姚梅琪，譚星，盛晗，陳金花（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009）

腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練依從性分期現(xiàn)象的理論詮釋

姚梅琪，譚星，盛晗，陳金花
（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009）

對腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練依從性分期現(xiàn)象進(jìn)行理論詮釋?；谀X卒中患者康復(fù)訓(xùn)練依從性曲線，人為分成快速上升期、緩慢下降期、平臺期3部分，從心理學(xué)、社會學(xué)、行為醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域闡述腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練依從性分期現(xiàn)象的形成。依從性分期現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)，揭示了腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練依從性動態(tài)變化的規(guī)律，并符合心理學(xué)、社會學(xué)、行為學(xué)相關(guān)理論。

腦卒中；康復(fù)訓(xùn)練；依從性；依從性曲線；依從性分期

腦卒中是一個全球性的健康問題，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高的特點(diǎn)[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)腦卒中存活者中70%以上伴有不同程度的功能障礙，其中40%為重度殘疾[2]，不僅影響患者的生活質(zhì)量，并對其家庭、社會帶來一定壓力和負(fù)擔(dān)。2011年《全球心腦血管疾病預(yù)防與控制手冊》中指出，腦卒中患者缺乏鍛煉是導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)和延緩恢復(fù)的主要危險因素[3]。并有研究認(rèn)為功能鍛煉是恢復(fù)腦卒中患者日常生活活動能力的主要手段，也是腦卒中后首選的康復(fù)療法[4]。盡管長期堅持鍛煉的益處已經(jīng)得到了很好的證實(shí)，但腦卒中患者參與功能鍛煉的依從性并不是非常理想[5]。所謂依從性，WHO定義：疾病治療和預(yù)防中，個人在藥物、飲食、生活方式改變等方面的行為與其同醫(yī)務(wù)工作者一起制訂的醫(yī)療保健方案相一致的程度[6]。臨床發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者在發(fā)病初期的住院期間，鍛煉和服藥的依從性較為滿意，肢體康復(fù)的效果也較為明顯，但出院后，其依從性便逐漸下降。本研究組曾對94例腦卒中患者的依從性進(jìn)行了追蹤觀察研究，發(fā)現(xiàn)在為期6個月的時間里，患者的依從行為出現(xiàn)了頗具變化規(guī)律的“依從性曲線”[1]。該曲線的發(fā)現(xiàn)，不僅揭示了患者依從行為隨時間變化的規(guī)律，并為依從性分期現(xiàn)象奠定了基礎(chǔ)。本文基于依從性曲線，從心理學(xué)、社會學(xué)、行為醫(yī)學(xué)等不同的領(lǐng)域闡述腦卒中康復(fù)訓(xùn)練依從性分期現(xiàn)象的形成?，F(xiàn)報告如下。

1 依從性曲線

2015年2月至11月，本研究組對94例符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者進(jìn)行了為期6個月的前瞻性非干預(yù)性觀察性研究[1]，采用鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院林蓓蕾等[7]研制的“腦卒中患者功能鍛煉依從性量表”測量患者的依從水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在6個月的時間里，患者的功能鍛煉依從水平出現(xiàn)了由低到高，再由高到低，最后逐漸穩(wěn)定于某一水平的變化曲線，腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練依從性曲線見圖1，曲線方程式y(tǒng)=0.005t3-0.0211t2+1.963t+52.345。

圖1 腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練依從性曲線

2 依從性分期

圖1顯示，患者完整的依從行為包括快速上升期（AB）、緩慢下降期（BC）、平臺期（CD）3個部分。

2.1 快速上升期（AB）第1～6周。此期患者基本在醫(yī)院急診科、ICU、神經(jīng)科、康復(fù)科住院治療。患者經(jīng)歷2周左右的急性期救護(hù)，求生的欲望比較強(qiáng)烈，對康復(fù)訓(xùn)練充滿信心。同時該階段是神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳時期[8]，康復(fù)效果比較明顯，并有主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士的全面指導(dǎo)，因此出現(xiàn)了依從水平快速上升的現(xiàn)象。

2.2 緩慢下降期（BC）第6～22周。該階段的患者大多出院回家，客觀上由于家里沒有康復(fù)訓(xùn)練的設(shè)備和器械，家屬或子女因工作而逐漸減少對患者的陪護(hù)，沒有了醫(yī)生和護(hù)士的監(jiān)督，導(dǎo)致患者康復(fù)訓(xùn)練的依從行為出現(xiàn)了改變。而在主觀上，出于惰性、興趣下降等原因也影響了患者的依從行為。鑒于患者生活于不同的家庭，上述因素的存在也非同時出現(xiàn)，出現(xiàn)的程度又不盡相同，因此與上升期相比，此期依從性下降的速度相對緩慢，歷時12周左右。

2.3 平臺期（CD）第22～24周。圖1顯示，在經(jīng)過快速上升、緩慢下降之后，患者的依從性不再出現(xiàn)明顯的增高或降低。因在疾病后期，神經(jīng)功能的恢復(fù)非常困難，康復(fù)訓(xùn)練的效果比較差，而此階段的患者已基本適應(yīng)了自己的身體變化，康復(fù)訓(xùn)練已成為日常生活的一部分。若沒有干預(yù)，沒有新的健康問題出現(xiàn)，患者的依從行為便會一直穩(wěn)定于較低的水平。

3 依從性分期現(xiàn)象的理論詮釋

3.1 心理學(xué)理論

3.1.1 意志力意志，是指一個人自覺地確定目標(biāo)，并根據(jù)目標(biāo)來支配、調(diào)節(jié)自己的行動，克服各種困難，從而實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的心理過程[9]。也即意志發(fā)動并控制著人的行為，是主宰行為的要素。腦卒中康復(fù)訓(xùn)練依從性是一種行為表現(xiàn)，同樣受著患者意志力的控制，若患者意志力強(qiáng)則依從性可能會穩(wěn)定于較高水平，反之則低。由于意志是一個動態(tài)的心理過程，盡管這個過程存在于人的精神世界，但心理學(xué)家通過行為學(xué)研究，還是發(fā)現(xiàn)意志與記憶曲線、遺忘曲線一樣同樣有周期性的變化，即“意志力曲線”[10]。腦卒中康復(fù)訓(xùn)練是一個漫長的過程，在日復(fù)一日枯燥而艱辛的訓(xùn)練中，需要患者有一定的意志力才能很好地維持依從性。由于意志力曲線的存在，所以患者依從性曲線也是存在的。

3.1.2 半途效應(yīng)心理學(xué)認(rèn)為，在人的目標(biāo)行為過程中，中點(diǎn)附近是一個極其敏感和極其脆弱的活躍區(qū)域，目標(biāo)行為的中止期多發(fā)生在“半途”附近，這就是心理學(xué)的半途效應(yīng)。并認(rèn)為導(dǎo)致半途效應(yīng)的原因主要有兩個，一是目標(biāo)選擇的合理性，目標(biāo)選擇得越不合理越容易出現(xiàn)半途效應(yīng)；二是個人的意志力，意志力越弱的人越容易出現(xiàn)半途效應(yīng)。臨床上，腦卒中的發(fā)生是急性的，往往在一瞬間使一個健康人變成半身不遂的偏癱患者，無論在生理和心理上都存在極大的不適應(yīng)，尤其是中青年患者，其渴望立即康復(fù)，重新變成健康人。因此，在發(fā)病初期的1～6周，依從性曲線會出現(xiàn)快速的上升相。然而事實(shí)很殘酷，腦卒中的康復(fù)需要很長時間，并絕大多數(shù)留有殘疾。所以當(dāng)患者經(jīng)過一段時間的康復(fù)訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)并未達(dá)到理想目標(biāo)，就可能在半途停止訓(xùn)練，而出現(xiàn)依從水平逐漸下降的現(xiàn)象，形成緩慢下降期。

3.1.3 成敗效應(yīng)包括努力后的成功效應(yīng)和失敗效應(yīng)，是心理學(xué)家格維爾茨在研究中發(fā)現(xiàn)的。研究方法：將學(xué)習(xí)材料分為幾套難度不等的問題，由學(xué)生自由選擇。發(fā)現(xiàn)能力較強(qiáng)的學(xué)生，解決了一類中一個問題之后，便不愿意再解決另一個相似的問題，而挑選較為復(fù)雜的艱難的問題，藉以探索新的解決方法，而感到興趣更濃。這就是努力后的成功效應(yīng)。另一方面，能力較差的學(xué)生，如果經(jīng)過極大的努力而仍然不能成功，失敗經(jīng)驗(yàn)累積的次數(shù)過多之后，往往感到失望灰心，甚至厭棄學(xué)習(xí)，這就是努力后的失敗效應(yīng)。對腦卒中患者而言，發(fā)病初期的康復(fù)訓(xùn)練往往以被動活動為主，由護(hù)士或康復(fù)師協(xié)助患者運(yùn)動，而且早期康復(fù)訓(xùn)練的效果比較明顯，所以患者會有一種成功的喜悅，并在成功效應(yīng)的作用下更積極地參與康復(fù)訓(xùn)練，這正是導(dǎo)致疾病初期患者康復(fù)訓(xùn)練依從性快速上升的主要機(jī)制。而在后期的康復(fù)訓(xùn)練中，患者離開了醫(yī)院，需要每天在家里獨(dú)自進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，且后期康復(fù)訓(xùn)練的效果往往較差，患者看不到進(jìn)步跡象，就會感到失望，出現(xiàn)失敗效應(yīng)，最后，像失敗的學(xué)生厭棄學(xué)習(xí)一樣厭棄訓(xùn)練，因此在患病后期會出現(xiàn)依從性逐漸下降的現(xiàn)象，導(dǎo)致依從性下降期及平臺期的形成。

3.2 社會學(xué)理論

3.2.1 孝文化孝，是中華傳統(tǒng)文化提倡的行為，無論儒家或是道家，都認(rèn)為兒女的行為不應(yīng)該違背父母、長輩以及先人的心意，所謂“百行孝為先”。腦卒中屬于老年性疾病，大多數(shù)老人在患病后會得到子女的照護(hù)。但問題是腦卒中具有致殘率高的特點(diǎn)，一般的致殘率高達(dá)70%，重度致殘率也有40%[2]，因此卒中后的康復(fù)訓(xùn)練需要半年、2年，甚至更長時間?！熬貌〈睬盁o孝子”也是比較普遍的社會現(xiàn)象，子女們或因工作，或因經(jīng)濟(jì)原因，很難扮演永久性的孝子角色。對患者而言，子女的孝順是最好的社會支持，大量研究發(fā)現(xiàn)，患者的依從性與社會支持系統(tǒng)呈正相關(guān)[11]。結(jié)合圖1的依從性曲線，在患病初期，因?yàn)橛凶优男㈨樅椭С郑颊叩囊缽男猿霈F(xiàn)了逐步上升的趨勢，即上升期，而在久病之后，子的孝順行為和支持力度慢慢減弱，導(dǎo)致患者依從性也出現(xiàn)了逐步下降趨勢，即形成了依從性下降期。

3.2.2 空巢現(xiàn)象在我國，隨著人口老齡化、人口城鎮(zhèn)化和家庭小型化的發(fā)展，城鄉(xiāng)空巢老人的規(guī)模越來越大。據(jù)文獻(xiàn)報道，農(nóng)村空巢老人已占農(nóng)村老年總?cè)丝诘?3.9%[12]。城市空巢老人也由2000年的42.0%上升至49.7%[13]。在腦卒中的患病群體中不乏空巢老人的存在，由于我國的養(yǎng)老模式以“養(yǎng)兒防老”為主，所以在子女“缺位”的空巢腦卒中患者中，其支持系統(tǒng)主要依靠住院期間的醫(yī)生和護(hù)士，一旦出院，脫離了醫(yī)生和護(hù)士的照護(hù)，他們的生活質(zhì)量、康復(fù)訓(xùn)練都會受到一定的影響。所以說，我國社會的空巢現(xiàn)象也導(dǎo)致依從性曲線的存在，并符合依從性分期現(xiàn)象的解釋。

3.3 行為學(xué)理論

3.3.1 正強(qiáng)化與負(fù)強(qiáng)化所謂正強(qiáng)化，是指行為的結(jié)果導(dǎo)致了積極的效應(yīng)，從而使該行為逐漸增強(qiáng)和鞏固，反之即為負(fù)強(qiáng)化[14]。臨床上，神經(jīng)功能的恢復(fù)有一定的時限性，早期康復(fù)訓(xùn)練的效果比較明顯，因而正強(qiáng)化發(fā)揮了主導(dǎo)作用，使患者依從性逐漸增強(qiáng)而形成病后第1～6周的快速上升期。而在卒中后期，神經(jīng)功能的恢復(fù)非常緩慢，康復(fù)訓(xùn)練的效果不再明顯，因而負(fù)強(qiáng)化發(fā)揮了主導(dǎo)作用，便形成了第6～22周的緩慢下降期，以及第22～24周的平臺期。

3.3.2 行為調(diào)控與失控在人的行為中，調(diào)控和失控現(xiàn)象并存，科學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為人的行為不但要調(diào)控，而且要調(diào)控適當(dāng)。而在進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)控中，既要求有主觀的意志努力，也要有科學(xué)的行為指導(dǎo)[14]。腦卒中患者的依從行為同樣需要適當(dāng)?shù)恼{(diào)控，患者住院期間有醫(yī)生和護(hù)士的照護(hù)，可以通過健康教育之類的行為指導(dǎo)，而獲得適當(dāng)?shù)男袨檎{(diào)控，保障依從行為逐漸上升。但是，我國醫(yī)療資源有限，腦卒中患者的平均住院日只有短短幾周，出院后的行為調(diào)控主要依靠患者自己，在缺乏良好的行為指導(dǎo)下，很有可能導(dǎo)致行為失控而使依從性滑坡。

4 結(jié)語

腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性是隨時間變化的，可分為快速上升期、緩慢下降期和平臺期3個部分。依從性分期現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)，揭示了依從性動態(tài)變化的規(guī)律，并符合心理學(xué)、社會學(xué)、行為學(xué)相關(guān)理論，不但在理論上完善了依從性的概念，而且為指導(dǎo)臨床治療和護(hù)理提供了更為合理的依據(jù)。建議臨床護(hù)士了解依從性變化規(guī)律，基于不同的分期設(shè)計不同的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目與強(qiáng)度，并按變化規(guī)律進(jìn)行出院指導(dǎo)，設(shè)計隨訪計劃，開展有的放矢的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。

（致謝：感謝鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院林蓓蕾等將“腦卒中患者功能鍛煉依從性量表”無償授權(quán)于本研究。）

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R49

A

1671-9875（2017）04-0356-03

姚梅琪（1962-）,女,本科,副主任護(hù)師.

2016-10-08

浙江省衛(wèi)計委醫(yī)藥衛(wèi)生科研項(xiàng)目基金，編號：2015KYA106

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.04.020