林延潤(rùn)，朱琳，黃倩婷，梁曉云，陳躍瑜

(佛山市南海區(qū)婦幼保健院檢驗(yàn)科，廣東佛山528200)

妊娠早期甲狀腺功能減退的危險(xiǎn)因素研究

林延潤(rùn)，朱琳，黃倩婷，梁曉云，陳躍瑜

(佛山市南海區(qū)婦幼保健院檢驗(yàn)科，廣東佛山528200)

目的了解佛山地區(qū)孕婦妊娠早期甲狀腺功能減退發(fā)病情況，并探討甲狀腺功能減退發(fā)病的危險(xiǎn)因素。方法選取2015年3月至2016年3月在佛山市南海區(qū)婦幼保健院建檔產(chǎn)檢的2316例孕婦，使用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清TSH、FT4水平并統(tǒng)計(jì)甲狀腺功能減退的發(fā)病率，收集11種可能相關(guān)的因素，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果佛山地區(qū)孕婦早孕期甲狀腺功能減退發(fā)病率為11.6%，多因素Logistic回歸分析顯示：吸煙/被動(dòng)吸煙（OR=1.130，95%CI：1.001～1.320）、體重指數(shù)（OR=1.604，95%CI：1.275～1.482）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（OR=5.281，95%CI：3.236～8.318）、碘過(guò)量（OR=3.726，95%CI：2. 066～6.735）、高膽固醇（OR=2.005，95%CI：1.441～2.874）、高甘油三脂（OR=1.604，95%CI：1.129～2.280）6個(gè)因素為甲狀腺功能減退的危險(xiǎn)因素。結(jié)論佛山市孕婦妊娠早孕期甲狀腺功能減退發(fā)病率高，應(yīng)早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療，以保障母嬰的良好結(jié)局；甲狀腺功能減退發(fā)病可能與吸煙/被動(dòng)吸煙、體重指數(shù)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體、碘過(guò)量、高膽固醇、高甘油三脂有關(guān)。

甲狀腺功能減退；妊娠；危險(xiǎn)因素

甲狀腺素對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育非常重要，而胎兒的甲狀腺素主要依靠胎盤從母體中獲取，母體即使是輕度的甲狀腺功能減退也可能影響妊娠結(jié)局，導(dǎo)致胎兒大腦發(fā)育延緩[1]。因此，及時(shí)診斷并進(jìn)行干預(yù)，對(duì)母親和胎兒健康是非常重要的。佛山市屬于沿海城市，具有獨(dú)特的飲食結(jié)構(gòu)，本文旨在了解本地區(qū)甲狀腺功能減退的發(fā)病情況，并分析與甲狀腺功能減退發(fā)病有關(guān)的影響因素，指導(dǎo)孕婦調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣，為甲狀腺疾病的防治提供參考。

1 資料與方法

1．1研究對(duì)象選擇2015年3月至2016年3月在佛山市南海區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科門診建卡定期產(chǎn)檢的孕婦。所有研究對(duì)象均建卡時(shí)孕周10-13+6周，單胎妊娠，既往健康，無(wú)可觸及性甲狀腺腫，近3個(gè)月未服用抗甲狀腺藥物或碘制劑，居住在本地區(qū)的佛山籍漢族，于本市連續(xù)居住3年以上。

1.2 研究方法

1.2.1 血清甲狀腺素的檢測(cè)在孕早期(10~13+6周)，空腹抽取靜脈血3ml，離心分離血清，檢測(cè)血清游離四碘甲腺原氨酸(FT4)和促甲狀腺素(TSH)，儀器為羅氏E601全自動(dòng)免疫發(fā)光分析系統(tǒng)，試劑為原裝配套試劑。妊娠期臨床甲減、亞臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)公布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即TSH＞2．5mIU/L，F(xiàn)T4降低，或TSH＞10mIU/L，無(wú)論FT4是否降低，均按臨床甲減處理；亞臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)：TSH＞2．5mlU/ L，血清FT4在參考值范圍之內(nèi)；低甲狀腺素（T4）血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為FT4低于普通人群正常范圍的10個(gè)百分位點(diǎn)。

1．2．2問(wèn)卷調(diào)查采用前瞻性隊(duì)列研究的方法，自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，專人負(fù)責(zé)收集11種可能相關(guān)的影響因素：年齡、體重指數(shù)（BMI）、吸煙/被動(dòng)吸煙以及首次產(chǎn)檢的常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果，包括：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、空腹血糖(FBG)、血清肌酐(Cr)、乙型肝炎表面抗原(HBSAg)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)、尿碘濃度、總膽固醇(T－CH)、甘油三脂(TG)。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以甲狀腺功能減退為應(yīng)變量，應(yīng)用Logistic回歸模型分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組孕婦危險(xiǎn)因素的計(jì)數(shù)資料單因素分析結(jié)果

表2 2組孕婦危險(xiǎn)因素的計(jì)量資料單因素分析結(jié)果

表3 孕婦甲狀腺功能減退的危險(xiǎn)因素多因素分析

2 結(jié)果

2．1發(fā)病情況本次研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病例2316例，發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退269例，發(fā)病率為11．6%。其中甲狀腺功能減退75例，占3．24%；亞臨床甲狀腺功能減退142例，占6．13%；低甲狀腺素血癥52例，占2．25%。

2．2影響甲狀腺功能減退的單因素分析結(jié)果計(jì)數(shù)資料分析發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能減退組吸煙/被動(dòng)吸煙、碘過(guò)量、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體3個(gè)因素與正常對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組在高齡孕婦、乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1；計(jì)量資料分析發(fā)現(xiàn)：總膽固醇、甘油三酯、體重指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2．3 Logistic回歸分析將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行Logistic回歸分析，以P＜0．05為納人標(biāo)準(zhǔn)，P＞0．10為排除標(biāo)準(zhǔn)，向前逐步法篩選變量。吸煙/被動(dòng)吸煙（OR=1．130，95%CI：1．001～1．320）、體重指數(shù)（OR=1．604，95%CI：1．275～1．482）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（OR=5．281，95%CI：3．236～8．318）、碘過(guò)量（OR=3．726，95%CI：2．066～6．735）、高膽固醇（OR=2．005，95%CI：1．441～2．874）、高甘油三脂（OR=1．604，95%CI：1．129～2．280）6個(gè)因素為甲狀腺功能減退的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

3 討論

甲狀腺功能減退包括臨床甲狀腺功能減退、亞臨床甲狀腺功能減退和低甲狀腺素(T4)血癥。本次調(diào)查共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病例2316例，發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退269例，發(fā)病率11.6%。發(fā)病率高于孫翀[2]報(bào)道的2%~5%。佛山地區(qū)屬沿海地區(qū)，與內(nèi)陸地區(qū)相比，食用海產(chǎn)品相對(duì)較多，而碘過(guò)量可以導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺炎和亞臨床甲狀腺功能減退，往往富碘地區(qū)發(fā)生甲狀腺功能減退比例高于缺碘地區(qū)[3]；另外也與本次研究將低甲狀腺素血癥病例納入到甲狀腺功能減退癥中去有關(guān)。總的來(lái)說(shuō)，佛山地區(qū)妊娠期甲狀腺功能減退發(fā)病率高，甲狀腺功能減退不僅與妊娠的不良結(jié)局有關(guān)，同時(shí)也可以影響胎兒的神經(jīng)智力發(fā)育[4]。應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視，早發(fā)現(xiàn)早治療，避免給孕婦和胎兒帶來(lái)不良后果。多因素Logistic回歸分析方法分析發(fā)現(xiàn)：吸煙/被動(dòng)吸煙、體重指數(shù)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體、碘過(guò)量、高膽固醇、高甘油三脂6個(gè)因素與甲狀腺功能減退的發(fā)病相關(guān)，可能是本地區(qū)發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

3.1 吸煙/被動(dòng)吸煙Muller等[5]研究證實(shí)在甲低的女性中，吸煙可減低甲狀腺的分泌和甲狀腺激素的功能。而在亞臨床型甲低的女性中，吸煙者FT4濃度下降，而TSH水平升高。雖不能肯定吸煙會(huì)導(dǎo)致甲低，但間接說(shuō)明了吸煙/被動(dòng)吸煙可影響外周甲狀腺激素功能。香煙及其煙霧中的有害成份多而復(fù)雜，對(duì)甲狀腺的影響機(jī)制也是多方面的。筆者認(rèn)為可能與香煙煙霧影響碘的吸收、損傷甲狀腺上皮細(xì)胞有關(guān)。Ericsson UB等[6]也認(rèn)為香煙中的硫氰酸鹽，具有抗甲狀腺的作用。煙霧中的氰化物在體內(nèi)可轉(zhuǎn)變?yōu)榱蚯杷猁}，該鹽可降低碘結(jié)合蛋白的水平，抑制碘的吸收及甲狀腺激素的合成，同時(shí)增加碘從甲狀腺的漏出。本研究單因素χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能減退組與正常對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素Logistic回歸分析方法亦證實(shí)吸煙/被動(dòng)吸煙是佛山地區(qū)甲狀腺功能減退發(fā)病的值得考慮的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。本次問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，佛山地區(qū)孕婦吸煙很少，主要是受二手煙的危害，但是影響甲狀腺的主要成份氰化物恰恰是由香煙燃燒產(chǎn)生的側(cè)流煙霧產(chǎn)生。所以在臨床實(shí)踐中，應(yīng)指導(dǎo)育齡婦女戒煙，同時(shí)重視二手煙的危害，遠(yuǎn)離二手煙。

3.2 高血脂多項(xiàng)研究表明[7，8]，血脂異常患者常伴有甲狀腺功能異常，甲狀腺功能減退發(fā)病率高于一般人群，總膽固醇、甘油三脂與TSH的變化呈正相關(guān)性，血脂異?；颊咂骄鵗SH水平高于同地區(qū)一般居民，而FT4則低于同地區(qū)一般居民。這與本次研究結(jié)果一致。單因素比較分析，甲狀腺功能減退組的血清總膽固醇、甘油三酯均高于正常對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素Logistic回歸分析方法亦證實(shí)高總膽固醇（OR=2.005，95%CI：1.441～2.874）、高甘油三脂（OR=1.604，95%CI：1.129～2.280）是甲狀腺功能減退的危險(xiǎn)因素。過(guò)量的脂肪攝入可使血中的甘油三酯及其水解產(chǎn)物游離脂肪酸增多，超出機(jī)體對(duì)游離脂肪酸的處理能力及脂肪組織對(duì)甘油三酯及游離脂肪酸的儲(chǔ)存能力，導(dǎo)致大量甘油三酯和游離脂肪酸在甲狀腺等非脂肪組織異位沉積，繼而造成組織細(xì)胞的慢性損傷，最終引起甲狀腺的功能障礙。也有部分高血脂患者由于自身脂肪代謝障礙，直接或間接影響甲狀腺相關(guān)功能蛋白基因表達(dá)合成和組織內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，從而導(dǎo)致甲狀腺功能異?；疾÷拭黠@高于一般人群[9]。

3.3 體重指數(shù)Knudsen N[10]等通過(guò)大樣本研究發(fā)現(xiàn)，BMI與TSH呈正相關(guān)，而與FT4呈負(fù)相關(guān)，甚至TSH的增加幅度與BMI的增長(zhǎng)幅度正相關(guān)[11]。國(guó)內(nèi)也有研究指出，肥胖者血清TSH水平雖然在正常范圍內(nèi)，但高于正常對(duì)照組，并達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。本研究結(jié)果與之相符，妊娠期甲狀腺功能減退發(fā)病率與體重指數(shù)呈正相關(guān)。目前大部分學(xué)者認(rèn)為肥胖狀態(tài)下神經(jīng)內(nèi)分泌功能的紊亂可能是甲狀腺功能改變的主要原因；也有學(xué)者認(rèn)為肥胖狀態(tài)下的低度炎癥狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-l等細(xì)胞因子的增加，而細(xì)胞因子可抑制甲狀腺濾泡細(xì)胞和人類甲狀腺細(xì)胞的鈉/碘轉(zhuǎn)運(yùn)體mRNA的表達(dá)和碘攝取活性，從而代償性地引起TSH的升高[13]。因此體重超標(biāo)孕婦，發(fā)生甲狀腺功能減退風(fēng)險(xiǎn)越高（OR=1.604，95%CI：1.275～1.482）。而體重控制將可能成為甲狀腺功能減退預(yù)防和觀察治療的一個(gè)直觀的指標(biāo)。

3.4 碘過(guò)量碘過(guò)量可以導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺炎和亞臨床甲狀腺功能減退，富碘地區(qū)發(fā)生率高于缺碘地區(qū)[3]，而且碘的攝入量與亞甲減的發(fā)展顯著相關(guān)[14]。妊娠早期孕婦碘過(guò)量可能導(dǎo)致胎兒甲減，同時(shí)影響新生兒正常生長(zhǎng)發(fā)育[15]。佛山地區(qū)屬于富碘地區(qū)，甲狀腺功能減退發(fā)病率高于內(nèi)陸地區(qū)，所以在臨床實(shí)踐中，應(yīng)加強(qiáng)妊娠期婦女宣傳教育，監(jiān)測(cè)孕婦尿碘水平，合理調(diào)整飲食中的碘營(yíng)養(yǎng)，針對(duì)性的給予補(bǔ)充和干預(yù)治療，避免給孕婦和胎兒帶來(lái)不良后果。

3.5 甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體該抗體所針對(duì)的抗原甲狀腺過(guò)氧化物酶(thyroid peroxidase，TPO)是甲狀腺激素生物合成所必需的關(guān)鍵酶，可催化甲狀腺球蛋白中酪氨酸殘基的碘化反應(yīng)，在自身免疫性甲狀腺疾病中具有重要的臨床診斷價(jià)值[16]。Demers等[17]研究表明，在自身免疫性甲狀腺疾病易感人群中，當(dāng)自身免疫反應(yīng)進(jìn)程啟動(dòng)后會(huì)首先出現(xiàn)TPOAb水平的升高，隨后是TSH水平的升高，最終出現(xiàn)FT4及其他甲狀腺激素水平的變化。本次研究統(tǒng)計(jì)孕婦首次產(chǎn)檢的TPOAb檢驗(yàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退組孕婦TPOAb陽(yáng)性者高達(dá)41.64%，遠(yuǎn)高于正常對(duì)照組，多因素Logistic分析表明，TPOAb陽(yáng)性者發(fā)生甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)是陰性者的5.281倍。TPOAb在自身免疫性甲狀腺疾病的診斷中具有極為重要的價(jià)值，其結(jié)果異常可預(yù)示孕婦發(fā)生自身免疫性甲狀腺疾病的可能與風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，甲狀腺功能低退發(fā)病可能與吸煙/被動(dòng)吸煙、體重指數(shù)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體、碘過(guò)量、高膽固醇、高甘油三脂有關(guān)。改善生活環(huán)境、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣、定期檢測(cè)、避免已知的危險(xiǎn)因素，可能有助于減少甲狀腺功能減退的發(fā)生。

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The risk factors of hypothyroidism in the first-Trimester

LIN Yanrun，ZHU Lin，HUANG Qianting，et al.Nanhai District Maternal and Child Health Hospital of Foshan City，F(xiàn)oshan Guangdong，528200，P．R．China.

Objective To survey the epidemiologic status of hypothyroidism in the frist-trimester in Foshan area，and to discuss the risk factors of hypothyroidism．Methods A total of 2316 gravidas whose medical records were established at Nanhai District maternal and child health hospital of Foshan City from March 2015 to March 2016 were enrolled．The serum TSH and FT4 levels were measured by chemiluminescent method and incidence of hypothyroidism was calculated．And eleven factors which may be associated were collected and analyzed with Logistic regression analysis.Results The incidence of hypothyroidism was 11.6% in Foshan area and the study found that smoking/passive smoking（OR=1.130，95%CI：1.001～1.320），BMI（OR=1.604，95%CI：1. 275～1.482），antithyroid peroxidase autoantibody（OR=5.281，95%CI：3.236～8.318），iodine overdose（OR=3.726，95%CI：2.066～6. 735），high total cholesterol（OR=2.005，95%CI：1.441～2.874）and high triglyceride（OR=1.604，95%CI：1.129～2.280）were risk factors of hypothyroidism.Conclusions The incidence of hypothyroidism is high in Foshan.It is important to screen，detect，and treat hypothyroidism patients early so as to ensure maternal and fetus health．The pathogenesis of hypothyroidism may be related to smoking/passive smoking，BMI，antithyroid peroxidase autoantibody，iodine overdose，high total cholesterol and high triglyceride.

Hypothyroidism；Pregnancy；Risk factors

R581.2，R446.62

A

1674-1129(2017)02-0205-04

10.3969/j.issn.1674-1129.2017.02.021

2016-10-31；

2016-12-23)

林延潤(rùn)，男，1985年生，本科，主管技師，臨床檢驗(yàn)，研究方向：產(chǎn)前診斷-生化免疫學(xué)，分子遺傳學(xué)。