潘名娥，張娬，吳淑芳（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州310006）

·基礎(chǔ)護理·

改良式術(shù)前腸道準備在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用研究

潘名娥，張娬，吳淑芳（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州310006）

目的觀察改良式術(shù)前腸道準備在婦科腹腔鏡手術(shù)中的安全性。方法選擇腹腔鏡下附件手術(shù)患者427例，按入院先后順序分為觀察組202例、對照組225例。觀察組術(shù)前不予口服腸道清潔劑，對照組術(shù)前口服腸道清潔劑。比較兩組患者術(shù)中手術(shù)視野暴露、不自主排便、出血量及手術(shù)時間、術(shù)后消化道癥狀、腸功能恢復(fù)時間、尿酮體、住院時間等，同時觀察對照組口服腸道清潔劑的耐受性。結(jié)果兩組患者術(shù)中手術(shù)視野暴露、不自主排便、出血量及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后消化道癥狀（除腹脹）、腸功能恢復(fù)時間、尿酮體、住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；口服腸道清潔劑耐受性問卷結(jié)果顯示，對照組患者均有不同程度的惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不適。結(jié)論改良式術(shù)前腸道準備對腹腔鏡下附件手術(shù)是安全、可行的，對患者術(shù)后康復(fù)具有促進作用。

腸道準備；婦科；手術(shù)

婦科手術(shù)雖涉及腸道不多，但由于手術(shù)部位位于盆腔，與腸道比鄰，因此術(shù)前腸道準備受到多數(shù)婦科醫(yī)生的認可，并且已在婦科領(lǐng)域沿用數(shù)十年，但也給患者帶來了多種軀體和心理上的不適。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，特別是快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）[1]理念的出現(xiàn)，腸道準備的傳統(tǒng)概念也發(fā)生了很大變化。本研究對于不涉及腸道的婦科腹腔鏡附件手術(shù)患者，實行改良式術(shù)前腸道準備，即術(shù)前不予腸道清潔，僅給予相關(guān)飲食指導(dǎo)，以期減輕患者痛苦，促進術(shù)后康復(fù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象本研究通過本院倫理委員會審核同意。納入標準：年齡18～50歲，手術(shù)方式為腹腔鏡下附件手術(shù)，麻醉方式為全麻，既往無腹部手術(shù)史，無嚴重內(nèi)外科疾患，無精神疾病史；知情同意，自愿參加本研究。排除標準：診斷為子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ、Ⅳ期患者，惡性腫瘤患者，急診手術(shù)。選擇2014年3月至2015年2月在本院婦科行腹腔鏡下附件手術(shù)的患者427例，均符合納入標準和排除標準，按入院時間先后分組，2014年3月至8月225例為對照組，2014年9月至2015年2月202例為觀察組。對照組：年齡23～39歲，平均31.1歲；小學(xué)15例，初中及高中78例，大專及以上132例；已育156例，未育69例；有醫(yī)保200例，無醫(yī)保25例；居住地農(nóng)村100例、城鎮(zhèn)125例。觀察組：年齡24～34歲，平均29.4歲；小學(xué)8例，初中及高中80例，大專及以上114例；已育62例，未育140例；有醫(yī)保180例，無醫(yī)保22例；居住地農(nóng)村92例、城鎮(zhèn)110例。兩組患者的一般情況經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 腸道準備方法

1.2.1 觀察組指導(dǎo)患者術(shù)前日進低粗纖維飲食，常規(guī)宣教術(shù)前8 h禁食、4 h禁飲，不予腸道清潔。

1.2.2 對照組術(shù)前飲食同觀察組，術(shù)前1 d 15：00開始口服腸道清潔劑（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散）2～4盒，每盒內(nèi)含A、B、C各1包。先取1盒將盒內(nèi)各包藥粉一并倒入帶刻度的杯中，加溫開水至1 000 ml，攪拌使其完全溶解，第1盒服完后同樣方法配制第2盒，依此類推至配完總量；首次服用600 ml，以后每間隔15 min服用1次，每次250 ml，要求盡量3h內(nèi)服完所需總量，直至排出清水樣便。

1.3 評價指標與方法

1.3.1 評價指標自行設(shè)計觀察記錄表，主要包括：術(shù)中情況（術(shù)野暴露、不自主排便、出血量等），術(shù)后消化道癥狀，術(shù)后腸功能恢復(fù)情況，術(shù)后尿酮體情況，有無腸梗阻發(fā)生，手術(shù)時間和住院時間?？诜c道清潔劑耐受性問卷調(diào)查，參照I.C.Lawrance制定的結(jié)腸鏡檢查腸道準備耐受性問卷[2]，內(nèi)容包括不愉快的味道、煩渴、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、頭痛、頭暈、睡眠障礙，共9條目，每條目分5等級（無、很輕微、輕微、中等、劇烈）。手術(shù)視野暴露，滿意：腸管萎陷，無脹氣；一般：介于滿意與不滿意之間；不滿意：腸管鼓，脹氣明顯。

1.3.2 評價方法術(shù)日送手術(shù)室前對對照組患者進行口服腸道清潔劑耐受性問卷調(diào)查。由手術(shù)醫(yī)生評估手術(shù)視野暴露滿意度、術(shù)中吸引到引流瓶的血量、有無不自主排便現(xiàn)象及臟器損傷；術(shù)后48 h內(nèi)，評估患者有無消化道反應(yīng)；術(shù)后6 h開始，評估第1次腸蠕動時間、肛門排氣時間和排便時間，有無腸梗阻；留取術(shù)后第1天晨尿標本，做尿酮體定性試驗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)收集后經(jīng)2人核對錄入，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，連續(xù)型變量用t檢驗，分類變量用卡方檢驗，尿酮體結(jié)果用秩和檢驗，對口服腸道清潔劑耐受性問卷進行定性描述，設(shè)定P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)視野暴露滿意度比較觀察組滿意占83.7%（169/202），一般占14.9%（30/202），不滿意占1.5%（3/202）；對照組滿意為76.4%（172/225），一般占20.9%（47/225），不滿意為2.7%（6/225），經(jīng)比較，x2=3.591，P=0.166。

2.2 兩組患者術(shù)后消化道癥狀比較見表1。

表1 兩組患者術(shù)后消化道癥狀比較例（%）

2.3 兩組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)指標的差異比較見圖1。

圖1 兩組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)指標的差異比較

2.4 兩組患者術(shù)中不自主排便發(fā)生情況比較觀察組術(shù)中無1例發(fā)生不自主排便，對照組有5例發(fā)生術(shù)中不自主排便，占2.2%，兩組比較，x2=2.825 P=0.093。

2.5 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較兩組患者術(shù)中均無臟器損傷發(fā)生，術(shù)后無腸梗阻發(fā)生；觀察組術(shù)中出血量（37.7±26.39）ml，對照組（39.6±28.24）ml，t=0.725，P=0.469。

2.6 兩組患者手術(shù)時間和住院時間比較觀察組手術(shù)時間平均（86.59±21.60）min，對照組平均（87.48±22.84）min，經(jīng)比較，t=0.411，P=0.681；觀察組住院時間平均（5.46±1.71）d，對照組平均（6.76±1.41）d，經(jīng)比較，t=8.551，P＜0.01。

2.7 對照組口服腸道清潔劑耐受性問卷結(jié)果分析見表2。

表2 對照組口服腸道清潔劑耐受性問卷結(jié)果分析（n=225）例（%）

2.8 兩組患者尿酮體檢測結(jié)果比較見表3。

表3 兩組患者尿酮體檢測結(jié)果比較例（%）

3 討論

3.1 改良式術(shù)前腸道準備不影響婦科腹腔鏡附件手術(shù)視野暴露手術(shù)過程中手術(shù)視野暴露滿意與否關(guān)系到手術(shù)能否順利進行，手術(shù)視野暴露不理想可能導(dǎo)致手術(shù)時間延長、出血量增多，甚至造成相鄰臟器的誤傷。婦科腹腔鏡手術(shù)是一種集光、電、力等于一體，且雙手不能直接接觸操作部位的手術(shù)[3]，所以對手術(shù)視野暴露的要求較高。術(shù)前腸道清潔的目的之一是清除腸腔中的有形糞塊，以達到手術(shù)過程中使腸道處于空癟狀態(tài)的目的。但腸道清潔可能產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，有研究表明大約10%患者因不能耐受腸道清潔所致的腸痙攣和腸絞痛而導(dǎo)致虛脫，一些患者因灌腸液被腸黏膜大量吸收造成機體體液過量[4]，約21.1%患者表現(xiàn)為腸脹氣和腸管水腫[5]，進而影響術(shù)中手術(shù)視野的暴露。本研究對觀察組患者僅采取飲食指導(dǎo)，不予腸道清潔，發(fā)現(xiàn)手術(shù)暴露滿意者與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.166），說明術(shù)前腸道清潔與否并不影響術(shù)中視野暴露程度；觀察組患者術(shù)中無1例發(fā)生臟器損傷、術(shù)后無腸梗阻發(fā)生，而且術(shù)中出血量、手術(shù)時間也少于對照組，進一步說明腸道準備與否并不影響婦科腹腔鏡附件手術(shù)過程。

3.2 改良式術(shù)前腸道準備有利于促進術(shù)后腸道功能的恢復(fù)及減少術(shù)后并發(fā)癥正常人機體腸道中有正常菌群，腸道菌群對大便的形成以及人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定具有重要的作用。腸道清潔容易損害腸黏膜屏障，腸道清潔導(dǎo)致的過度腹瀉會干擾腸道正常菌群，使條件致病菌有機會大量繁殖并穿越屏障，損害機體[6]。當(dāng)患者嘔吐、腹瀉嚴重時，會引起機體酸堿平衡紊亂，檢查尿酮體陽性，從而使術(shù)后并發(fā)癥增加。本研究中對照組發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀比例均高于觀察組，對照組患者尿酮體（++）、（+++）的例數(shù)占比明顯高于觀察組?？焖倏祻?fù)外科理念不主張常規(guī)行術(shù)前腸道準備，要求減少手術(shù)干預(yù)，更能促進患者康復(fù)。莫莉萍等[7]的研究顯示，術(shù)前腸道準備可導(dǎo)致排氣、排便延遲，而不予腸道清潔則有利于保持患者原有的生活習(xí)慣，維持腸道正常功能。本研究涉及的婦科附件手術(shù)患者也顯示同樣的結(jié)果。

3.3 改良式術(shù)前腸道準備可減少術(shù)中不自主排便情況發(fā)生口服導(dǎo)瀉稀釋和清除了腸道中的有形糞塊，但并不能達到徹底清潔腸腔表面的目的。腹腔鏡手術(shù)需要在全身麻醉下進行，氣腹造成的腹部壓力和婦科手術(shù)部位的特殊性，易造成肛門括約肌失去控制能力而出現(xiàn)術(shù)中殘留的稀釋糞渣不自主外溢，增加了術(shù)后感染的風(fēng)險和手術(shù)區(qū)域的污染。有研究證實少數(shù)患者腸道清潔后，在術(shù)中或術(shù)后8h內(nèi)患者出現(xiàn)排稀糊狀糞便現(xiàn)象[8]。Fanning等[9]研究認為，術(shù)前腸道清潔不會降低大便污染風(fēng)險及術(shù)后感染風(fēng)險。本研究中，不給予術(shù)前腸道清潔的觀察組無1例發(fā)生不自主排便，而實施口服腸道清潔劑的對照組中有5例患者于術(shù)中出現(xiàn)大便殘渣不自主外溢。

3.4 改良式術(shù)前腸道準備有利于改善患者住院經(jīng)歷及節(jié)約醫(yī)療資源良好的住院經(jīng)歷對醫(yī)院而言至關(guān)重要，目前品質(zhì)醫(yī)院的要求是能喚起患者對醫(yī)院的感知、需求、興趣、信任和依賴感，從而促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，對患者而言能讓患者心身放松，更好地促進術(shù)后的康復(fù)；而不良的住院經(jīng)歷不利于患者以最佳心理經(jīng)歷住院全過程，并且可能對患者產(chǎn)生長遠不良影響。腸道清潔導(dǎo)致的軀體和心理的不適癥狀多種多樣，有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡術(shù)前低纖維飲食較術(shù)前機械性腸道準備患者有更好的耐受性及依從性[10]。本研究支持擇期婦科腹腔鏡下附件手術(shù)更適合低纖維飲食指導(dǎo)，而不是腸道清潔。醫(yī)療資源浪費制約了醫(yī)院的健康發(fā)展，醫(yī)療資源嚴重缺乏是發(fā)展中國家面臨的重要問題，因此要杜絕醫(yī)療資源浪費，把更多的資源留給更需要的患者。據(jù)文獻報道，經(jīng)肛門人工灌腸法操作時間人均44.55 min[11]，而對于口服腸道清潔劑，雖無人工灌腸法流程復(fù)雜，但人均工作時間也需要20 min[12]。而改良式術(shù)前腸道準備無需口服腸道清潔劑，既減輕了護士的工作量，又節(jié)約了醫(yī)藥費用，同時患者術(shù)后恢復(fù)快，縮短了住院時間，減輕了醫(yī)療資源浪費。

[1]鐘就娣，辛明珠，孔麗麗.快速康復(fù)外科理念在食管癌患者術(shù)前免灌腸的應(yīng)用[J].護士進修雜志，2010，25（5）：443-444.

[2]Lawrance IC，Willert RP，Murray K.A validated bowel-preparation tolerability questionnaire and assessment of three commonly used bowel-cleansing agents[J].Dig Dis Sci，2013，58：926-935.

[3]張穎.婦科腹腔鏡手術(shù)嚴重并發(fā)癥12例分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2006，12（7）：714-716.

[4]Schmelzer M，Case P，Chappell SM，et al.Colonic cleansing fluid absorption and discomfort following tap water and soapsuds enemas[J].Appl NursRes，2000，13（2）：83-91.

[5]Silk DB，Gow NM.Postoperative starvation after gastrointestinal surgery.Early feeding is beneficial[J].BMJ，2001，323（316）：761-762.

[6]汪曉東，賴瑋婧，肖凌，等.結(jié)直腸外科術(shù)前快速腸道準備研究進展[J].結(jié)直腸肛門外科，2009，15（5）：365-368.

[7]莫莉萍，劉學(xué)軍，施誼萍.婦科術(shù)前胃腸道準備的適度性和必要性探討[J].護理研究，2006，20（11）：3055-3056.

[8]陳寶紅，陳麗云，張茂玲.舒適性腸道清潔方法在婦科腹腔鏡手術(shù)患者中的臨床應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（12）：2037-2039.

[9]Fanning J，Valea FA.Perioperative bowel management for gynecologic surgery[J].General gynecology，2011，205（4）：309-314.

[10]Lijoi D，F(xiàn)errero S，Mistrangelo E，et al.Bowel preparation before laparoscopic gynaecological surgery in benign conditions using a 1-week low fibre diet：a surgeon blind，randomized and controlled trial[J].Arch Gynecol Obstet，2009，280（5）：713-718.

[11]楊青，郭紅葉.婦科術(shù)前口服恒康正清與肥皂水灌腸的臨床效果評價[J].職業(yè)與健康，2011，27（22）：2659-2661.

[12]劉慧琴.恒康正清用于腸道手術(shù)前準備的臨床觀察[J].護理與康復(fù)，2008，7（3）：212-214.

R473.71

A

1671-9875（2017）04-0344-04

潘名娥（1976-），女，本科，主管護師，護士長.

2016-11-07

2015年省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計劃，編號：2015KYB201

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.04.015