林云娟，王德龍，張麗娟，吳 濤，李洪霞*，王剛石*

(解放軍總醫(yī)院南樓臨床部：1消化內科，2呼吸內科，北京 100853)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的發(fā)病率隨著年齡增長而增加。一項納入1859人的問卷調查顯示：老年人(≥65歲)的GERD發(fā)病率顯著高于非老年人(17.5%vs10.8%，P<0.05)[1]?；加惺彻芰芽尊?hiatal hernia，HH)和/或反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)的患者常有胃食管反流的癥狀。雖然燒心、反流等是GERD的典型癥狀，但老年人臨床表現(xiàn)卻常不典型。近年來，GERD的食管外表現(xiàn)越來越受到重視，文獻報道GERD與很多呼吸道疾病有關，包括哮喘、慢性咳嗽、特發(fā)性肺纖維化、慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等[2]。COPD是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，在男性和>75歲者中發(fā)病率最高[3]?，F(xiàn)有研究顯示，COPD患者的GERD發(fā)病率高于普通人群。目前，GERD與COPD之間的相互作用和影響、以及潛在的作用機制等均不十分明確，更缺乏關于老年人、尤其是高齡老人的相關資料。本研究通過臨床數(shù)據(jù)的采集與分析，探討了合并GERD(RE和/或HH)是否對老年男性COPD患者的肺功能有影響，以期為合理管理老年共病提供基礎數(shù)據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2002年2月至2016年1月在解放軍總醫(yī)院南樓臨床部住院且具有完整肺功能和相關臨床資料的COPD患者(>65歲)158例，均為男性。依據(jù)是否合并GERD分為兩組：GERD組(n=41)和非GERD組(n=117)。

COPD的診斷標準依據(jù)2013年修訂版COPD診治指南[4]：肺功能檢測第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1)/用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)<70%診斷為COPD。根據(jù)COPD全球防治倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)進行COPD分級：FEV1≥80%預估值為GOLD1級(輕度)；50%預估值≤ FEV1<80%預估值為GOLD2級(中度)；30%預估值≤ FEV1<50%預估值為GOLD3級(重度)；FEV1<30%預估值為GOLD4級(極重度)。GERD的診斷依據(jù)2014 年中國GERD專家共識意見[5]。HH的診斷結合臨床表現(xiàn)、X線和/或內鏡檢查。

1.2 方法

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 基線資料

GERD組患者中有37例(90.2%)同時合并HH。GERD組年齡69～94(84.6±4.9)歲,體質量指數(shù)(body mass index，BMI)為18.2～31.2(24.6±4.9)kg/m2，有吸煙史者21例(51.2%)；非GERD組年齡65～97(82.6±7.3)歲，BMI為15.6～36.3(24.3±3.2)kg/m2，有吸煙史者61例(53.8%)。兩組患者基線資料間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者肺功能嚴重程度比較

GERD組患者中COPD的嚴重程度顯著高于非GERD組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表1)。

2.3 兩組患者肺功能參數(shù)比較

與非GERD組相比，GERD組患者的FVC、FEV1、PEF、FEF25%-75%、FEF25%、FEF50%和FEF75%均顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

3 討 論

老年患者多病共存現(xiàn)象普遍，GERD和COPD發(fā)病率均隨增齡而升高，兩者間的相互影響日益受到重視。一項長達5年的隊列研究結果顯示，GERD患者(無COPD史)發(fā)生COPD的相對危險度(relative risk，RR)為1.17(95%CI：0.91～1.49)，COPD患者(無GERD史)發(fā)生GERD的RR為1.49(95%CI：1.19～1.78)[6]。近期一項為期2年的大型前瞻性研究分析了COPD急性發(fā)作的影響因素，結果顯示經(jīng)常出現(xiàn)COPD急性發(fā)作的患者其反流和(或)燒心的發(fā)生率高于不常出現(xiàn)COPD急性發(fā)作的患者(33%vs23%)[7]。GERD能增加COPD急性發(fā)作的風險[8]。

表1 兩組患者肺功能嚴重程度比較

COPD: chronic obstructive pulmonary disease; GOLD: global initiative for chronic obstructive lung disease; GERD: gastroesophageal reflux disease. Compared with non-GERD group,*P<0.05

表2兩組患者肺功能參數(shù)比較

Table 2 Comparison of pulmonary function indices

Index GERDgroup(n=41)Non-GERDgroup(n=117)PvalueFVC(L)2.23±0.612.63±0.57<0.001FEV1(L)1.23±0.371.48±0.430.001FEV1/FVC(%)55.22±9.6956.04±9.860.645PEF(L/s)3.31±1.104.20±1.480.001FEF25%-75%(L/s)0.51±0.220.65±0.340.005FEF25%(L/s)1.84±0.942.42±1.460.020FEF50%(L/s)0.70±0.320.87±0.460.007FEF75%(L/s)0.18±0.080.25±0.210.006

FVC: forced vital capacity; FEV1: forced expiratory volume in 1 second; PEF: peak expiratory flow; FEF25%-75%: forced mid-expiratory flow; FEF25%: forced expiratory flow after 25% of FVC has been exhaled; FEF50%: forced expiratory flow after 50% of FVC has been exhaled; FEF75%: forced expiratory flow after 75% of FVC has been exhaled

目前，通過肺功能測定判斷COPD嚴重程度與GERD關系的研究結論尚存在爭議。一些基于動態(tài)和靜態(tài)的非容量測定或者肺阻抗的肺功能檢測未發(fā)現(xiàn)GERD能夠顯著影響肺功能。而另一些研究則發(fā)現(xiàn)有GERD癥狀的COPD患者的肺功能更差。本研究發(fā)現(xiàn)合并GERD的老年男性COPD患者肺功能較非GERD組明顯降低。目前認為，GERD對COPD的影響可能與以下因素有關。(1)反射機制：食管與氣道在胚胎發(fā)育時均起源于前腸，迷走神經(jīng)分布使得食管與氣道之間出現(xiàn)“串擾”，遠端食管內的酸性物質可以刺激氣道，引起炎性反應，釋放收縮支氣管的物質。(2)反流機制：當出現(xiàn)誤吸或者微誤吸時，反流的胃內容物進入近端食管、下咽部，直接觸發(fā)喉或氣管反應，出現(xiàn)咳嗽、氣喘或呼吸困難。(3)微誤吸：GERD可以導致更多的無影像學證據(jù)的微誤吸，致使患者生活質量明顯下降[9]。(4)藥物作用：質子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs)等抗反流藥物促進消化道甚至呼吸道細菌的生長，使肺炎發(fā)生率升高，進而加重COPD病情。(5)影響呼吸：遠端食管夜間出現(xiàn)反流事件與氧飽和度降低存在一定關聯(lián)，說明GERD可能影響了一些患者的夜間呼吸狀態(tài)，使疾病程度逐漸加重。

慢性隱性誤吸是老年病房的常見問題[10]，隨著年齡增大，患者發(fā)生吸入性肺炎的可能性增大。有文獻報道96%的慢性隱性誤吸患者合并GERD，40%有食管功能異常，40%合并口咽/喉部功能異常，32%有HH[11]。幾乎一半的GERD患者都有食管反流癥狀，比如：慢性咳嗽、咽喉部燒灼感、聲嘶、喉炎等，食管-喉反流是其形成的重要機制，這些患者具有很高的誤吸風險，因此，對具有食管反流癥狀的患者進行抗反流治療，將有助于改善咽喉部癥狀，避免誤吸-微誤吸，從而降低呼吸道疾病的發(fā)生。文獻報道蘭索拉唑可以顯著降低COPD急性發(fā)作的頻次[12]。雖然如此，也有研究發(fā)現(xiàn)，應用了PPIs的肺部囊性纖維化患者的胃液可以刺激支氣管上皮細胞產(chǎn)生更高水平的白細胞介素-8(Interleukin-8，IL-8)[13]，因此，雖然應用PPIs減輕了反流物的酸濃度，但卻也可能對氣道產(chǎn)生更嚴重的損傷。

可那兩個男將是從哪里冒出來的呢？我正納悶，姜大爹就朝人群發(fā)了話，塆里這幾天來過生人冇？眨巴眼楊紹友說，來過兩個看風水的，他們要去鐵冶，是楊細爹帶的路。楊細婆擠上前說，那兩個風水先生文質彬彬，又有錢，一甩手就給了我爹爹五塊現(xiàn)大洋，不像是人販子。旺明叔說，人販子像不像，又冇寫在臉上。就問楊細爹，那兩個看風水的是不是背了個黃牛皮箱子，還有幾件古怪的工具？楊細爹點點頭，是的呀。皮箱里也裝著些小工具，有錘子、釬子么事的，還有他們撿的些細石頭。姜大爹說，這是八九不離十了。那就團風去幾個人，找那兩個看風水的！大梁搶著要去。姜大爹說，去城里男將去不得，要防著抓丁的。還是派幾個女將跟臘枝去吧。

文獻報道老年COPD患者GERD的患病率不盡相同[14-17]，如韓國28%，日本27%，美國37%，伊朗53%，主要原因之一在于檢查手段和問卷調查表設計存在明顯異質性。本研究中納入的老年男性COPD患者，其GERD患病率為25.9%，高于普通人群，與以往研究報道結果一致。COPD患者中約有20%～74%為無癥狀反流，因此采用客觀的檢查方法將有助于提高GERD的檢出率，但在老年人群中需要權衡侵入性檢查的利弊。

本研究的納入對象均為≥65歲的男性，與以往研究相比，組間基本條件均一，排除或減少了性別、年齡、BMI值和吸煙史等混雜因素對結果的干擾，但也存在一些局限性，如：回顧性分析使樣本的隨機性和代表性受限；納入樣本時沒有調查患者的抗反流藥物使用情況，對結果造成了一定的干擾；組間差異的比較指標較為單一。同時，我們也應該認識到，僅從一個角度去評估疾病嚴重程度是不夠的，還不足以準確反映GERD和COPD間的關系，對肺功能進行系列的動態(tài)觀察、對反流事件及其嚴重度和藥物治療間的關系等方面進行綜合研究將有助于加深我們的認知?？傊狙芯砍醪教接懥撕喜ERD對老年男性COPD患者肺功能的影響，老年男性是GERD和COPD共病的主體人群，探討和闡明兩者間的關系將為老年患者合理、安全、有效地進行治療提供新的思路。

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