戴永平，王亮亮，張 君

尺神經(jīng)骨膜外前置術(shù)與單純尺神經(jīng)松解前置術(shù)治療肘管綜合征

戴永平，王亮亮，張 君

目的：比較尺神經(jīng)骨膜外前置術(shù)與單純尺神經(jīng)松解前置術(shù)治療肘管綜合征的療效。方法：將65例肘管綜合征患者按照隨機數(shù)字表法分為尺神經(jīng)骨膜外前置組33例和單純尺神經(jīng)松解前置組32例，分別行尺神經(jīng)骨膜外前置術(shù)與單純尺神經(jīng)松解前置術(shù)治療，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會上肢周圍神經(jīng)功能評定標(biāo)準(zhǔn)，尺神經(jīng)骨膜外前置組優(yōu)8例，良17例，優(yōu)良率75.8%；單純尺神經(jīng)松解前置組優(yōu)5例，良16例，優(yōu)良率65.6%（P＜0.05）。結(jié)論：尺神經(jīng)骨膜外前置術(shù)治療肘管綜合征療效優(yōu)于單純尺神經(jīng)松解前置術(shù)，能夠顯著改善患者的癥狀與體征。

尺神經(jīng)骨膜外前置術(shù)；單純尺神經(jīng)松解前置術(shù)；肘管綜合征

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入研究65例肘管綜合征患者，其中包括右側(cè)發(fā)病37例，左側(cè)25例，雙側(cè)3例。將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為尺神經(jīng)骨膜外前置組（A組）33例和單純尺神經(jīng)松解前置組（B組）32例。A組60例，男29例，女31例；年齡19～53(41.8±3.5)歲；病程0.5～13(5.8±1.8)年；病變部位：單純右側(cè)病變23例，單純左側(cè)病變20例，雙側(cè)病變17例；病變程度按信式卿分級：Ⅰ級（僅有感覺障礙和肌肉萎縮不明顯）12例，Ⅱ級（有感覺障礙和輕度肌肉萎縮）23例，Ⅲ級（有感覺障礙和肌肉萎縮明顯）25例。B組60例，男27例，女33例；年齡18～52(40.6±3.9)歲；病程0.6～12(5.4±1.7)年；病變部位：單純右側(cè)病變22例，單純左側(cè)病變21例，雙側(cè)病變17例；病變程度按信式卿分級：Ⅰ級（僅有感覺障礙和肌肉萎縮不明顯）13例，Ⅱ級（有感覺障礙和輕度肌肉萎縮）22例，Ⅲ級（有感覺障礙和肌肉萎縮明顯）25例。兩組患者在性別、年齡、病程時間、病變部位和病變程度信式卿分級等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。受試者自愿參加臨床研究，簽署知情同意書者。

1.2 治療方法 A組：沿髁后溝尺神經(jīng)走向做切口8～12 cm，解剖分離尺神經(jīng)及伴行的尺側(cè)上副血管。結(jié)扎該血管向周圍的分支，注意避免血管與神經(jīng)分離。游離切口內(nèi)側(cè)皮瓣，顯露肱骨內(nèi)上髁前面的旋前屈肌。將旋前屈肌腱膜“Z”形切開，保留2 cm肌腱附著于肱骨內(nèi)上髁。切斷屈肌總腱，并向遠(yuǎn)側(cè)游離2～3 cm?？v向切開骨膜并向兩側(cè)剝離，構(gòu)建新肘管。將尺神經(jīng)受壓部分外膜剪開，連同伴行的尺側(cè)上副血管一起前移于肘前骨膜外方。旋前屈肌腱膜尺側(cè)移位后，與其起點延長縫合。術(shù)中檢測尺側(cè)上副血管的分支分布情況及其與尺神經(jīng)的關(guān)系，尺神經(jīng)病變的部位、范圍、粗細(xì)等情況，用擴張器測量新肘管容積。B組：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。以肱骨內(nèi)上髁后緣為中心，取長16 cm弧形切口，依次切開，徹底去除尺神經(jīng)外壓因素。將尺神經(jīng)明顯的病變部位辨別出來，作為手術(shù)中心。在顯微鏡下游離約8 cm尺神經(jīng)，要注意保護(hù)運動支。顯微鏡下觀察肘管段尺神經(jīng)的外形質(zhì)地及血供，如神經(jīng)出現(xiàn)增粗變硬，則對尺神經(jīng)病變部位的外膜切開進(jìn)行松解。將深筋膜切開成一瓣狀，將尺神經(jīng)及同伴行的血管置于肘前深筋膜下，將深筋膜及皮下組織縫合數(shù)針。術(shù)后石膏固定屈曲90°位3周，常規(guī)給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪1～16個月，平均13.8個月。觀察指標(biāo)：（1）采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)對手部功能進(jìn)行評定[4]。（2）測量手部握力，拇指、小指捏力及拇指、環(huán)指捏力，每個項目均進(jìn)行3次測量，取3次測量平均值。（3）手術(shù)前、后行肌電圖檢查，監(jiān)測尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度的變化情況。（4）對手術(shù)前、后手部功能受限程度及主觀感受參照患者源性功能調(diào)查表上肢功能評定表進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 A組3例出現(xiàn)瘢痕增生；B組8例出現(xiàn)切口周圍感覺減退，給予口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物后癥狀有所好轉(zhuǎn)。并發(fā)癥發(fā)生率25.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.026，P＜0.05）。

2.2 療效 按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會關(guān)于上肢部分功能評定的試用標(biāo)準(zhǔn)，A組優(yōu)8例，良17例，可6例，差2例，優(yōu)良率75.8%；B組優(yōu)5例，良16例，可5例，差6例，優(yōu)良率為65.6%（χ2=0.009，P＞0.05）。

2.3 握力、捏力及兩點辨別覺 兩組患者術(shù)前的握力、捏力及兩點辨別覺差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者末次隨訪的握力、捏力及兩點辨別覺差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的握力、捏力及兩點辨別覺比較(±s)

表1 兩組患者的握力、捏力及兩點辨別覺比較(±s)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

組別A組B組n 33 32握力術(shù)前20.4±4.2 19.3±6.5末次隨訪31.3±6.8a30.1±4.4a拇、小指捏力術(shù)前0.4±0.1 0.4±0.2末次隨訪1.2±0.2a1.4±0.3a拇、環(huán)指捏力術(shù)前1.4±0.3 1.4±0.4末次隨訪2.5±0.5a2.4±0.6a兩點辨別覺術(shù)前6.8±1.2 6.7±1.5末次隨訪5.1±0.9a5.0±1.2a

2.4 療效評分 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會上肢周圍神經(jīng)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，A組平均得分7.83，B組平均得分6.52（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效比較(±s)

表2 兩組患者療效比較(±s)

注：經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗，Z＝-2.935，P＝0.005

組別A組B組n 33 32得分7.83±2.03 6.52±2.00中位數(shù)9.00 7.00四分位間距3.00 3.00得分平均值36.73 25.92

3 討論

肘管綜合征是骨科常見的疾病，常累及手內(nèi)在肌的功能造成手功能障礙。隨著現(xiàn)代社會的不斷發(fā)展和人們生活節(jié)奏的加快，電腦及手機的頻繁使用，使肘部受到損傷的機會加大，肘管綜合征的發(fā)病率較前明顯增加，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。如果不及時診治，可造成手部殘疾，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量。近年來國外臨床報道，肘管切開減壓加尺神經(jīng)前置療效是明確的，但不同的前置方式由于方法的不同療效有所差異，皮下前置術(shù)首先由Bayrakli等[5]提出，在他的綜述中統(tǒng)計，用該法治療病人，輕度患者90%取得良好療效，中度70%，重度50%。另外為了將神經(jīng)保持前置位，防止其回到髁后溝，需用吊帶固定神經(jīng)，這些保持神經(jīng)于前置位的束帶常常成為神經(jīng)在新位置上受壓的原因。國外亦研究報道[6]，如果尺神經(jīng)被解剖分離6～8 cm，相應(yīng)部分的尺神經(jīng)血供將會被阻斷。因此，手術(shù)時應(yīng)盡可能的保護(hù)尺神經(jīng)的血液供應(yīng)。尺神經(jīng)的外在血供主要由尺側(cè)上副動脈、尺側(cè)返動脈后支及尺側(cè)下副動脈組成，其中在內(nèi)側(cè)肌間隔后方由尺側(cè)上副動脈供應(yīng)，在腋部由胸外側(cè)或腋動脈的分支供應(yīng)，在前臂由尺側(cè)返動脈和尺動脈的分支供應(yīng)，在尺神經(jīng)溝由尺側(cè)上副動脈與尺側(cè)返動脈后支的吻合支供應(yīng)[7]。

目前，對于肘管綜合征行非手術(shù)還是手術(shù)治療尚存爭議。對于有確切病因的患者，強調(diào)早期手術(shù)治療，以解除尺神經(jīng)的外在壓迫。對于病程短、癥狀輕、無明顯誘因者，可給予非手術(shù)治療3個月，無效者考慮手術(shù)治療。有研究表明，89.5%肘管綜合征經(jīng)過非手術(shù)治療后，在3個月的隨訪中顯示，癥狀均具有一定程度的改善[8]。一旦手內(nèi)在肌萎縮明顯，出現(xiàn)爪形手，則應(yīng)提倡手術(shù)治療，更快地緩解病變[9]。其目的主要為去除病因，完全松解尺神經(jīng)，并避免新的卡壓形成。主要術(shù)式有原位松解術(shù)、肱骨內(nèi)上髁截骨術(shù)、尺神經(jīng)前置術(shù)等，但哪種術(shù)式最佳，現(xiàn)仍沒有一致的觀點[10]。皮下前置術(shù)操作相對簡單，強調(diào)對肘管局部的松解而對尺神經(jīng)潛在的壓迫點預(yù)見不足，且對尺神經(jīng)伴行血管保護(hù)不足，術(shù)后極易造成尺神經(jīng)新的卡壓，而引起復(fù)發(fā)[11-12]。將皮下前置術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，并運用顯微外科技術(shù)，并最終形成本研究的術(shù)式。

我們認(rèn)為尺神經(jīng)骨膜外前置術(shù)可使神經(jīng)松弛，并避免內(nèi)髁的擠壓，同時由于神經(jīng)被置于較深的位置，避免了直接和非直接的損傷，也由于安置神經(jīng)的組織床良好，神經(jīng)可以得到良好的血供而不易形成疤痕。同時我們將旋前屈肌筋膜梯形切斷，延長縫合，認(rèn)為可使新肘管擴大。其次是消除肘管遠(yuǎn)端的尺側(cè)屈腕肌在尺骨膜上起始段的壓迫。第三是消除肘管近端內(nèi)側(cè)肌間隔的壓迫因素。因此我們認(rèn)為對中、重度卡壓性骨膜外前置術(shù)療效最佳。

本研究隨訪結(jié)果證實，尺神經(jīng)骨膜外前置術(shù)與單純尺神經(jīng)松解前置術(shù)均有治療肘管綜合癥中的可行性。雖然目前文獻(xiàn)多報道皮下前置術(shù)對肘管綜合征的療效肯定，但從本研究的結(jié)果看，采用尺神經(jīng)骨膜外前置術(shù)治療，其療效優(yōu)于皮下前置術(shù)，操作更為方便。

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（收稿：2016-08-26 修回：2017-02-20）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

R681.7

A

1007-6948(2017)02-0177-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.020肘管綜合征又稱“遲發(fā)性尺神經(jīng)炎”，是指各種原因造成的尺神經(jīng)在肘部卡壓而引起的以進(jìn)行性手內(nèi)在肌肉萎縮無力及手部尺側(cè)感覺障礙為主要臨床表現(xiàn)的一系列癥候群，是臨床上最常見的周圍神經(jīng)卡壓綜合征之一，其發(fā)病率僅次于腕管綜合征，位居第二位[1]。手術(shù)治療肘管綜合征的方法較多，如單純尺神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)松解前置術(shù)、肱骨內(nèi)上髁切除及尺神經(jīng)溝填埋等，但目前對于手術(shù)方式的選擇仍然沒有統(tǒng)一的觀點[2-3]。本研究選取我院2010年6月—2016年3月65例肘管綜合征患者，按照隨機數(shù)字表法分為尺神經(jīng)骨膜外前置組和單純尺神經(jīng)松解前置組，分別采用尺神經(jīng)骨膜外前置術(shù)與單純尺神經(jīng)松解前置術(shù)治療，比較兩組患者臨床療效，現(xiàn)報告如下。

江蘇省如皋市人民醫(yī)院骨二病區(qū)（如皋 226500）