何瑩，孫亞南，付航羽

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化室，沈陽110001）

品管圈活動(dòng)對(duì)降低臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流性感染發(fā)生率的影響

何瑩，孫亞南，付航羽

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化室，沈陽110001）

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化中心成立品管圈活動(dòng)小組，確立活動(dòng)課題為降低臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流性感染發(fā)生率、進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查、分析產(chǎn)生原因、設(shè)定目標(biāo)和制定對(duì)策并實(shí)施。開展品管圈活動(dòng)后，臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流性感染發(fā)生率從16%降到5%。

品管圈；血液透析；中心靜脈導(dǎo)管；感染

Clinical Efficacy of Quality Control Circle Activity on Reducing the Incidence of Temporary Central Venous Catheter Related Blood Infection

品管圈（quality control circle，QCC）是由日本學(xué)者石川馨所倡導(dǎo)的質(zhì)量管理活動(dòng)，指同一工作場(chǎng)所、工作性質(zhì)相似的基層勞動(dòng)人員，自動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動(dòng)所組成的小集團(tuán)。QCC管理理論具有計(jì)劃性、系統(tǒng)性和程序性的特點(diǎn)，它已經(jīng)在多個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行應(yīng)用并且得到良好的效益［1］。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化中心于2014年6月開展了以“降低臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流性感染發(fā)生率”為主題的品管圈活動(dòng)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2013年6月至2015年6月期間發(fā)生在中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流性感染者26例，血管通路頸內(nèi)靜脈置管19例，股靜脈置管7例，均符合衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（試行）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)）；（2）沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致；（3）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無其他原因可解釋；（4）導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和（或）血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC：圈名為齒輪圈，寓意為護(hù)理工作應(yīng)如同齒輪運(yùn)轉(zhuǎn)一樣，有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和慎獨(dú)精神。圈成員由科室10名護(hù)士自愿報(bào)名組成，護(hù)士長擔(dān)任圈長（兼輔導(dǎo)員），圈員平均年齡（30.12±5.91）歲；其中主管護(hù)師2名，護(hù)師6名，護(hù)士2名；全體圈員從事血液凈化專業(yè)2年以上，均具有本科學(xué)歷。

1.2.2 組織圈會(huì)：每周召開2次圈會(huì)，每次30 min～1 h，圈員各抒己見，圈長進(jìn)行工作點(diǎn)評(píng)，以利于圈員不斷改進(jìn)，糾正糾偏，保證成效。

1.2.3 確定主題：（1）運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，鼓勵(lì)圈員結(jié)合臨床護(hù)理工作列舉需解決或改進(jìn)的問題，分別從上級(jí)政策、重要性、迫切性和圈能力4方面評(píng)分，分?jǐn)?shù)最高為活動(dòng)主題。（2）主題選定理由為臨時(shí)性血管通路是患者生命線，護(hù)理不當(dāng)易引起各種并發(fā)癥，維持良好的血管通路有助于提高透析質(zhì)量。

1.2.4 現(xiàn)狀分析與目標(biāo)值設(shè)定：以2014年6月開展QCC活動(dòng)為臨界點(diǎn)，將開展活動(dòng)前（2013年6月至2014年6月）發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流性感染的20例作為對(duì)照組，發(fā)生率16%。護(hù)士操作不規(guī)范6例（30%），導(dǎo)管留置時(shí)間過長（≥40 d）6例（30%），患者自我管理差5例（25%），未觀察導(dǎo)管置管部位敷料情況3例（15%）。將開展活動(dòng)后（2014年6月至2015年6月），發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流性感染的6例作為實(shí)驗(yàn)組，發(fā)生率4.55%。2組患者在性別、年齡和文化程度上無明顯差異，有可比性。根據(jù)現(xiàn)狀制作改善前柏拉圖（圖1），應(yīng)用80/20原則，本次活動(dòng)改善重點(diǎn)是：（1）重新修訂中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)化流程與規(guī)程，提高護(hù)理操作技能；（2）明確中心靜脈導(dǎo)管使用規(guī)范；（3）加強(qiáng)患者自我管理。

根據(jù)目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力），目標(biāo)值為4.44%。

1.2.5 原因分析：通過綜合分析與整理，繪制魚骨圖，見圖2。

圖1 臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流性感染改善前柏拉圖

圖2 臨時(shí)性中心靜脈置管相關(guān)血流性感染

1.2.6 對(duì)策擬定、實(shí)施與評(píng)價(jià)：（1）完善臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程與規(guī)程。以《血液凈化操作標(biāo)準(zhǔn)流程（2010）》（簡稱《SOP》）和《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS/T433?2013）》為基礎(chǔ)，實(shí)施臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)化修訂，包括環(huán)境評(píng)估、手衛(wèi)生、無菌操作、操作步驟及流程等內(nèi)容，制定臨時(shí)性中心靜脈置管使用原則與標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥處理臨床路徑，進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)定期對(duì)護(hù)理操作及并發(fā)癥處理流程進(jìn)行評(píng)分，分值各100分。（2）制定患者中心靜脈導(dǎo)管日常自我管理衛(wèi)教材料，內(nèi)容包括日常中心靜脈導(dǎo)管保護(hù)行為、注意事項(xiàng)和緊急事件處理方法等，統(tǒng)一對(duì)患者及家屬通過講座方式進(jìn)行講解指導(dǎo)，發(fā)放自我管理每日記錄表，指導(dǎo)患者及家屬正確填寫，定期上交記錄表并進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)內(nèi)容分為完全做到、部分做到、未做到，依次賦予3分、2分、1分，總分45分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)

實(shí)施QCC活動(dòng)后，護(hù)士在標(biāo)準(zhǔn)化操作、并發(fā)癥處理流程和導(dǎo)管自我管理上均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.22 組臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流性感染發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流性感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003），見表2。

2.3 無形效果評(píng)價(jià)

采用自行設(shè)計(jì)的評(píng)分表對(duì)QCC小組成員進(jìn)行調(diào)查。該評(píng)分表由6個(gè)方面組成，包括解決問題能力、責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、組員積極性、榮譽(yù)感和溝通與協(xié)調(diào)能力。每方面1～6分，分別統(tǒng)計(jì)6方面的總和，然后求平均值，制作雷達(dá)圖，見圖3。在實(shí)施QCC活動(dòng)前后，QCC小組成員在溝通與協(xié)調(diào)從2.2分提升到3.2分，團(tuán)隊(duì)凝聚力從3.7分提升到4.1分。

圖3 QCC小組成員綜合能力改善前后雷達(dá)圖

表1 護(hù)理措施效果評(píng)分

表2 2組臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流性感染發(fā)生率比較

3 討論

近年來，QCC活動(dòng)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用越來越廣泛。管理部門倡導(dǎo)各科室嘗試使用該管理工具解決臨床中出現(xiàn)的問題，采取頭腦風(fēng)暴方法分析其產(chǎn)生原因，制定有效措施加以改進(jìn)，以便提高患者滿意度及保證醫(yī)療質(zhì)量。QCC活動(dòng)實(shí)施的基礎(chǔ)是圈員們?yōu)榱私鉀Q臨床工作中的棘手問題，自發(fā)形成質(zhì)量改進(jìn)小組，提高了積極性。在繪制魚骨圖時(shí)，圈員們發(fā)揮主觀能動(dòng)性，通過查閱文獻(xiàn)和書籍，尋求產(chǎn)生問題的真正原因，提高了分析問題的能力。在設(shè)計(jì)和實(shí)施護(hù)理對(duì)策中，圈員享有參與和管理權(quán)，提高了護(hù)士的質(zhì)量管理意識(shí)，激發(fā)了工作熱忱和主人翁意識(shí)［2］。

臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管是患者的生命線，在美國中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率為2%～4%［3］。如何有效避免臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管的感染發(fā)生成為血液透析醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。中心靜脈導(dǎo)管感染與環(huán)境和皮膚因素、導(dǎo)管置管部位、導(dǎo)管留置時(shí)間、醫(yī)護(hù)人員因素、患者機(jī)體免疫力低下和置管部位皮膚護(hù)理有關(guān)［4］。確立以“降低臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流性感染發(fā)生率”為主題的QCC，主要從規(guī)范護(hù)士操作、加強(qiáng)置管時(shí)間≥4周患者的護(hù)理管理和協(xié)助患者向良好行為改變3個(gè)方面重點(diǎn)實(shí)施。QCC活動(dòng)實(shí)施后，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流性感染的發(fā)生率從16%下降至4.55%，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

綜上所述，QCC可作為臨床工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要工具，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的目的［5］。

［1］張幸國.醫(yī)院品管圈實(shí)戰(zhàn)與技巧［M］.浙江：浙江大學(xué)出版社，2010：1-2.

［2］李琳鳳，張毅，呂海瑛.品管圈在我國護(hù)理質(zhì)量控制中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.護(hù)理管理雜志，2014，13（11）：800-801.

［3］朱國強(qiáng)，田洋.如何在出入境人員中實(shí)現(xiàn)行為轉(zhuǎn)變理論模式對(duì)艾滋病行為干預(yù)［J］.旅行醫(yī)學(xué)科學(xué)，2006，12（1）：8-10.DOI：10.3969/j.issn.1006?7159.2006.01.004.

［4］劉婕.中心靜脈插管感染因素與預(yù)防的研究進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（2）：184-185.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674?2907.2009.02.039.

［5］張幸國，王臨潤，劉勇.醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：10-11.

（編輯 于溪）

R473.5

A

0258-4646（2017）04-0365-03

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.04.021

何瑩（1983-），女，護(hù)師，本科. E-mail：173887321@qq.com

2016-05-18

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