施佳（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009）

·護理管理·

血糖管理團隊在危重癥高血糖患者中的臨床實踐體會

施佳
（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009）

總結外科重癥監(jiān)護室血糖管理團隊在危重癥高血糖患者管理中的臨床實踐及成效。組建外科重癥監(jiān)護室血糖管理團隊，明確團隊成員職責，制定血糖管理方案，醫(yī)護人員經過嚴格的培訓及考核后進入臨床，以血糖管理方案為基礎對高血糖危重患者進行全面、專業(yè)、規(guī)范、個性化的的血糖管理。血糖管理團隊成立后異常血糖發(fā)生情況低于血糖管理團隊成立前。

高血糖癥；血糖管理團隊；外科；危重患者

危重癥患者普遍處于感染、休克、創(chuàng)傷、大手術等應激狀態(tài)，不管是否患有糖尿病，常伴有高血糖，其機制包括胰島素抵抗、胰島素的相對或絕對缺乏、應激反應、應用糖皮質激素以及腸內腸外營養(yǎng)供給的影響等[1]。據文獻報道[2]，危重患者高血糖（血糖＞10 mmol/L）的發(fā)生率為29%～91%，以應激性高血糖為主，其高血糖程度與病情嚴重程度密切相關，是影響危重癥患者預后的獨立危險因素，且嚴重高血糖與病死率增加有相關性[3]，因此危重患者的血糖管理至關重要。為了更好地管理危重患者的血糖，規(guī)范醫(yī)院危重患者的血糖管理流程，最大限度避免診療操作中出現(xiàn)的缺陷，使危重患者血糖控制更“安全、平穩(wěn)、有效”，本院外科監(jiān)護室（surgical intensive care unit，SICU）自2014年6月起組建了血糖管理團隊，并在臨床運行，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 背景資料

本院SICU現(xiàn)有床位12張，固定護士35人，主要收治外科各種復雜大型手術、重大手術術后危重癥患者，包括各種嚴重休克、嚴重復合傷或多發(fā)傷（腹部外傷為主）、急性呼吸窘迫綜合征等需要行呼吸管理或呼吸支持、多器官功能不全、心肺腦復蘇后、腎移植術后的患者，患者年齡≥18周歲，急性生理學和慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）[4]評分≥15分。

2 血糖管理團隊的組建與運行

2.1 團隊組成成立科室內血糖管理團隊，SICU的血糖管理涉及醫(yī)療和護理，因此，成立了由醫(yī)生、護士組成的血糖管理小組?？浦魅螕谓M長，護士長擔任副組長，SICU?？谱o士任質量控制組長，團隊成員由10名監(jiān)護室醫(yī)生、35名護士組成。

2.2 主要職能組長主要負責血糖管理方案的制定。副組長主要負責制定科室各類人員的工作職責，負責建立和完善院內血糖管理、胰島素管理和操作規(guī)范、低血糖救護流程及教育培訓考核；督促質量控制組長完成質量控制，每月月末召開會議，將當月質量控制組長提交的相關問題、疑難病例進行分析總結及組織小組討論，總結經驗及教訓，以便改進工作；主持危重患者高血糖研究項目。質量控制組長主要負責血糖管理實施過程中各個環(huán)節(jié)的質量把關，如血糖監(jiān)測、胰島素使用、營養(yǎng)液及液體輸注、醫(yī)院感染監(jiān)控、方案實施、低血糖處理等，對每天檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題記錄并指導解決方法，及時糾正偏差，將護士在臨床實施過程中的困惑及難點進行記錄，并綜合相關內容，每月以書面形式反饋給副組長進行會議討論。團隊成員負責科室高血糖患者的治療、護理，承擔高血糖患者的教育和評估，醫(yī)生主要負責方案實施及治療過程中專業(yè)指導，提供個性化方案，護士主要負責血糖監(jiān)測及方案的具體實施，并進行正確記錄。

2.3 團隊的運行建立多渠道溝通方式，如微信群、醫(yī)院辦公自動化系統(tǒng)、QQ群等，并定期在各平臺發(fā)布學習資料和相關事宜；每周二晨間交班后利用10 min時間醫(yī)護共同學習最新內容；建立團隊管理規(guī)章制度，嚴格管理和考勤；定期進行知識培訓和技能培訓并考核；收集科室血糖管理現(xiàn)狀基線資料，開展調研，調研結果與護理部質控辦共同分析，并制定全院統(tǒng)一的危重患者高血糖護理科研及數據管理。

2.3.1 專業(yè)培訓及考核護理團隊成員進行3學時操作培訓，以1名老師對6名護士、面對面的形式對便攜式血糖監(jiān)測儀進行指尖血糖監(jiān)測教學，讓護士了解哪些錯誤操作可導致測量值不準確，需如何處理等；11學時理論培訓，使醫(yī)護充分認識到重癥患者控制高血糖的重要性，掌握高血糖及低血糖的定義、原因，血糖執(zhí)行方案的細則，危重患者營養(yǎng)、藥物干預及醫(yī)源性感染對血糖的影響，低血糖的臨床表現(xiàn)及處理流程等；編制模擬教學案例，讓護士進行模擬血糖監(jiān)測、胰島素運用及綜合調節(jié)等，了解護士是否能安全執(zhí)行方

案及安全用藥，并經考核取得便攜式血糖檢測儀操作資質。

2.3.2 制定血糖管理方案根據《美國羅馬琳達醫(yī)院ICU胰島素控制血糖水平指南》實施方案，經有關臨床專家審核后納入臨床，制定起始胰島素速度、胰島素維持用量調節(jié)、血糖監(jiān)測頻率、影響血糖因素的對應方案及低血糖處理方案。

2.3.2.1 起始胰島素速度見表1。

2.3.2.2 胰島素維持用量調節(jié)方案見表2。

表2 胰島素維持用量調節(jié)方案

2.3.2.3 血糖監(jiān)測頻率常規(guī)監(jiān)測血糖每2 h1次（若糖尿病患者或血糖波動大時，監(jiān)測血糖每1 h1次起），連續(xù)3次監(jiān)測血糖位于目標值，可改為每4 h監(jiān)測1次；若啟動靜脈泵注胰島素治療方案（見表1），監(jiān)測血糖每1 h起；胰島素用量不變的情況下，連續(xù)3次血糖位于目標值，監(jiān)測血糖改為每2 h1次，再連續(xù)3次血糖位于目標值，監(jiān)測血糖改為每4 h1次；血糖波動大時，如血糖增高＞100%或下降＞50%改監(jiān)測血糖每1 h1次；任何時候測得血糖值＜4.5 mmol/L，改監(jiān)測血糖每1 h1次。

2.3.2.4 影響醫(yī)源性血糖因素的應對方案各種應激因素常是導致應激性高血糖發(fā)生的內源性因素，包括創(chuàng)傷、休克、疼痛等。積極去除相應的應激因素，減少各種應激因素對機體的刺激，最大限度降低內源性激素和炎性介質的釋放是控制應激性高血糖的根本措施，如控制與解除疼痛，使用多模式鎮(zhèn)痛[5]及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用；清理傷口及感染；預防導管相關性感染等措施。

2.3.2.5 危重患者營養(yǎng)支持影響血糖因素的應對方案危重患者營養(yǎng)支持期間，易導致血糖增高及波動，因此在實施營養(yǎng)支持期間，需加強血糖監(jiān)測，穩(wěn)定血糖輸注速度與胰島素控制比例，腸內營養(yǎng)液開始后的12～24 h，在血糖控制于目標血糖之前必須每0.5～1.0 h監(jiān)測末梢血糖或動靜脈血糖。對于高血糖或血糖波動大時，聯(lián)系醫(yī)生選擇改良的高脂低碳水化合物配方以減少糖的攝入。在使用腸內、腸外營養(yǎng)時，保證24 h勻速輸入。靜脈泵注胰島素時，若患者無任何腸內與腸外營養(yǎng)時，須注意同時輸注含糖液體（如5%～10%葡糖糖），含糖液體需使用輸液泵輸入，患者轉運檢查過程中，可暫停胰島素及腸內腸外營養(yǎng)，完畢后及時監(jiān)測血糖，根據結果使用及調整胰島素劑量。

2.3.2.6 低血糖處理方案見圖1。

圖1 低血糖處理方案

2.3.3 臨床應用根據血糖管理方案，團隊成員對符合高血糖診斷標準（任何時刻測血糖＞13.3 mmol/L或入SICU 8 h后血糖仍＞10 mmol/L）患者實施監(jiān)測及處理。SICU重癥患者意識不清或使用機械通氣、鎮(zhèn)靜劑，無法敘述癥狀，且生命體征不穩(wěn)定，易掩蓋低血糖表現(xiàn)，因此，在應用胰島素的同時，密切監(jiān)測血糖，尤其夜間或停止腸內和腸外營養(yǎng)時加強觀察，如出現(xiàn)心率加快、血壓下降、大汗等低血糖表現(xiàn)，考慮低血糖的發(fā)生，立即監(jiān)測血糖，必要時抽取動脈血監(jiān)測血糖[6]，并及時報告醫(yī)生按低血糖救護流程處理，同時護士詳細填寫非內分泌科糖尿病低血糖登記表，糖尿病?？谱o士、經管護士、主管醫(yī)生、護士長、科主任一起討論原因，并提出整改措施。

3 評價方法與效果

3.1 評價方法記錄每日血糖檢測時間、血糖值，通過Sigmaplot 9.0軟件計算出血糖-時間曲線下面積，除以總時間得到平均血糖值；記錄每次高于10 mmol／L血糖值及其對應時間，通過Sigmaplot9.0軟件計算高血糖-時間曲線下面積，除以總時間得到高血糖指數（HGI）；計算血糖標準差，表示血糖波動情況；記錄嚴重低血糖（血糖＜2.2 mmol／L）次數及血糖測量總次數，兩者的比值為嚴重低血糖發(fā)生率。

3.2 結果2013年6月至2014年5月（科內血糖管理團隊成立前）對SICU符合高血糖診斷標準的1 701例患者監(jiān)測25 502次血糖值；2014年6月至2015年5月（科內血糖管理團隊成立后）對SICU符合高血糖診斷標準的1 758例患者監(jiān)測26 322次血糖值，科內血糖管理團隊成立前后患者血糖情況見表3。

表3 科內血糖管理團隊成立前后患者血糖情況

4 體會

4.1 建立血糖管理團隊有利于提高醫(yī)護人員對胰島素治療方案實施的依從性組建血糖管理團隊，有計劃地對護理人員進行血糖管理培訓和考核，使每位參與血糖管理醫(yī)護人員了解嚴格血糖控制的重要性，以及執(zhí)行方案的細則（如何控制與執(zhí)行），血糖監(jiān)測規(guī)范化操作，增加執(zhí)行人員的依從性，能夠安全、有效地執(zhí)行胰島素治療方案。同時在執(zhí)行過程中的問題及困惑及時反饋，及時校正，不斷改善執(zhí)行質量，從而提高醫(yī)護人員對胰島素治療方案實施的依從性和工作質量，確保胰島素治療方案的順利執(zhí)行。

4.2 建立血糖管理團隊有利于控制危重患者血糖水平成立血糖管理團隊前，科內血糖管理采用傳統(tǒng)方法，即在處理患者高血糖時主要依賴醫(yī)囑調節(jié)或在工作中依照各自經驗操作，處理后不能主動連續(xù)跟蹤觀察血糖的變化，缺乏整體護理，醫(yī)護人員對嚴格血糖控制的觀念和研究進展不了解，缺乏系統(tǒng)、連貫、個體化的血糖控制認知教育，同時因夜間害怕低血糖的發(fā)生，使血糖控制目標人為上升，導致血糖波動過大。成立血糖管理團隊后，團隊成員參考美國羅馬琳達醫(yī)院血糖管理方案，經有關臨床專家審核后納入臨床，將血糖控制目標設為7.7～10.0 mmol/L，將血糖濃度及血糖變化幅度作為胰島素泵入方案的調控依據，當波動＞20%，有追加劑量，按血糖分段精細調控胰島素劑量，防止出現(xiàn)蘇木杰現(xiàn)象和有效防治黎明現(xiàn)象[7]，有血糖監(jiān)測指導頻率，體現(xiàn)個性化原則，能及時反映患者實際血糖變化，及時發(fā)現(xiàn)潛在高低血糖的風險，及時處理異常血糖。該方案由一批經專門培訓且考試合格的SICU護士負責監(jiān)測及調控，護士正確監(jiān)測血糖，根據患者血糖變化，動態(tài)調整胰島素輸入量、輸液（營養(yǎng)液）速度和種類，避免醫(yī)源性血糖增高因素發(fā)生，使監(jiān)測與調整藥物相結合，充分發(fā)揮護士哨兵作用，提高了護士評估的主動性、連續(xù)性及操作的安全性，減少血糖漂移，及時控制高血糖，減少低血糖的發(fā)生，保證患者安全及治療的有效。表3顯示，血糖管理團隊成立后異常血糖發(fā)生情況低于血糖管理團隊成立前。

（本文承蒙姚梅琪老師的指導，謹此致謝?。?/p>

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R473.58

C

1671-9875（2017）04-0362-04

施佳（1980-），女，本科，主管護師.

2016-12-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.04.022