周業(yè)青　項(xiàng)潔

摘要：目的 目的探討早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)急性腦卒中患者吞咽功能的影響。方法 將68例腦卒中伴吞咽障礙患者隨機(jī)分為康復(fù)訓(xùn)練組和對(duì)照組，2組均給予常規(guī)藥物治療，康復(fù)訓(xùn)練組給予吞咽康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)比兩組臨床療效。結(jié)果 行康復(fù)治療可降低吸人性肺炎發(fā)生率、縮短住院天數(shù)，康復(fù)訓(xùn)練組吞咽功能改善總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），結(jié)論 結(jié)合生理解剖特點(diǎn)對(duì)急性腦卒中患者有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練可以改善其吞咽功能。

關(guān)鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；康復(fù)訓(xùn)練

Effect of Rehabilitation Training on Dysphagia in Patients with Acute Cerebral Infarction

ZHOU Ye-qing，XIANG Jie

（Department of Rehabilitation Medicine，the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University，Xuzhou 221000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of early rehabilitation training on the swallowing function of patients with acute stroke.Methods 68 stroke patients with dysphagia were randomly divided into rehabilitation group and control group，2 groups were given routine drug treatment and rehabilitation training group were given rehabilitation training，comparing the clinical efficacy of 2 groups.Results The rehabilitation treatment can reduce incidence rate of aspirated pneumonia，shorten hospitalization time，improve swallowing function rehabilitation training group was higher than that in the control group（P<0.05）.Conclusion Combined with physiological characteristics have targeted rehabilitation training can improve the swallowing function of the patients with acute stroke.

Key words：Cerebral apoplexy；Swallowing disorder；Rehabilitation training

卒中即腦卒中是一組突然起病，以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病，卒中會(huì)使正常的吞咽神經(jīng)調(diào)控機(jī)制遭到破壞從而導(dǎo)致吞咽障礙，卒中性吞咽障礙是腦卒中后常見的神經(jīng)功能缺損。卒中性吞咽障礙表現(xiàn)為食物攝入并由口腔轉(zhuǎn)運(yùn)至胃的過程中發(fā)生障礙，導(dǎo)致不能安全有效地進(jìn)食并獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分的癥狀[1]。由于病變部位，評(píng)定方法以及評(píng)定時(shí)間的不同，不同的研究報(bào)道的卒中后吞咽障礙的發(fā)生率不同，其范圍在30%～70%[2]，吞咽障礙與卒中患者的吸入性肺炎、誤吸以及營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等密切相關(guān)，是影響急性腦卒中患者死亡和預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所以對(duì)急性期卒中性吞咽障礙的及時(shí)、正確的評(píng)定及適時(shí)的采取相應(yīng)的吞咽功能康復(fù)治療非常重要。我們對(duì)急性腦卒中患者早期康復(fù)訓(xùn)練取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2015年09月～2016年11月的68例急性腦卒中并經(jīng)確診為吞咽障礙的患者，全部患者均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國(guó)腦血管學(xué)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，68例腦卒中均伴有吞咽困難，患者發(fā)病時(shí)間最短9 d，最長(zhǎng)為34 d?；颊吣挲g32～72歲，平均年齡54.6歲；其中男患者44例，女患者24例，均為假性球麻痹患者。患者均生命體征穩(wěn)定，排除了吞咽相關(guān)器官器質(zhì)性病變，認(rèn)知情況良好，能執(zhí)行簡(jiǎn)單的口頭指令。

1.2吞咽功能的評(píng)價(jià)：我們采用洼田飲水試驗(yàn)[4]：分兩個(gè)階段，先用湯匙讓患者先喝1～2 ml水，如果患者在這個(gè)階段即發(fā)生嗆咳則無(wú)需進(jìn)入下一階段，直接判斷為飲水試驗(yàn)異常，如果第一階段無(wú)明顯嗆咳，則囑患者取坐位，讓患者像平常一樣喝下30 ml水，然后觀察和記錄飲水時(shí)間，有無(wú)嗆咳，飲水狀況等，并記錄患者是否會(huì)出現(xiàn)以下情況，如啜飲、含飲、水從嘴唇流出，邊吃邊要勉強(qiáng)接著喝，小心翼翼的喝等等，并對(duì)其進(jìn)行分級(jí)判斷。I級(jí)為可一次喝完無(wú)噎嗆；II級(jí)為兩次以上喝完無(wú)噎嗆；III級(jí)為一次以上喝完且有噎嗆；VI級(jí)為分兩次以上喝完且有噎嗆；V級(jí)為常常嗆住，難以全部喝完。正常為I級(jí)5 s內(nèi)完成；可疑的吞咽障礙為I級(jí)在5 s以上完成或II級(jí)；吞咽障礙為III級(jí)～V級(jí)。同時(shí)對(duì)洼田飲水試驗(yàn)可疑患者給予吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)定方法：電視透視吞咽功能檢查（videofluorgraphic swallowing study，VFSS）確診吞咽障礙，VFSS檢查采用60%的硫酸鋇混懸液+米粉調(diào)制成不同性狀的含造影劑的食物（流質(zhì)和糊狀食物），在數(shù)字化胃腸X線機(jī)上透視下，把患者擺放到適當(dāng)?shù)奈恢茫謩e對(duì)患者正位像及側(cè)位像下口、咽部、喉、食管的吞咽運(yùn)動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)估患者飲水、進(jìn)食時(shí)口腔、會(huì)厭谷以及梨狀隱窩有無(wú)滯留、殘留、返流，咽通過時(shí)間，有無(wú)誤吸等吞咽障礙問題。通過VFSS檢查由經(jīng)驗(yàn)豐富的言語(yǔ)治療師確診患者有無(wú)吞咽障礙，以及吞咽障礙的類型。

1.3康復(fù)訓(xùn)練方法 全部患者人院后均針對(duì)腦卒中的給予常規(guī)治療，吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練組給予吞咽功能訓(xùn)練。

1.3.1吞咽障礙訓(xùn)練 根據(jù)VFSS的評(píng)定采取針對(duì)性的吞咽功能訓(xùn)練：①發(fā)音訓(xùn)練；②患者面頰、唇等吞咽相關(guān)肌群的功能訓(xùn)練以及促進(jìn)舌的運(yùn)動(dòng)； ③患者喉上提訓(xùn)練以及聲帶內(nèi)收訓(xùn)練；④患者頸部的活動(dòng)度訓(xùn)練和呼吸道的訓(xùn)練；⑤患者空吞咽以及咽收縮訓(xùn)練。

1.3.2直接進(jìn)食訓(xùn)練 ①飲食器具的選用以及食團(tuán)入口的位置；②患者進(jìn)食環(huán)境以及進(jìn)食的體位；③食團(tuán)的性質(zhì)以及一口量。

1.3.3電刺激治療 使用神經(jīng)肌肉低頻電刺激和生物反饋技術(shù)等通過刺激完整的外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)來(lái)激活吞咽相關(guān)肌群，強(qiáng)化無(wú)力的吞咽肌群，幫助恢復(fù)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)控制。

1.3.4心理及藥物治療 我們根據(jù)患者的認(rèn)知、情感施行心理干預(yù)，同時(shí)根據(jù)病情給予患者相應(yīng)的藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 我們每天記錄進(jìn)食前后疲勞感及程度，觀察患者每次進(jìn)食所需要時(shí)間，面部肌肉力量，觀察患者出現(xiàn)吸入肺炎發(fā)生的情況患者是否出現(xiàn)誤咽、嗆咳，患者進(jìn)食后口腔內(nèi)殘留食物數(shù)量?；颊咄萏镲嬎囼?yàn)提高2級(jí)同時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況良好為顯效；患者飲水試驗(yàn)提高l級(jí)同時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況較好為有效；患者飲水試驗(yàn)無(wú)變化視為無(wú)效。

2結(jié)果

吞咽障礙康復(fù)治療組平均住院天數(shù)為（21±5）d，對(duì)照組平均住院天數(shù)為（30±4）d，（P

3討論

人正常人的吞咽運(yùn)動(dòng)可分為五個(gè)階段[5]：分別為口腔前期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期。腦卒中患者的吞咽障礙表現(xiàn)為隨意性唇、舌及面頰等口腔期相關(guān)器官的運(yùn)動(dòng)差、吞咽啟動(dòng)時(shí)間延遲、喉部上抬減弱以及與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低，主要出現(xiàn)在第吞咽過程分期的第2～4期。腦卒中患者吞咽困難結(jié)果可影響患者的神經(jīng)功能康復(fù)，造成包括體重下降、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、支氣管痙攣、氣道梗阻、誤吸性肺炎等嚴(yán)重問題，使患者產(chǎn)生抑郁，降低生活質(zhì)量，影響患者社交甚至增加病死率。早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)急性腦卒中患者具有非常重要的臨床意義。

腦卒中患者早期吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練可最大程度促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。一方面可促進(jìn)肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，并反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng).皮質(zhì)感覺區(qū)擴(kuò)大，使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及側(cè)枝芽生：一方面康復(fù)訓(xùn)練可以防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮[6]。腦卒中患者吞咽困難導(dǎo)致患者食物或分泌物的誤吸是引起吸人性肺炎的首要原因，腦卒中患者攝食時(shí)采取特定的進(jìn)食體位、改進(jìn)食物的形狀以及吞咽障礙的早期康復(fù)均可有效避免或減少誤吸的發(fā)生，吞咽功能的康復(fù)鍛煉可以恢復(fù)或提高腦卒中患者的吞咽功能，可以減少由吞咽困難引起的各種并發(fā)癥，顯著提高了腦卒中患者生存能力及生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]曾西，許予明.實(shí)用吞咽障礙治療技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：00-01.

[2]Edmiaston J，Connor L T，Loehr L，et al.Validation of a dysphagia screening tool in acute stroke patients[J].American Journal of Critical Care，2010，19（4）：357.

[3]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（16）：38l-384.

[4]曾西，許予明.實(shí)用吞咽障礙治療技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：48-49.

[5]李勝利.語(yǔ)言治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：176--177.

[6]張敏.腦卒中吞咽困難患者的康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，32（2）：145-146.編輯/高章利