林仁生+劉學(xué)員

摘要：目的 提高臨床醫(yī)生對(duì)非酒精性脂肪性肝病的認(rèn)識(shí)。方法 對(duì)1例32歲女性非酒精性脂肪性肝病患者的病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及診治過程進(jìn)行回顧性分析，并進(jìn)行該疾病的文獻(xiàn)分析。結(jié)果 非酒精性脂肪性肝病無特異性臨床表現(xiàn)，可發(fā)展為肝硬化及肝癌，確診需結(jié)合病史，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等檢查。結(jié)論 非酒精性脂肪性肝病發(fā)病率逐漸升高，且有低齡化傾向，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)該病，早期發(fā)現(xiàn)及積極治療。

關(guān)鍵詞：非酒精性脂肪性肝??；肝硬化

1臨床資料

患者，女性，32歲，因“嘔血1次”于2014年01月08日入院?；颊哂?014年1月6日無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，嘔血量約400 ml，非噴射狀，夾有血凝塊，伴有頭暈、乏力而入院治療?；颊呒韧眢w健康，無遺傳、肝炎病史，無飲酒、藥物濫用病史，無血吸蟲疫區(qū)及疫水接觸史，平時(shí)進(jìn)食量大，體力活動(dòng)少。入院查體：體溫36.6℃，呼吸18次/min，脈搏 102次/min，血壓95/60 mmHg，身高159 cm，體重 85 kg，腰圍90 cm，體重指數(shù)為33.6。一般情況差，腹型肥胖，貧血面容，無肝掌及蜘蛛痣。心肺未見異常。腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張，肝臟肋下未及，脾臟肋下3 cm可觸及，質(zhì)韌，無觸痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī) 白細(xì)胞1.15×109/L ，紅細(xì)胞2.35×1012/L，血紅蛋白 64 g/L，血小板30×109/L。凝血四項(xiàng)未見異常。肝功能：總膽紅素 36.3 μmol/L、直接膽紅素 21.7 μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 61 U/L 、總蛋白 55.3 g/L。 血清乙肝標(biāo)記物陰性，甲肝、丙肝、戊肝、庚肝病毒抗體檢測(cè)均陰性?？购丝贵w、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗核小體抗體、抗心磷脂抗體、抗角蛋白抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性，抗雙鏈DNA抗體定量測(cè)定正常。胃鏡見食管靜脈曲張（重度）并出血。腹部彩超示：肝臟形態(tài)規(guī)則，大小正常，包膜完整，實(shí)質(zhì)回聲稍粗，門靜脈主干內(nèi)徑約1.4 cm。皮厚約5.8 cm，長(zhǎng)約18.1 cm，肋下約3.3 cm，內(nèi)未見明顯占位性病變，脾靜脈內(nèi)徑約1.4cm。印象：①肝實(shí)質(zhì)回聲粗密；②門靜脈內(nèi)徑增寬；③脾腫大 脾門靜脈內(nèi)徑增寬。肝臟CT平掃示：肝臟形態(tài)大小正常，各葉比例勻稱，肝裂不寬，肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常密度影。脾臟增大，脾厚6 cm，上下徑15 cm。臨床診斷為“肝硬化、門靜脈高壓食管靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)”。于1月14日行肝穿刺活檢，病理結(jié)果示：肝組織切片見中-重度碎片狀壞死，伴較大范圍的橋接壞死，可見不典型的假小葉形成和灶性肝細(xì)胞脂肪變性，免疫組化：Vim（+）、HBsAg（-）、HBcAg（-），符合中-重度慢性肝炎伴結(jié)節(jié)性肝硬化及肝細(xì)胞脂肪變性。

根據(jù)上述臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，結(jié)合患者肥胖及BMI高的表現(xiàn)，確定診斷為：①非酒精性脂肪性肝硬化；②食道靜脈曲張（重度）并出血；③脾功能亢進(jìn)。入院后予禁食，抑制胃酸分泌及持續(xù)靜脈內(nèi)泵入生長(zhǎng)抑素，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等治療，為了預(yù)防出血，反復(fù)輸機(jī)采血小板，但血小板無提升，于1月27日在介入下行脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)，并行肝動(dòng)脈造影提示肝動(dòng)脈血管走形、分布正常，門靜脈造影檢查示門靜脈擴(kuò)張。術(shù)后第6 d復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞3.79×109/L，HGB 80 g/L，血小板128×109/L?；颊呓?jīng)治療好轉(zhuǎn)后出院。

2討論

非酒精性脂肪性肝病是指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪性肝病以及其演變的脂肪性肝炎和肝硬化，胰島素抵抗和遺傳易感性與其發(fā)病關(guān)系密切。發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：高脂肪高熱量的膳食結(jié)構(gòu)、多坐少動(dòng)的生活方式、胰島素抵抗、代謝綜合征（肥胖、高血壓、血脂紊亂和2型糖尿?。1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)近有3億的肥胖者，其中約1.2億為非酒精性脂肪肝。上海、廣州和我國(guó)香港等地成人非酒精性脂肪性肝病患病率約15%。我國(guó)非酒精性脂肪性肝病增長(zhǎng)迅速且低齡化發(fā)病傾向，兒童青少年的肥胖已成為日益嚴(yán)重的問題。兒童的非酒精性脂肪肝患病率約為2.6%～9.6%，而在肥胖兒童中可高達(dá)38～53%[4]。張曉等對(duì)上海地區(qū)青少年健康調(diào)查，其肥胖率從2011年的3.9%，上升至2007年的的8.5%，非酒精性脂肪性肝病的患病率從2001年的4.8%，上升至2009年的7.0%[5]。非酒精性脂肪性肝病起病隱匿，早期無特異性癥狀，高達(dá)15%～20%患者可發(fā)展為肝纖維化，肝硬化，甚至肝癌。本病例中患者為青年女性患者，在病程中無主訴不適，肥胖病史長(zhǎng)達(dá)10余年，入院時(shí)體重指數(shù)達(dá)33，患者中無肝病病史，肝炎血清標(biāo)記物及相關(guān)抗體檢測(cè)均陰性，無長(zhǎng)期大量飲酒史，自身免疫抗體檢查均正常，肝穿刺活檢結(jié)果為肝硬化，綜合后可診斷"非酒精性脂肪性肝硬化"，患者因出現(xiàn)消化道出血而第一次就診，但已發(fā)展至肝硬化，已無法逆轉(zhuǎn)，非酒精性脂肪性肝硬化的治療與其他病因的肝硬化基本相同，目前尚無特殊治療方法，肝硬化終末期可行肝移植。

隨著肥胖和糖尿病發(fā)病率的增高，非酒精性脂肪性肝病已成為我國(guó)常見的慢性肝病之一，且越來越年輕化，預(yù)防非酒精性脂肪性肝病可不容緩。脂肪性肝病如能及早發(fā)現(xiàn)、積極治療多可恢復(fù)。生活方式的改變是預(yù)防該病的重要措施，包括限制熱卡維持理想體重，低糖低脂的平衡飲食，至少活動(dòng)30～60 min/d，戒煙，低脂肪飲食等，對(duì)存在危險(xiǎn)因素的人群應(yīng)該定期體檢，發(fā)現(xiàn)肝功能異常，或脂肪肝傾向時(shí)及時(shí)干預(yù)，避免肝臟的進(jìn)一步病變。

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