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分(SOFA)、MEWS等有更高的靈敏度和特異度[2]，并且使用方便,因此具有很重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

在臨床使用中，我們發(fā)現(xiàn)NEWS評(píng)分有以下幾個(gè)問(wèn)題：由于過(guò)分依賴儀器檢測(cè)，有些數(shù)據(jù)可能不是十分準(zhǔn)確，例如院前由于患者顫抖、救護(hù)車或車床搖晃等情況，雖患者已有休克的表現(xiàn)如脈搏細(xì)數(shù)無(wú)力、出冷汗、意識(shí)不清等，但腕式電子血壓計(jì)仍顯示為正常血壓值，再用水銀柱復(fù)測(cè)顯示為休克血壓；患者動(dòng)脈血氧飽和度正常，但由于末梢循環(huán)差，經(jīng)皮血氧飽和度并不能真正反映患者的真實(shí)缺氧水平；再者，量血壓、體溫、血氧飽和度的儀器有時(shí)會(huì)出現(xiàn)機(jī)器故障。這些都影響了有關(guān)數(shù)據(jù)的及時(shí)收集。此外，NEWS評(píng)分推薦用于16歲以上的急診患者，而絕大部分兒科患者尚無(wú)相應(yīng)的評(píng)分。中醫(yī)對(duì)急危重癥有諸多論述，尤其以脈診、色診論述居多[3-5]，并且由于不用借助機(jī)器檢測(cè)，反而能更快捷、方便、客觀地獲取數(shù)據(jù)，但如何具體運(yùn)用，如何制訂有關(guān)的評(píng)分細(xì)則，國(guó)內(nèi)外仍無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究結(jié)果表明，NEWS評(píng)分的拐點(diǎn)在6分，其曲線下面積達(dá)0.937，超過(guò)6分，患者的死亡率會(huì)逐漸上升，與國(guó)內(nèi)外的一些研究大致相同[2，6-10]。中醫(yī)危重癥評(píng)分拐點(diǎn)在5分，在2～4分時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為0.007，顯示在這個(gè)階段患者病情相對(duì)穩(wěn)定；5～7分時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值開(kāi)始升高；評(píng)分在7分以上，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值超過(guò)0.97，越往上陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高，提示臨床的死亡率也會(huì)越高。

傳統(tǒng)中醫(yī)在危重癥的評(píng)估上，望診重視色脈診的相合與相克，有無(wú)真臟色現(xiàn)，有無(wú)氣不續(xù)息，重視脈象是否有胃氣、有根神，有臨床研究發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)對(duì)于臨床危重癥的觀察有重要意義[11-12]?；颊呷魞H有疾脈而根神尚存，胃氣尚存，經(jīng)過(guò)積極處理，大多可以好轉(zhuǎn)；相反，若脈乍疏乍數(shù)或無(wú)根神氣，即使經(jīng)積極處理，死亡率也比較高，因此評(píng)分的時(shí)候我們把胃氣、根神的分值相對(duì)調(diào)高，在呼吸上若患者出現(xiàn)張口呼吸或點(diǎn)頭樣，表明有氣不續(xù)息的情況，其危險(xiǎn)度較單純的呼吸頻率增快更為危險(xiǎn)，顯示了中醫(yī)傳統(tǒng)危重癥理論的正確性和合理性。 本次研究為了與NEWS評(píng)分橫向比價(jià)分析，故未納入15歲以下患者及孕婦，因此該評(píng)分對(duì)于此類患者的預(yù)測(cè)能力尚需進(jìn)一步觀察。觀察到70歲以上的老年人，且既往有冠心病、心房顫動(dòng)者，一旦評(píng)分6分以上，預(yù)后都比較一般，因此年齡與病史在今后也可納入作為輔助評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。在操作之中還應(yīng)注意尋找無(wú)根脈的探知方法，以及更準(zhǔn)確地定義面色晦黯少華[13-14]，使之具有可操作性。如色脈診有觀察障礙時(shí)還要注意尋找其他的替代指標(biāo)。另外，也觀察到部分患者病情突然惡化時(shí)頭汗、四肢汗暴增，因此頭汗、肢末汗對(duì)于危重癥評(píng)分亦可能有一定的價(jià)值[15]。最后由于色脈相克、病脈相克與否的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)難以設(shè)立，故本次研究未有納入，以上種種臨床疑惑，今后都值得進(jìn)一步做大樣本、多因素的分析研究。

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(本文編輯：李珊珊)

Clinical application evaluation of traditional Chinese medicine critical illness scores

HUANGHanchao.

DepartmentofEmergencyMedicine,SecondHospitalofTraditionalChineseMedicineinGuangdongProvince,Guangdong,Guangzhou510095

Objective To investigate the clinical application value of traditional Chinese medicine (TCM) critical illness scoring system. Methods 315 critical patients (3 cases were excluded) were evaluated by the TCM critical illness scores and the British National Early Warning Score (NEWS). The death situation at the 10th, 20th and 30th days as the assessment endpoints. The best assessing time of TCM critical illness scoring system for critical disease forecasting were evaluated. The consistency of critical disease between two evaluation system were compared. Results The mortality within 20 and 30 days was obviously increased during 5 to 7 points of TCM critical illness scoring system, there were statistical differences as compared with 2 to 4 points (P<0.05). The mortality reached up to 89.19% (66/74) when the points over 7. The mortality within 20 days began to increase, up to 11.51% (16/139) during the 5 to 7 points of NEWS. The mortality reached up to 89.04% (65/73) when the NEWS over 7. The comparison of curve fitting between two system,Z=0.239,P=0.81, showed that the TCM critical illness scoring system had commendable assessment efficacy. The total mortality began to increase when the points of TCM critical illness scoring system over 5 (P<0.05), the sensitivity was 97.01%, the specificity was 76.2%, and the area under the curve was 0.943, which was the inflection point of critical disease. Conclusion TCM critical illness scores can be used as a clinical evaluation indicator, and the score more than 5 is the demarcation point to distinguish critical condition and predict the prognosis.

Critical disease; Mortality

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.009

黃漢超(1980—)，男，中西醫(yī)結(jié)合副主任醫(yī)師，博士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心腦血管急癥。

R278

A

1002-2619(2017)02-0199-05

2016-09-30)