章嬋+楊紅忠+彭毅強(qiáng)

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是多種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)低通氣和或呼吸終端，引起間歇性低氧血癥伴高碳酸血癥以及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，進(jìn)而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)為睡眠打鼾伴呼吸暫停，臨床癥狀感嗜睡、疲乏。本文對60例我院阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征合并2型糖尿病患者進(jìn)行睡眠監(jiān)測檢查，隨機(jī)分組予以BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)改善缺氧后比較其胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。

1 資料與方法

1.1一般資料 60例OSAS合并T2DM均為我院住院患者，且均接收胰島素降糖治療。其中男性46例，女性14例，年齡55～72歲，據(jù)輕中重OSAS隨機(jī)分為兩組。

1.2方法 60例OSAS（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）患者均采用美國生產(chǎn)的SW-SM200CA型多導(dǎo)睡眠呼吸檢測儀，于夜間連續(xù)監(jiān)測6h，所有病例均排除咖啡、茶、酒和藥物影響及合并甲狀腺功能異常等原發(fā)疾病，對PSG監(jiān)測中各個(gè)參數(shù)進(jìn)行分析。

1.3胰島素抵抗指數(shù) 空腹血糖與胰島素乘積的倒數(shù)[IAI=1/（FPG×FINS）]：1/（FPG×FINS）在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，血糖、胰島素和組織胰島素敏感性間達(dá)到穩(wěn)定平衡：我們在計(jì)算中簡歸為胰島素抵抗指數(shù)=（空腹胰島素水平×空腹血糖水平）÷22.5，其實(shí)胰島素以RIA法測量（單位 uU/ml）血糖單位 mmol/L。BIPAP（雙水平氣道內(nèi)正壓）壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP）或吸氣相氣道正壓+呼氣相氣道正壓（IPAP+EPAP），在每次潮氣呼吸情況下根據(jù)設(shè)定的參數(shù)呼吸機(jī)都給予患者吸氣相和呼氣相不同水平的氣道正壓，以確保有效的吸氣支持和維持呼氣相肺的有效氧合。胰島β細(xì)胞功能檢測，選擇不受血清中胰島素抗體和外源性胰島素影響的C肽釋放試驗(yàn)，即口服75 g無水葡萄糖后1 h，測量血漿中C肽水平（單位：pmol/L）。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) T2DM按1997年美國ADA和1999年WHO診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)有典型糖尿病癥狀（多尿、多飲和不能解釋的體重下降）者，任意血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，為糖尿病患者。

1.5 OSAHS 定義 OSAHS 是指每夜7 h 的睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30 次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea2hypopnea index，AHI），即平均每小時(shí)睡眠中的呼吸暫停加上低通氣次數(shù)≥5次/ h[1]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包。計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1經(jīng)BiPAP治療后與未經(jīng)BiPAP治療后OSAS合并T2DM患者胰島素抵抗的比較，治療前兩組胰島素抵抗指數(shù)無顯著差異，治療后組間具有明顯差異性。BiPAP治療組前后胰島素抵抗指數(shù)具有顯著差異。

2.2經(jīng)BiPAP治療后與未經(jīng)BiPAP治療后OSAS合并T2DM患者C肽釋放水平比較，治療前兩組C肽釋放水平無顯著差異，治療后組間有顯著差異，見表2。

3 討論

OSAS是以夜間打鼾、反復(fù)呼吸暫停，并伴有缺氧為特征的常見多發(fā)病，容易引起多系統(tǒng)、器官功能損害。其發(fā)病有家庭聚集性和遺傳傾向，多數(shù)患者肥胖或超重，存在上呼吸道包括鼻、咽部位解剖狹窄，如變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉、扁桃體腺體肥大，部分合并內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能減退癥，肢端肥大癥常合并OSAH。胰島素抵抗是T2DM特征之一，在出現(xiàn)臨床高血糖前就以及存在[2]。胰島素抵抗的概念是機(jī)體對一定量（一定濃度）胰島素的生物效應(yīng)減低，主要指機(jī)體胰島素對葡萄糖攝取和代謝能力減低，胰島素的敏感性下降和反應(yīng)性下降。胰島素抵抗常見于代謝綜合征患者中。糖尿病和胰島素抵抗是代謝綜合征的重要組成部分。研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者中OSAS的患病率顯著高于非糖尿病患者，70%的肥胖糖尿病患者存在中到重度OSAS，曾考慮與其肥胖，頸部脂肪堆積氣道阻塞導(dǎo)致低通氣所致。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者中有30.1%合并OSAS。而近年研究顯示OSAS是不依賴于BMI而與胰島素抵抗相關(guān)的，可以導(dǎo)致2型糖尿病的發(fā)生。OSAS患者中普遍存在的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，且與病情嚴(yán)重程度呈相關(guān)關(guān)系。導(dǎo)致OSAS患者產(chǎn)生胰島素抵抗機(jī)制包括反復(fù)間斷低氧引起交感興奮、激素和炎癥因子的分泌紊亂、脂肪組織內(nèi)分泌功能紊亂以及脂蛋白受體的異常等[3]。C肽是胰島β細(xì)胞的分泌產(chǎn)物，它與胰島素有一個(gè)共同的前體--胰島素原。一個(gè)分子的胰島素原在特殊的作用下，裂解成一個(gè)分子的胰島素和一個(gè)分子的C肽，因此在理論上C肽和胰島素是等同分泌的，血中游離的C肽生理功能尚不很清楚，但C肽不被肝臟破壞，半衰期較胰島素明顯為長，故測定C肽水平更能反應(yīng)β細(xì)胞合成與釋放胰島素功能。在試驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)使用BIPAP后的OSAS合并T2DM患者，其C肽釋放水平較高，可能與胰島素抵抗改善后，胰島β細(xì)胞功能恢復(fù)具有一定相關(guān)性，治療組自身胰島素的釋放高于未經(jīng)治療組，其餐后血糖控制更好。經(jīng)過BiPAP治療后的OSAS患者胰島素敏感性得到改善，其機(jī)制可能與改善缺氧后導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放減少相關(guān)。有較多文獻(xiàn)研究關(guān)于CPAP（持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣）呼吸機(jī)輔助通氣對于中重度OSAS患者具有改善呼吸暫停寄低通氣作用，建議夜間使用，而雙水平壓力調(diào)節(jié)模式，如BiPAP對于患者而言，其耐受性更好，尤其對于重度OSAS合并T2DM患者，以及合并有COPD患者，早期使用BiPAP改善睡眠結(jié)構(gòu)、改善夜間呼吸暫停和低通氣、糾正夜間低氧血癥、改善胰島素抵抗有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，5：3-6.

[2]Reaven G M.Banting Lecture 1988.Role of insulin resistance in human disease.1988[J].Nutrition，1997，13（1）：65.

[3]Coughlin S R，Mawdsley L，Mugarza J A，et al.Obstructive sleep apnoea is independently associated with an increased prevalence of metabolic syndrome[J].European Heart Journal，2004，25（9）：735.

編輯/王海靜