周華

摘要：目的 了解基層醫(yī)院非瓣膜病性心房顫動(dòng)中高?；颊呒鞍昴ば孕姆款潉?dòng)患者的抗凝藥物使用情況及分析其影響因素。方法 對(duì)我院心內(nèi)科非瓣膜病性心房顫動(dòng)CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的患者180例和瓣膜性房顫患者（排除曾做過心臟手術(shù)）20例進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果 不接受抗凝的170例（85%），接受華法林抗凝的30例（15%），無接受新型口服抗凝藥物的患者。而接受華法林抗凝的患者有近一半未定期監(jiān)測(cè)INR值。對(duì)未接受抗凝藥物治療原因分析顯示，醫(yī)生未建議抗凝治療占主要原因69例（40.59%），其次患者擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)38例（22.35%），患者害怕反復(fù)檢測(cè)33例（19.41%），患者對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)重視程度不夠25例（14.71%），由于經(jīng)濟(jì)原因5例（2.94%）。結(jié)論 基層醫(yī)院心房顫動(dòng)患者抗凝治療率低，醫(yī)生對(duì)于心房顫動(dòng)患者的抗凝治療知識(shí)需要進(jìn)一步提高，并應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)生對(duì)房顫患者的健康教育宣傳及普及抗凝藥物使用的基本知識(shí)及防治措施。

關(guān)鍵詞：心房顫動(dòng)；抗凝治療；CHA2DS2-VASc評(píng)分；華法林

心房顫動(dòng)是最常見的心律失常，其患病率隨年齡的增長(zhǎng)而不斷增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)，房顫可使缺血性卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍[1]。故房顫患者抗凝治療成為房顫管理的重要環(huán)節(jié)之一。本研究通過對(duì)我院2014年10月～2016年10月抗凝情況及影響因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 我院心內(nèi)科2014年10月～2016年10月接診的非瓣膜病性心房顫動(dòng)CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的患者180例和瓣膜性房顫患者（排除曾做過心臟手術(shù)）20例，其中男130例，女70例 ，年齡在40～80歲。CHA2DS2-VASc評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：充血性心力衰竭/左心室功能障礙1分，高血壓（H）1分，年齡≥75歲（A）1分，糖尿?。―）1分，腦卒中/TIA/血栓栓塞史（S）2分，血管疾?。╒）1分，年齡65～75（A）1分，性別（女性Sc）1分。瓣膜性心臟病超聲檢測(cè)結(jié)果顯示二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，排除曾做過心臟手術(shù)及曾接受過機(jī)械/生物瓣膜或心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)，排除抗凝藥物使用禁忌癥及嚴(yán)重肝腎功能不全不能接受抗凝治療患者。

1.2方法 調(diào)查了解是否使用抗凝藥物，包括華法林及新型口服抗凝藥物，各年齡階段抗凝藥物的使用情況，分析未使用藥物的原因及影響因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料以n/%形式表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1抗凝藥物的使用情況 根據(jù)CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2分的非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者180例以及瓣膜性房顫患者（排除曾做過心臟手術(shù)）20例，不接受抗凝的170例（85%），接受華法林抗凝的30例（15%），無接受新型口服抗凝藥的患者。而接受華法林抗凝的患者有近一半未按醫(yī)生的要求定期監(jiān)測(cè)INR值，見表1。

2.2未使用抗凝藥物原因分析 對(duì)170例未接受抗凝治療的患者進(jìn)行調(diào)查及原因分析，見表2。

3 討論

心房顫動(dòng)作為近兩個(gè)世紀(jì)以來的重大疾病，引起了各個(gè)學(xué)會(huì)和專家的高度重視，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國房顫總患病率約為0.77%[2]，并且呈逐年遞增的趨勢(shì)，隨年齡的增加而增加，年齡在65～74歲房顫患病率約為0.77%，75～84歲患病率約為4.31%，85歲以上人群的患病率約為12.6%。眾所周知，房顫患者心房?jī)?nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，血栓脫落可進(jìn)一步導(dǎo)致栓塞事件的發(fā)生。房顫對(duì)死亡率的影響很大程度上與其增加卒中及體循環(huán)栓塞有關(guān)，同時(shí)，房顫相關(guān)卒中有著更高的死亡率、致殘率，并導(dǎo)致住院時(shí)間增加、生活質(zhì)量下降。因此，對(duì)房顫相關(guān)卒中的預(yù)防是房顫管理的重點(diǎn)，而抗栓治療管理被證明可以降低房顫相關(guān)卒中的風(fēng)險(xiǎn)，其自然也成為了諸多指南中房顫管理的重點(diǎn)。阿司匹林對(duì)房顫卒中無預(yù)防作用已非常明確。對(duì)30項(xiàng)研究進(jìn)行的薈萃分析顯示，應(yīng)用阿司匹林與不治療相比，缺血性卒中發(fā)生率相當(dāng)。瑞典國家注冊(cè)隊(duì)列研究對(duì)11萬例房顫患者隨訪1.5年，結(jié)果顯示，應(yīng)用阿司匹林或不進(jìn)行抗栓治療，在缺血性卒中、栓塞事件、出血性卒中和大出血發(fā)生率方面無明顯差異。故ESC2016心房顫動(dòng)管理指南抗血小板藥不推薦用于房顫卒中的預(yù)防。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，抗凝治療降低房顫患者腦卒中的發(fā)生，華法林作為抗凝防栓代表藥物，療效確切且價(jià)格便宜，它能夠顯著降低64%的卒中事件，并且能夠降低26%的全因死亡率，獲得各大指南的支持，但該藥治療窗窄，性質(zhì)不穩(wěn)定，受藥物、食物等因素影響大，因而，近年來，新型口服抗凝藥越來越受到重視。但由于價(jià)格昂貴，基層醫(yī)院使用率仍較低。由于種種原因，我國房顫患者抗凝治療率低，尤其中高?；颊叩目鼓委焽?yán)重不足。胡大一等[3]研究顯示，中國房顫患者的華法林應(yīng)用率極低，僅為1.7%。本研究表明，近年來，基層醫(yī)院房顫患者抗凝治療雖然和以前相比有所提高，但與指南相比，仍存在顯著差距，在CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2分的非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者180例以及瓣膜性房顫患者（排除曾做過心臟手術(shù)）20例，不接受抗凝的170例（85%），接受華法林抗凝的30例（15%），無接受新型口服抗凝藥物的患者，且高齡患者接受抗凝率低。而接受華法林抗凝的患者有近一半未按醫(yī)生的要求定期監(jiān)測(cè)INR值。本研究對(duì)170例不接受抗凝的患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，華法林抗凝不足的原因，除一些患者確實(shí)存在抗凝禁忌證外，大部分患者沒有得到華法林抗凝治療的主要原因，是醫(yī)生對(duì)房顫抗凝適應(yīng)癥掌握不夠熟悉及擔(dān)心出血等并發(fā)癥，未向患者建議抗凝治療69例（40.59%），其次為患者的因素，如患者擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)38例（22.35%）、害怕反復(fù)檢測(cè)33例（19.41%）、對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)重視程度不夠25例（14.71%）、經(jīng)濟(jì)條件差5例（2.94%）等原因。

綜上所述，在臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)自身教育，加強(qiáng)對(duì)指南的學(xué)習(xí)和理解，提高房顫卒中預(yù)防方面的意識(shí)及對(duì)患者的正確決策力，另外，還要加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的教育，積極宣傳房顫卒中帶來的危害，提高大家的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使患者充分認(rèn)識(shí)到抗凝治療的益處，讓患者了解新型口服抗凝藥，同時(shí)消除患者過度恐懼華法林可能造成出血的風(fēng)險(xiǎn)，并告知患者服藥方法、注意事項(xiàng)、定期復(fù)查INR，讓患者負(fù)起自我管理的責(zé)任，以提高患者的依從性?？傊款澘鼓?guī)范化的普及是一條漫長(zhǎng)的路，需要我們大家共同的努力。

參考文獻(xiàn)：

[1]胡大一，馬長(zhǎng)生.心臟病學(xué)實(shí)踐2015[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：387-391.

[2]周維東.縣級(jí)醫(yī)院非瓣膜性心房顫動(dòng)抗凝現(xiàn)狀分析與探索[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（29）：42-44.

[3]胡大一，孫藝紅，周自強(qiáng)，等.中國人非瓣膜性心房顫動(dòng)腦卒中危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究[J].中華內(nèi)科雜志，2003，42（3）：157-161.

編輯/錢洪飛