王尊　朱燁豐

摘要：目的 超聲引導(dǎo)美蘭定位聯(lián)合體表定位在觸診陰性病灶中應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)116例患者的173個(gè)臨床觸診陰性病灶，術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)，美蘭定位病灶，并在體表進(jìn)行病灶投影標(biāo)記，手術(shù)按體表標(biāo)記及美蘭標(biāo)記完整切除病灶，行病理檢查。術(shù)后3月行超聲復(fù)查。結(jié)果 173個(gè)病灶均完整切除，無出血、感染等并發(fā)癥，術(shù)后3月復(fù)診無病灶殘留。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下美蘭定位聯(lián)合體表立體定位對(duì)臨床不能捫及乳腺病灶切除活檢有一定的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

關(guān)鍵詞： 觸診陰性病灶；超聲引導(dǎo)；美蘭定位

Application of Ultrasound Guided Methylene Blue Localization Combined with Body Surface Localization in Excision of Breast Lesions with Palpation

WANG Zun，ZHU Ye-feng

（Department of Surgery，Maternal and Child Health Hospital，Bao'an District，Shenzhen 518000，Guangdong，China）

Abstract：Objective Ultrasound guided methylene blue value of combined surface positioning in nonpalpable lesions.Methods 116 patients with 173 nonpalpable lesions，guide the application of intraoperative ultrasound，methylene blue lesions，and were labeled in the projection surface，operation according to the surface markers and three marks complete excision of the lesion，pathology of surgery.Ultrasound examination was performed after 3 months.Results All the 173 lesions were completely resected，no bleeding，infection and other complications，3 months after the visit without lesion residue.Conclusion Ultrasound-guided stereotactic localization of Meilan loci has a certain value in clinical practice and can not be palpable for breast biopsy.It is worthy to be popularized.

Key words：Palpation of negative lesions；Ultrasound guidance；Meilan positioning

乳房腫塊是乳腺疾病常見表現(xiàn)之一。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及大多數(shù)婦女的防治乳腺癌健康意識(shí)的提高，臨床檢查中許多不能捫及的乳腺病灶能夠被彩色多普勒超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)面對(duì)乳腺超聲檢查異常報(bào)告結(jié)果時(shí)，臨床醫(yī)生，特別是基層醫(yī)院的醫(yī)生，往往因?yàn)檫M(jìn)行常規(guī)手術(shù)，術(shù)中尋找腫物困難，選擇單純觀察隨訪，一定程度延誤了病情，造成誤診。超聲對(duì)小腫瘤的良惡性判斷準(zhǔn)確性不高[1] 。A1.Sobhi等報(bào)道，美國每年約50萬例臨床觸診陰性乳腺病灶被檢出，其中15%為惡性[2]。臨床上觸診陰性的乳腺病灶存在癌變的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)不能捫及的乳腺病灶的活檢不能忽視。我院自2013年6月～2016年6月開展超聲引導(dǎo)下美蘭定位結(jié)合體表立體定位標(biāo)記切除病灶病理活檢，取得一定的收效，特報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 所有患者均為女性，116例，年齡19～58歲，平均（35.33±8.33）歲，共發(fā)現(xiàn)173個(gè)病灶，大小約0.4～1.4 cm，參照美國放射學(xué)會(huì)制定的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS），BI-RADS III級(jí) 155個(gè)、BI-RADS IVa級(jí)16個(gè)、BI-RADS IVb級(jí)2個(gè)。173個(gè)乳腺病灶均在手術(shù)時(shí)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下美蘭定位以及病灶體表立體定位標(biāo)記。手術(shù)前充分告知患者病情并簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方式及要點(diǎn)

1.2.1 術(shù)前超聲核實(shí)病灶 超聲引導(dǎo)應(yīng)用terason3000彩色超聲診斷儀，探頭頻率5.0～11.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整體位，并固定體位。超聲檢查乳房病灶的情況，記錄病灶的數(shù)量、大小、形態(tài)、所在的位置（包括方位、離乳頭的距離、離皮膚的深度、腺體層分布），標(biāo)記病灶的體表投影，并設(shè)計(jì)美蘭注射點(diǎn)。同時(shí)彩色多普勒超聲檢測(cè)病灶周圍血流情況，了解病灶周圍血管分布情況。

1.2.2超聲引導(dǎo)美蘭定位 常規(guī)乳腺手術(shù)區(qū)消毒鋪巾，超聲探頭套無菌保護(hù)套。在探頭與無菌保護(hù)套之間滴1 ml碘伏作為耦合劑。一般將病灶置于探頭下方正中或前三分之一處，將探頭頂點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針在超聲引導(dǎo)下傾斜到達(dá)病灶中心的頂點(diǎn)（距離皮膚最近處），不進(jìn)入腫物內(nèi)部，注射美蘭約0.1 ml，稍退針，局部按摩1min，負(fù)壓拔出針頭。標(biāo)記筆標(biāo)記病灶的體表投影及設(shè)計(jì)擬手術(shù)切口部位。

1.2.3手術(shù)方式 局部浸潤麻醉起效后，于病灶表面沿langer's皮紋做美容切口，切開皮膚、皮下，游離乳腺組織，放射狀打開腺體層，尋找藍(lán)染的腺體組織，以藍(lán)染的腺體為頂點(diǎn)，沿超聲下病灶走形方向，切除藍(lán)染腺體旁病灶組織及其周圍的部分正常乳腺組織。標(biāo)本切下后，檢查切除病灶是否準(zhǔn)確及完整，確認(rèn)無誤后送病理科行常規(guī)石蠟切片病理檢查。

1.3術(shù)后治療及隨訪 根據(jù)活檢手術(shù)后病理診斷結(jié)果決定進(jìn)一步治療方式，良性疾病術(shù)后 3月、6月、1年隨訪，乳腺惡性腫瘤按相應(yīng)疾病的治療原則進(jìn)一步治療。

2結(jié)果

全部116例患者的173個(gè)病灶均準(zhǔn)確完整切除，所有病灶均經(jīng)術(shù)中超聲引導(dǎo)下美蘭定位，并在病灶表面進(jìn)行體表立體定位標(biāo)記，術(shù)后均無血腫、感染、病灶殘留等并發(fā)癥出現(xiàn)。切除病灶的大小及形態(tài)與超聲所示大小形態(tài)基本相同。 所有患者術(shù)后石蠟切片病理結(jié)果，116例患者共計(jì) 173 個(gè)乳腺病灶，病理結(jié)果提示纖維腺瘤130個(gè)，導(dǎo)管擴(kuò)張癥5個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤6個(gè)，囊腫9個(gè)，包括積乳囊腫3個(gè)，纖維囊性乳腺病18個(gè)，脂肪瘤1個(gè)，交界性葉狀腫瘤1個(gè)，硬化性腺病2個(gè)，浸潤性乳腺癌1個(gè)。乳腺良性病變均術(shù)后進(jìn)行定期隨訪。交界性葉狀腫瘤行擴(kuò)大切除術(shù)，浸潤性乳腺癌術(shù)后限期行了根治性手術(shù)以及術(shù)后輔助治療。所有患者于術(shù)后3月隨訪進(jìn)行超聲復(fù)診，均未發(fā)現(xiàn)原病灶殘留。

3討論

乳腺癌是中國女性最常見的癌癥，每年中國乳腺癌新發(fā)數(shù)量和死亡數(shù)量分別占全世界的12.2%和9.6%[3]。乳腺癌的篩查可以發(fā)現(xiàn)癌前病變和早期癌，提高了早期診斷率，降低了乳腺癌死亡率。在中國，基于乳腺超聲的乳腺癌篩查模式在乳腺癌篩查資源缺乏的情況下可能更適合中國國情，尤其適合農(nóng)村和基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)[4]。另外，對(duì)于致密性乳腺，超聲檢查仍是鉬靶檢查的重要補(bǔ)充檢查手段。然而，對(duì)于不能觸及的乳腺小腫瘤，普通超聲判斷良惡性的準(zhǔn)確性比較低[1]。因此，對(duì)于不可捫及的腫物，有必要明確腫物的性質(zhì)，從而達(dá)到早期篩查、早期診斷的目的。

超聲介入治療是在超聲顯像基礎(chǔ)上為進(jìn)一步滿足臨床診斷和治療的需要而發(fā)展起來的一門新技術(shù)。其主要特點(diǎn)是在實(shí)時(shí)超聲的監(jiān)視或引導(dǎo)下，完成各種穿刺活檢、抽吸治療等臨床操作，在乳腺疾病診療中應(yīng)用廣泛。乳腺病灶切除，無疑是明確病灶性質(zhì)最可靠的活檢手段。然而，觸診陰性的小病灶，對(duì)直接外科手術(shù)不利，特別是對(duì)直徑<5 mm的病灶很難準(zhǔn)確定位。超聲引導(dǎo)下腫物定位切除，解決了這個(gè)難題。

目前常用的技術(shù)有超聲引導(dǎo)下mammontone微創(chuàng)旋切乳腺腫物、超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位腫物切除技術(shù)、著色定位等[5]。mammontone微創(chuàng)旋切適合多發(fā)、、觸診陰性的腫物切除，術(shù)后瘢痕隱蔽，達(dá)到了美容效果。但治療費(fèi)用較高，應(yīng)用受到一定的限制。超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位病灶，術(shù)中迅速發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確切除病灶，能有效縮短手術(shù)時(shí)間。然而，存在出現(xiàn)導(dǎo)絲移位、導(dǎo)絲折斷或殘留、迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[6]。超聲引導(dǎo)下美蘭定位病灶，可以準(zhǔn)確定位腫物位置，但對(duì)腫物周圍的切除，常常不能圍繞腫物為中心楔形切除。本研究中173個(gè)病灶均采用術(shù)中超聲引導(dǎo)下美蘭定位病灶，并用超聲對(duì)病灶進(jìn)行立體標(biāo)志，包括腫物的形狀、大小、走形、距體表的距離、體表投影，在手術(shù)中以病灶為中心楔形切除，切除部位精準(zhǔn)，限制了切除范圍，減少了不必要的損傷正常腺體，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間。本研究，采用該方法進(jìn)行定位，均完整切除病灶活檢，手術(shù)過程順利，手術(shù)后恢復(fù)好，均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

結(jié)合本研究結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，如下：①注射美蘭的量不要太多，每個(gè)病灶約0.1 ml，以免藍(lán)染的范圍過大；②注射層次在腺體層，病灶的邊緣，未進(jìn)入病灶內(nèi)部；③在美蘭注射完后，在腺體內(nèi)停留1 min，局部按摩后，再負(fù)壓抽回針頭，防止染料沿針道擴(kuò)散、外滲，造成脂肪層藍(lán)染，污染視野；④在超聲引導(dǎo)定位前要固定手術(shù)體位，以免由于乳房的活動(dòng)性，體表定位標(biāo)志與實(shí)際腫物位置不一致；⑤美蘭定位需保證注射針頭與探頭在同一平面上，直視下注射。⑥手術(shù)醫(yī)生需要參與病灶的美蘭定位及體表定位。

綜上所述，針對(duì)觸診陰性的病灶的切除活檢，超聲引導(dǎo)美蘭定位結(jié)合體表立體定位技術(shù)是一種實(shí)用有效的輔助技術(shù)，尤其在基層醫(yī)院，值得推廣。

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編輯/雷華