方 巖，梅 偉

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院麻醉科，武漢 430030)

肝臟手術(shù)出血較多，術(shù)中血紅蛋白(hemoglobin，Hb)監(jiān)測的重要性不言而喻。近年投入臨床使用的無創(chuàng)脈搏血紅蛋白(hemoglobin concentration by spectrophotometry，SpHb)測量技術(shù)無需血液樣本即可做出臨床輸血決策，對監(jiān)測肝臟手術(shù)患者術(shù)中Hb濃度意義重大。目前已有多項研究對肝臟手術(shù)中SpHb的準(zhǔn)確性進行了探討，但得到的結(jié)論并不一致[1,2]。SpHb準(zhǔn)確性可能受末梢灌注指數(shù)(perfusion index，PI)的影響已被多項研究證實[3-5]。肝臟手術(shù)中常用的Pringle肝門阻斷術(shù)可帶來術(shù)中血流動力學(xué)暫時性改變，繼而可能會影響到PI，但其對SpHb造成的干擾在上述研究中均未提及。由于部分患者可良好代償Pringle肝門阻斷中引起的血流動力學(xué)改變[6]，所以本研究擬納入機體代償能力較差的老年患者為研究對象，對比Pringle肝門阻斷術(shù)前后的PI值和SpHb測量的準(zhǔn)確性，探究肝門阻斷操作是否通過改變PI水平對SpHb指導(dǎo)臨床輸血的能力產(chǎn)生影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究已通過華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院倫理委員會審核(注冊號：NCT01706276)。入選2013年6月至2014年1月期間華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院收治的患者43例，其中男性36例，女性7例，中位年齡64(60～74)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥60歲；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ；(3)全麻下行肝臟手術(shù)；(4)術(shù)中擬行肝門阻斷；(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 嚴(yán)重心律失常；(2)心臟瓣膜疾??；(3)血紅蛋白??；(4)周圍血管??；(5)灰指甲。

1.2 方法

監(jiān)測心電圖(electrocardiogram，ECG)、無創(chuàng)血壓和脈搏氧飽和度(oxygen saturation by spectrophoto-metry，SpO2)。開放左側(cè)上肢外周靜脈。局麻下B超引導(dǎo)行左橈動脈穿刺置管術(shù)并連接動脈換能器持續(xù)檢測動脈壓力。同側(cè)食指連接SpHb探頭(R225a，Masimo公司，美國)并按說明書遮光處理。SpHb監(jiān)測采用與探頭匹配的無創(chuàng)Hb監(jiān)測儀(Radical-7，軟件版本7.6.0.4，Masimo公司，美國)。麻醉誘導(dǎo)：使用芬太尼(2～3 μg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)和順式阿曲庫銨(0.15 mg/kg)對患者進行誘導(dǎo)，氣管插管后麻醉機行機械通氣，連接呼吸末CO2探頭，維持其數(shù)值于35～45 mmHg之間。麻醉維持：使用2.0%七氟烷+50%～80%空氧混合氣體吸入并按0.1 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼。肝門阻斷后如動脈血壓下降則加快上肢靜脈輸液速度，如血壓仍不能維持則泵入去甲腎上腺素2～20 μg/min維持平均動脈壓>60 mmHg，肝門開放后根據(jù)血壓情況減量直至停用去甲腎上腺素。

數(shù)據(jù)采集：選擇肝門阻斷前麻醉平穩(wěn)時讀取Masimo Radical-7 SpHb讀數(shù)和PI值，同時通過動脈導(dǎo)管抽取3 ml動脈血液樣本行血氣分析(ABL-800 FLEX血氣分析儀，雷度公司，丹麥)。血氣分析所得Hb濃度即為對應(yīng)時間點的有創(chuàng)Hb濃度。于肝門阻斷前、后分別重復(fù)上述操作，重復(fù)操作時機依賴麻醉醫(yī)師的判斷。按照此方法獲得的同一時間點的SpHb和有創(chuàng)Hb值定義為1個數(shù)據(jù)對。SpHb測量誤差等于SpHb與有創(chuàng)Hb差值的絕對值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者圍術(shù)期資料

43例患者的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為23.4(18.3，30.8)kg/m2，估計失血量為400(100，2000)ml，術(shù)中輸血量為400(300，1200)ml，肝門阻斷時間為15(3，30)min，手術(shù)時間為265(161，455)min。肝門阻斷前后分別收集有效試驗數(shù)據(jù)44對和73對。

2.2肝門阻斷操作前后PI值和SpHb測量誤差的比較

肝門阻斷前，PI>1.4數(shù)據(jù)34對(占77.3%)，SpHb測量誤差≤1 g/dl數(shù)據(jù)33對(占75.0%)。肝門阻斷后，PI>1.4數(shù)據(jù)49對(占67.1%)，SpHb測量誤差≤1 g/dl數(shù)據(jù)26對(占35.6%)。與肝門阻斷前相比，肝門阻斷后PI>1.4者和SpHb測量誤差≤1 g/dl 者均顯著減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 Bland-Altman分析

在肝門阻斷前，SpHb對有創(chuàng)Hb偏倚值為0.62 g/dl，95%CI為-1.15～2.38 g/dl(圖1A)；而肝門阻斷后，SpHb對有創(chuàng)Hb偏倚值上升為1.12 g/dl，95%CI為-0.98～3.23 g/dl(圖1B)。

2.4 相關(guān)性分析

PI與SpHb測量誤差呈顯著負相關(guān)(圖2，r=-0.32，P<0.05)。

圖1 Bland-Altman分析

圖2 線性回歸分析

3 討 論

Pringle肝門阻斷法常在肝臟部分切除術(shù)中用來阻斷入肝血流，達到減少術(shù)中出血的目的，阻斷血管包括門靜脈和肝固有動脈，兩者包含了心排量的25%[8]。阻斷時會使回心血量減少、前負荷不足、體循環(huán)靜脈回流受阻，耐受不良的患者可能出現(xiàn)心率增快、血壓下降等血流動力學(xué)紊亂[6]。此時機體既有可能出現(xiàn)生理性的末梢血管代償收縮以維持血壓，也有可能因為使用去甲腎上腺素維持血壓出現(xiàn)被動的末梢血管收縮，兩者均可以降低微循環(huán)灌注。肝門開放后，一過性血流動力學(xué)紊亂(低灌注、靜脈回流受阻等)引起的內(nèi)環(huán)境紊亂將根據(jù)機體代償能力逐漸恢復(fù)。老年患者由于機體多器官功能儲備下降，尤其是血管代償功能較差[9]，往往在外周循環(huán)血壓下降，短暫的組織低灌注后繼發(fā)出現(xiàn)持續(xù)末梢微循環(huán)障礙[10]，這一現(xiàn)象在本研究中也得到了體現(xiàn)。

根據(jù)Miller等[5]提出的PI<1.4會增加SpHb測量誤差的觀點，本研究以1.4作為評估PI可靠性的臨界值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)Pringle肝門阻斷術(shù)后，PI>1.4數(shù)據(jù)出現(xiàn)比例由阻斷前的77.3%下降至阻斷后的67.1%，阻斷后SpHb測量誤差>1g/dl數(shù)據(jù)所占比例也高于阻斷前，說明阻斷之后反映末梢微循環(huán)的PI值更易降低至影響SpHb測量準(zhǔn)確性的水平。一般觀點認(rèn)為，SpHb測量誤差<1 g/dl時能夠正確指導(dǎo)臨床輸血[11,12]，本研究結(jié)果顯示阻斷前SpHb指導(dǎo)輸血的準(zhǔn)確性尚有75.0%，而阻斷后則下降至35.6%。對Pringle肝門阻斷前后的數(shù)據(jù)分別做Bland-Altman分析，可見阻斷前SpHb對有創(chuàng)Hb的偏倚值為0.62 g/dl，阻斷后變?yōu)?.12 g/dl，測量誤差明顯增加。SpHb測量誤差與PI的負相關(guān)性揭示，SpHb測量準(zhǔn)確性下降繼發(fā)于肝門阻斷導(dǎo)致的PI減小。

綜合以上結(jié)果，可以得出結(jié)論，實施Pringle肝門阻斷術(shù)會降低老年患者組織末梢的PI，從而增加了SpHb的測量誤差；阻斷后的SpHb讀數(shù)無法成功指導(dǎo)臨床輸血。因未納入<60歲的人群，試驗結(jié)論具有一定局限性。一項以30～68歲肝移植患者為研究對象的類似研究也報道了SpHb指導(dǎo)肝移植輸血可靠性不足[13]。希望結(jié)合上述兩項研究的結(jié)果，可以出現(xiàn)能夠打破年齡限制因素的相關(guān)研究。

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