陳帥+申素綱　魏榮　郭強(qiáng)　李文星

[摘要] 膽管乳頭狀瘤病是一種較為罕見(jiàn)的膽管疾病，由于其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查無(wú)明顯特異性，術(shù)前診斷十分困難，目前以外科手術(shù)為主要治療手段，以提高患者長(zhǎng)期生存率。本文通過(guò)對(duì)我院1例膽管乳頭狀瘤病患者的臨床、病理、免疫組化表達(dá)及術(shù)后隨訪情況進(jìn)行分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)一步探討膽管乳頭狀瘤病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

[關(guān)鍵詞] 膽管乳頭狀瘤病；膽管腫瘤；臨床；病理學(xué)

[中圖分類號(hào)] R735.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）05-0122-02

膽管乳頭狀瘤?。╞iliary papillomatosis，BP）是臨床上較為罕見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病，是起源于膽管柱狀上皮的腫瘤，可廣泛累及肝內(nèi)及肝外膽道[1]，組織學(xué)上多表現(xiàn)為良性乳頭狀瘤結(jié)構(gòu)，目前認(rèn)為其具有較高惡變潛能，有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其惡性轉(zhuǎn)化率可高達(dá)35%[2]。其確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，術(shù)前診斷仍十分困難，文獻(xiàn)報(bào)道多見(jiàn)于老年男性[3]，常以反復(fù)腹痛、梗阻性黃疸及膽管炎為臨床表現(xiàn)，晚期也可出現(xiàn)肝硬化、肝功能衰竭，臨床上具有多發(fā)性、廣泛性、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。

1 臨床資料

患者男，77歲，主訴因“間斷腹痛半月余，加重1 d”于2016年1月6日常診收入我院。既往體健。查體：全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染，未觸及腫物，腹軟，臍周及右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，Murphy征（-），叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音5次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查：堿性磷酸酯酶（ALP）：257 U/L；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）：164 U/L，糖類抗原19-9（CA19-9）：40.38R U/L。腹部彩超提示：膽囊管與膽總管交界處囊性包塊伴囊壁多發(fā)高回聲結(jié)節(jié)，膽總管與肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。腹部CT平掃及增強(qiáng)結(jié)果提示肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)一不規(guī)則低密度影，與肝內(nèi)膽管相通，增強(qiáng)掃描壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化（封三圖11）；MRCP檢查提示左右肝管匯合處可見(jiàn)一囊實(shí)性異常信號(hào)影，邊界尚清楚，大小約4.5 cm×4.0 cm×3.97 cm。左肝管受壓擴(kuò)張，最寬處直徑約0.7cm，右肝管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張（封三圖12）。初步診斷為肝門部占位（膽管癌不排除）。

患者于2016年1月15日行肝總管乳頭狀瘤切除術(shù)+膽管成形術(shù)+T管引流術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫物來(lái)源于肝總管上端前壁，距離左右肝管混合處約1 cm，瘤體向膽管內(nèi)生長(zhǎng)填滿肝總管及左右肝管混合處，造成肝總管及左右肝管混合處擴(kuò)張，且瘤體內(nèi)充滿膠凍狀黏液（標(biāo)本見(jiàn)封三圖13）。術(shù)后行禁飲食，抑酸、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療。病檢結(jié)果：（肝總管）可見(jiàn)管內(nèi)上皮復(fù)雜乳頭狀，腺瘤樣增生，伴有中度非典型增生，部分腸化，未見(jiàn)明確神經(jīng)侵犯及間質(zhì)侵犯，免疫組化結(jié)果：AE1/AE3上皮+，S100神經(jīng)+，Ki67+20～30%，符合導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤（封三圖14）。

2 結(jié)果

該患者術(shù)后恢復(fù)順利，經(jīng)T管造影，造影劑通過(guò)通暢，無(wú)外溢，3 d后間斷夾閉T管無(wú)腹脹、腹痛。出院3個(gè)月后行造影檢查未見(jiàn)復(fù)發(fā)，隨訪至今10個(gè)月，一般情況良好。

3 討論

3.1 病因與發(fā)病機(jī)制

膽管乳頭狀瘤病的確切病因目前仍不清楚，文獻(xiàn)報(bào)道多見(jiàn)于膽道結(jié)石與膽道感染，個(gè)別報(bào)道與先天性膽管疾病如先天性膽總管囊腫、先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、支睪吸蟲、胰液反流有關(guān)[2]。目前普遍認(rèn)為該病的發(fā)病機(jī)制是由于膽管結(jié)石和炎癥及胰液的長(zhǎng)期刺激，導(dǎo)致膽管上皮柱狀細(xì)胞增生及組織異位，進(jìn)一步引起乳頭狀增生，形成乳頭狀瘤[2，3]。

3.2 臨床表現(xiàn)

膽管乳頭狀瘤病多見(jiàn)于老年患者，以60～70歲為主，男女比例約為2∶1[4]，主要臨床表現(xiàn)為黃疸、上腹部疼痛、發(fā)熱及反復(fù)發(fā)作的膽管炎[5]。脫落的腫瘤組織、壞死組織及分泌的膠凍狀黏液均可能堵塞膽管，從而導(dǎo)致黃疸，且以波動(dòng)性常見(jiàn)；腹痛一般位于右上腹，多為持續(xù)性[2]，晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、門脈高壓及肝功能衰竭。因本病的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，存在誤診率高等問(wèn)題，其實(shí)際發(fā)病率要高于文獻(xiàn)報(bào)道。

3.3 病理學(xué)改變

膽管乳頭狀瘤病可單個(gè)或多個(gè)發(fā)生于膽道的不同位置，個(gè)別發(fā)生于全部膽道[6-8]。肉眼觀膽管內(nèi)有多發(fā)性的灰白色乳頭狀或息肉狀腫物，帶蒂或無(wú)蒂，附于膽管內(nèi)膜上，質(zhì)軟較脆而易脫落，有專家根據(jù)是否分泌黏液將本病分為黏液分泌型和非黏液分泌型。鏡檢一般可見(jiàn)擴(kuò)張的膽管內(nèi)上皮增生，呈乳頭狀或腺管狀，上皮細(xì)胞呈單層柱狀或立方狀。膽管乳頭狀瘤病一般不會(huì)累及膽管壁及周圍肝組織，在組織學(xué)上屬于良性疾病，但其術(shù)后復(fù)發(fā)率高，長(zhǎng)期病程易導(dǎo)致發(fā)生惡性病變[9-10]，故對(duì)該類患者要加強(qiáng)隨訪。

3.4 診斷與鑒別診斷

膽管乳頭狀瘤病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)特點(diǎn)不典型，對(duì)該病的術(shù)前診斷仍十分困難，需要與膽管結(jié)石、化膿性膽管炎、膽管惡性腫瘤等鑒別[3]。

膽管乳頭狀瘤病患者的實(shí)驗(yàn)室檢查中可有轉(zhuǎn)氨酶升高，偶有淀粉酶升高，同時(shí)可伴有腫瘤標(biāo)記物CA19-9、CEA的升高[11]，且黏液分泌型患者的CA19-9要高于非黏液分泌型[12]。影像學(xué)對(duì)該病的診斷有一定的局限性，無(wú)特異性影像特征及標(biāo)準(zhǔn)。最常見(jiàn)的影像學(xué)特點(diǎn)是占位、膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。超聲有時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)多發(fā)的邊界清楚的強(qiáng)回聲光團(tuán)，較難與結(jié)石、惡性腫瘤鑒別；CT可顯示邊界清楚的實(shí)質(zhì)性腫塊向肝內(nèi)外擴(kuò)張的膽管內(nèi)延伸，增強(qiáng)掃描腫塊可有不規(guī)則的強(qiáng)化，通過(guò)MRCP的重建呈彌漫性生長(zhǎng)方式充滿膽管系統(tǒng)，稱為樹枝狀生長(zhǎng)。病變?cè)贛RCP的T2WI上呈中等高信號(hào)，MRCP也可顯示腫塊于膽管壁相連而與膽管結(jié)石區(qū)別[13]；內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）對(duì)該病的診斷作用較大，檢查中發(fā)現(xiàn)膽管或十二指腸腸腔內(nèi)有膠凍狀黏液，應(yīng)考慮本病[2]。

3.5 治療及預(yù)后

本病具有多發(fā)性、易惡變、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，治療尚無(wú)明確統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前多數(shù)病例采取手術(shù)治療，手術(shù)方式取決于病變的位置與肝功能損害的程度[14]。對(duì)于局限性乳頭狀瘤病可以完全切除受累的膽管或部分肝葉，有效的膽汁引流有利于長(zhǎng)期生存，由于膽管乳頭狀瘤可能多發(fā)，術(shù)前很難完全診斷出所有病變，術(shù)中B超、膽道鏡可以提高病變的檢出率，增加病變的切除率。有最新病例報(bào)道機(jī)器人手術(shù)應(yīng)用于膽管乳頭狀瘤疾病的治療中，效果有待進(jìn)一步研究觀察[11]。而當(dāng)病變廣泛累及肝左右兩葉膽道即彌漫性乳頭狀瘤病時(shí)，肝移植是唯一的治療方法[2]。目前有研究報(bào)道采用經(jīng)T管竇道行經(jīng)膽道鏡腫瘤電凝灼燒及氬等離子束凝固術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)患者進(jìn)行治療，并取得一定療效[14-15]。由于本病報(bào)道例數(shù)尚少，且存在隨訪時(shí)間短及資料不完全等問(wèn)題，還不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)本病的預(yù)后生存時(shí)間。

3.6 結(jié)論

膽管乳頭狀瘤病較少見(jiàn)，具有多發(fā)性、廣泛性、復(fù)發(fā)率高、惡變率高等特點(diǎn)[2-3]，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易導(dǎo)致漏診，誤診。目前關(guān)于本病的臨床資料仍較少，對(duì)其病因、發(fā)病機(jī)制仍需大量的研究，本例患者發(fā)現(xiàn)較早，尚未出現(xiàn)嚴(yán)重黃疸等癥狀，術(shù)中探查受累的膽管較局限，未彌漫入肝內(nèi)，且術(shù)后切開(kāi)膽囊發(fā)現(xiàn)膽汁已有泥沙樣改變，膽囊切除對(duì)預(yù)防膽管乳頭狀瘤復(fù)發(fā)也具有一定意義。

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（收稿日期：2016-12-09）