諸光花+陳靜+張建英+計靜薇+金燕+任傳成+胡小英

摘 要 目的：探索社區(qū)衛(wèi)生服務中心遠程重癥監(jiān)護網(wǎng)絡建立后的臨床應用效果。方法：以閔行區(qū)江川社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院的重癥監(jiān)護慢性病患者為研究對象。2012年6月至2014年1月住院的患者為對照組，遠程監(jiān)護網(wǎng)絡系統(tǒng)安裝后的2014年1月至2015年6月患者為研究組，收集兩組患者的死亡例數(shù)、轉(zhuǎn)院至第五人民醫(yī)院的患者病例數(shù)及在重癥監(jiān)護室的平均住院時間。結(jié)果：對照組患者死亡人數(shù)占患者總數(shù)的20.4%，轉(zhuǎn)院人數(shù)占33.3%，重癥監(jiān)護平均時間為（5.48±1.69）d；研究組死亡人數(shù)占患者總數(shù)的9.8%，轉(zhuǎn)院人數(shù)占19.6%，重癥監(jiān)護平均時間為（4.95±1.48）d。與平臺開通前相比，開通后的死亡和轉(zhuǎn)院患者人數(shù)有所下降，患者重癥監(jiān)護平均時間縮短，網(wǎng)絡建立前后比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：遠程重癥監(jiān)護平臺的應用降低了重癥監(jiān)護慢性病患者的死亡和轉(zhuǎn)院人數(shù)，縮短了重癥監(jiān)護平均時間，具有重要的臨床應用價值。

關鍵詞 遠程醫(yī)療；重癥監(jiān)護；遠程監(jiān)護；遠程會診

中圖分類號：R197.324 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）06-0014-03

Establishment and clinical application of the remote intensive care network in the community health service center

ZHU Guanghua1， CHEN Jing2， ZHANG Jianying1， JI Jingwei1， JIN Yan2， REN Chuancheng2， HU Xiaoying1（1.Jiangchuan Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 200240， China； 2.Shanghai 5th peoples hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200240， China）

ABSTRACT Objective： To explore the clinical application effect of the establishment of the remote intensive care network in the community health service center. Methods： Taking the intensive care patients with chronic diseases hospitalized the Jiangchuan Community Health Service Center of Minhang District as the research objects， the patients from June 2012 to January 2014 were as a control group and the patients from January 2014 to June 2015 after the remote intensive care network as a research group. The mortality， the number of transferred to the Fifth Peoples Hospital and the average length of stay in the intensive care unit of the patients in the two groups were collected. Results： The number of deaths accounted for 20.4% of the total number of patients， referral number accounted for 33.3% and the average time of intensive care was （5.48±1.69） days in the control group. The number of deaths accounted for 9.8% of the total number of patients， referral number accounted for 19.6% and the average time of intensive care was （4.95±1.48） days in the research group. Compared with the platform before the opening， the numbers of death and the referral were decreased； the average time of ICU patients was shortened after the opening. Before and after the establishment of the network， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Application of the remote intensive care platform reduces the death and referral numbers of the intensive care patients with chronic disease and shortens the average time of intensive care， which has important clinical application value.

KEY WORDS telemedicine； intensive care； remote monitoring； remote consultation

重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）是重癥醫(yī)學學科的臨床基地，是醫(yī)院集中監(jiān)護、救治危重病患的臨床科室，它對因各種原因?qū)е碌木哂猩ｋU或潛在高危風險的患者提供及時、系統(tǒng)的醫(yī)學監(jiān)護和診療技術(shù)[1]。ICU對危重病患的病情進行連續(xù)、動態(tài)的監(jiān)護，并給予積極的干預，為患者提供規(guī)范系統(tǒng)的、高質(zhì)量的生命支持?，F(xiàn)代ICU設施需配置專業(yè)人員，且費用昂貴、技術(shù)專一[2]。盡管其在危重癥監(jiān)護、救治方面的作用不可替代，但是對于許多慢性重癥患者和潛在高危風險的患者的觀察和處理仍然難以顧及，這類患者長期占用床位，極大的浪費了醫(yī)療資源，同時又使那些需要進行臨時監(jiān)護的患者難以得到及時治療。

專業(yè)化的ICU建設需要很高的投入和維持，二級以下的基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏專業(yè)ICU人才和病源，即便有也難以維持正常運轉(zhuǎn)。建立遠程ICU可以使這一臨床難題得以解決[3]。遠程ICU利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和云平臺，實現(xiàn)了對患者的實時心電、血壓、呼吸、血氧飽和度等生理指標監(jiān)測結(jié)果的遠距離傳輸及網(wǎng)絡會診[4]。遠程監(jiān)護系統(tǒng)可使患者在社區(qū)衛(wèi)生服務中心得到與綜合醫(yī)院一樣的服務，提高我國基層醫(yī)療單位的醫(yī)療保健水平[5]。

曹茂誠等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，建設以ICU為核心的家庭與院前急救、社區(qū)急救、院內(nèi)急診四位一體的可視化急危重癥綜合救治信息網(wǎng)絡平臺，可使危重癥患者的救治通過網(wǎng)絡聯(lián)系在一起，使患者得到及時的救治。綜合醫(yī)院面向社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展遠程醫(yī)療，可提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療水平及服務質(zhì)量[7]。本研究旨在比較社區(qū)衛(wèi)生服務中心在遠程重癥監(jiān)護網(wǎng)絡建立前后慢性病患者死亡率、轉(zhuǎn)院率及住院時間長短的情況，探討社區(qū)衛(wèi)生服務中心遠程重癥監(jiān)護網(wǎng)絡建立的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以上海市閔行區(qū)江川社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院的重癥監(jiān)護慢性病患者為研究對象。2012年6月至2014年1月住院患者為對照組，遠程監(jiān)護網(wǎng)絡系統(tǒng)安裝后的2014年1月至2015年6月住院患者為研究組，收集兩組患者的死亡例數(shù)、轉(zhuǎn)院至第五人民醫(yī)院的患者病例數(shù)及在重癥監(jiān)護室的平均住院時間。

1.2 建立遠程重癥監(jiān)護網(wǎng)絡系統(tǒng)

遠程重癥監(jiān)護網(wǎng)絡系統(tǒng)包括監(jiān)護中心、遠程監(jiān)護終端設備和通訊網(wǎng)絡、多媒體技術(shù)。監(jiān)護中心建立在復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院的遠程會診中心，遠程監(jiān)護啟動后可實時收到監(jiān)護患者的生命監(jiān)護儀、電子病歷、檢驗、放射及超聲等信息；遠程監(jiān)護終端設備安裝在江川社區(qū)衛(wèi)生服務中心的患者病房床邊，包括生命體征監(jiān)護（心電圖、心率、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫）、電子病歷資料、臨床檢驗及放射、超聲等影像資料；通訊網(wǎng)絡、多媒體技術(shù)包括電信10 M光纜寬帶。信息網(wǎng)絡平臺的構(gòu)建遵循國際先進的、基于SOA（serviceoriented architecture）架構(gòu)的醫(yī)療信息共享技術(shù)、多媒體標準和存儲標準，通過用戶名、密碼安全認證的VPN協(xié)議相連。

1.3 監(jiān)護網(wǎng)絡人員組成

監(jiān)護中心的醫(yī)療團隊由上海市第五人民醫(yī)院各科主治醫(yī)師級別以上的醫(yī)生組成；遠程重癥監(jiān)護終端則由江川社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生完成會診網(wǎng)絡終端平臺的操作；硬件技術(shù)維護和網(wǎng)絡調(diào)度中心人員負責網(wǎng)絡技術(shù)支持維護、網(wǎng)絡會診請求應答和專業(yè)人員調(diào)配。

1.4 監(jiān)護網(wǎng)絡運行方式

社區(qū)衛(wèi)生服務中心對重癥監(jiān)護患者進行24 h常規(guī)監(jiān)護，當患者需要遠程會診咨詢時，社區(qū)醫(yī)生向監(jiān)護中心發(fā)出申請，同時上傳患者的監(jiān)護信息及影像資料至中央服務器。監(jiān)護中心收到會診請求，即刻安排值班醫(yī)生進行會診。會診醫(yī)生根據(jù)患者的病史、輔助檢查、目前癥狀、體征和實時生命體征監(jiān)護信息進行綜合分析，完善疾病診斷，確定治療方案。同時，監(jiān)護中心可聯(lián)系醫(yī)生庫內(nèi)的各科醫(yī)生實現(xiàn)多科聯(lián)合會診。會診后，對重癥患者繼續(xù)進行遠程聯(lián)合監(jiān)護，患者的實時生命體征監(jiān)護信息和影像會持續(xù)在會診中心屏幕上顯示，由會診中心值班醫(yī)生對患者進行跟蹤治療和指導。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

對照組共有93例重癥監(jiān)護慢性病患者住院，平均年齡（65.99±11.13）歲；其中男性患者53例，占57.0%，女性患者40例，占43.0%；心血管系統(tǒng)的病例數(shù)最多，為39例，占41.9%，其次是神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)，分別占25.8%和17.2%，胃腸消化系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)較少，分別占9.7%和5.4%。

研究組共有112例重癥監(jiān)護慢性病患者住院，平均年齡（67.54±11.27）歲；其中男性患者67例，占59.8%，女性患者45例，占40.2%；心血管系統(tǒng)病例數(shù)最多，為41例，占36.7%，其次是神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)，分別占25.9%和17.6%，胃腸消化系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)較少，分別占9.8%和8.0%。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具體見表1。

2.2 兩組患者死亡、轉(zhuǎn)院人數(shù)和住院時間比較

對照組有19例患者死亡，占20.4%，有31例患者轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，占33.3%，患者重癥監(jiān)護平均時間為（5.48±1.69）d；研究組有11例患者死亡，占9.8%，有22例患者轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，占19.6%，患者重癥監(jiān)護的平均時間為（4.95±1.48）d。

遠程監(jiān)護平臺網(wǎng)絡開通后，死亡人數(shù)及轉(zhuǎn)院人數(shù)均有所下降，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；重癥監(jiān)護平均時間縮短，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。具體見表2。

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，遠程重癥監(jiān)護網(wǎng)絡的建立顯著改善了重癥監(jiān)護患者的死亡率、轉(zhuǎn)院率，縮短了其重癥監(jiān)護時間。遠程監(jiān)護平臺能夠提供非常良好的人-機交互界面，為遠程監(jiān)護與會診雙方提供快捷清晰的音像平臺，使會診中心的專家能夠全面連續(xù)的掌握患者的生命體征信息和病情變化，基本上可以實現(xiàn)除體格檢查外的所有需要掌握的醫(yī)療信息，并且能夠在會診后對患者持續(xù)進行密切監(jiān)護，進一步提高了對患者病情變化的掌握度，從而能夠準確、全面的指導社區(qū)醫(yī)生對患者進行救治。及時而準確的治療一方面能夠降低患者由于醫(yī)治不當造成的死亡率與轉(zhuǎn)院率，另一方面能夠縮短重癥監(jiān)護的時間，節(jié)省醫(yī)療資源。

遠程醫(yī)學涉及醫(yī)學的多個領域，包括診斷、治療、監(jiān)護、手術(shù)、護理、健康教育、醫(yī)學信息、圖像存檔傳輸、醫(yī)學培訓、病例研討、學術(shù)交流、家庭醫(yī)療保健等方面[8]。遠程醫(yī)學使醫(yī)學資源得到共享，大大減少了醫(yī)護人員、患者及家屬不必要的路途奔波，同時還可減少醫(yī)療費用，提高工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。遠程醫(yī)療使患者的就診不拘束于空間和時間上的限制，并方便快捷地獲得綜合性醫(yī)院醫(yī)療資源的支持，極大的提高了區(qū)域醫(yī)療整體水平，同時可加強醫(yī)療服務體系間的聯(lián)系與合作，進一步加強醫(yī)學專家之間的交流和合作，緩解醫(yī)療衛(wèi)生資源的缺乏和分布不均，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到充分利用，有利于構(gòu)建完善合理的分級診療模式[6，9-10]。

計算機技術(shù)及信息網(wǎng)絡的飛速發(fā)展為遠程監(jiān)護提供了良好的發(fā)展前景。遠程監(jiān)護技術(shù)的監(jiān)護對象可以從患者到健康人群[11]，監(jiān)護參數(shù)可以從生理參數(shù)到日常生活狀態(tài)[12]，應用領域可以從急診救護、極限狀態(tài)下的人體生理狀態(tài)研究到面向千家萬戶的家庭健康保健。對于缺乏專業(yè)化ICU建設的二級以下基層醫(yī)療機構(gòu)，許多慢性重癥患者和潛在高危風險的患者的觀察和處理有極其重要的意義。由于我國遠程醫(yī)療起步比較晚，且遠程重癥監(jiān)護信息網(wǎng)絡平臺是跨區(qū)域的醫(yī)療行為，真正推行尚面臨一些困難，比如缺乏系統(tǒng)的管理規(guī)范，醫(yī)患雙方的認知差異，遠程醫(yī)療標準化的問題，投資回報的問題，患者病情及隱私的保護等。因此，遠程醫(yī)療真正的普及應用還需各級行政管理部門和醫(yī)療保險機構(gòu)制訂相關的法律法規(guī)和制度，統(tǒng)一標準，明確醫(yī)療責任，提高遠程醫(yī)療的投資回報[13]。

參考文獻

[1] Salins N， Deodhar J， Muckaden MA. Intensive Care Unit death and factors influencing family satisfaction of Intensive Care Unit care[J]. Indian J Crit Care Med， 2016， 20（2）： 97-103.

[2] Kaczmarek MC， Ware RS， McEniery JA， et al. Epidemiology of pertussis-related paediatric intensive care unit （ICU） admissions in Australia， 1997-2013： an observational study[J]. BMJ Open， 2016， 6（4）： e010386.

[3] Reynolds HN， Rogove H， Bander J， et al. A working lexicon for the tele-intensive care unit： we need to define teleintensive care unit to grow and understand it[J]. Telemed J E Health， 2011， 17（10）： 773-783.

[4] Peters SG， Farmer JC. Con： Is the tele-intensive care unit ready for prime time？[J]. Crit Care Med， 2004， 32（1）： 288-290.

[5] Khunlertkit A， Carayon P. Contributions of tele-intensive care unit （Tele-ICU） technology to quality of care and patient safety[J]. J Crit Care， 2013， 28（3）： 315.e1-12.

[6] 曹茂誠， 張文武， 田方， 等. 四位一體的可視化急危重癥綜合救治信息網(wǎng)絡平臺研究[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備， 2016， 37（8）： 52-55.

[7] 陳玉娟， 廖生武. 綜合醫(yī)院遠程醫(yī)療服務對促進社區(qū)醫(yī)療服務改革的實踐與思考[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院， 2015， 15（1）： 7-8， 12.

[8] Chaves JN， Libardi AL， Agostinho-Pesse RS， et al. Telehealth： assessment of websites on newborn hearing screening in Portuguese Language[J]. Codas， 2015， 27（6）： 526-533.

[9] 馬駿， 廖生武， 李林， 等. 綜合醫(yī)院遠程醫(yī)療服務對促進社區(qū)醫(yī)療服務改革的實踐與探索[J]. 中國數(shù)字醫(yī)學， 2013，（10）： 12-14.

[10] 李霞， 吳艷艷， 唐源. 遠程醫(yī)療服務對促進新型社區(qū)醫(yī)療體系建設的意義[J]. 計算機光盤軟件與應用， 2014， 17（2）： 22-23.

[11] Jahrsdoerfer M， Goran S. Voices of family members and significant others in the tele-intensive care unit[J]. Crit Care Nurse， 2013， 33（1）： 57-67.

[12] Garingo A， Friedlich P， Chavez T， et al. “Tele-rounding” with a remotely controlled mobile robot in the neonatal intensive care unit[J]. J Telemed Telecare， 2016， 22（2）： 132-138.

[13] 劉翔， 朱士俊， 李信春. 我國遠程醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀、難點和對策分析[J]. 中國醫(yī)院， 2004， 8（6）： 8-11.