余曉軍

【摘 要】 隨著我國現(xiàn)代化城鎮(zhèn)建設(shè)的加快發(fā)展，社區(qū)成了居民中最基礎(chǔ)的管理單位，社區(qū)慢性病的有效管理能夠改善社區(qū)居民的健康狀況。開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是慢性病防治的最佳途徑，將疾病預(yù)防的重點(diǎn)落實(shí)到社區(qū)、家庭，具備大醫(yī)院不可能有的優(yōu)勢。然而當(dāng)前在社區(qū)慢性病管理中尚存在著一些亟待解決的問題需要采取有效舉措予以應(yīng)對。

【關(guān)鍵詞】 社區(qū) 慢性病管理 存在問題 應(yīng)對舉措

慢性非傳染疾病簡稱慢性病或慢病，是心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、骨質(zhì)疏癥、神經(jīng)疾病、慢性肝腎疾病、良性前列腺肥大和先天性異常疾病的總稱。慢性病已成為21世紀(jì)危害人們健康的主要問題。慢性病發(fā)生和流行與經(jīng)濟(jì)社會、生態(tài)環(huán)境、文化習(xí)俗和生活方式等因素密切相關(guān)。伴隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億人，是重大的公共衛(wèi)生問題。慢性病病程長、流行廣、費(fèi)用貴、致殘致死率高。慢性病導(dǎo)致的死亡已占我國總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%，是群眾因病致貧、返貧的重要原因。若不及時(shí)控制，將帶來嚴(yán)重的社會經(jīng)濟(jì)問題。慢性病的管理是當(dāng)前健康管理的主題，是當(dāng)前和今后一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。所謂健康管理是一種對個(gè)人及人群的健康危害因素進(jìn)行全面管理的過程，是基于個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上的個(gè)性化健康事務(wù)管理服務(wù)，是建立在現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)和信息化技術(shù)的模式上，從生物、心理、社會的角度對每個(gè)人進(jìn)行全面的健康保健服務(wù)，協(xié)助人們有效地維護(hù)自身的健康，以減少或消除危險(xiǎn)因素，保證良好的健康狀態(tài)的過程。健康管理包括健康咨詢、健康體檢與監(jiān)測、健康教育、健康危險(xiǎn)因素干預(yù)和健康信息管理等內(nèi)容。

黨和政府非常關(guān)心人民群眾的身體健康，出臺了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，隨即衛(wèi)生部等部門制定了《中國慢性病防治工作規(guī)定》，要求各地相關(guān)部門認(rèn)真組織實(shí)施，積極做好慢性疾病防治工作，抑制我國慢性病快速上升的勢頭，保護(hù)和增進(jìn)人民群眾身體健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會可持續(xù)發(fā)展。近年來，雖然取得了一定的成效，但在基層社會慢性病管理中也還存在不少的問題亟待解決。

1 當(dāng)前社區(qū)慢性病管理存在的問題

1.1 慢性病患者檔案欠缺或不健全。貫徹落實(shí)《中國慢性病防治工作規(guī)劃》，進(jìn)行全面的健康管理，建立健康檔案不僅是重要的一環(huán)，而且應(yīng)是前提條件?？墒谴蠖鄶?shù)社區(qū)僅有體檢報(bào)告，而并非健康檔案，因此不能對個(gè)人狀況做出切實(shí)的評估，更不可能給予有效干預(yù)。

1.2 沒有對慢性病設(shè)定個(gè)性化體檢套餐。由于社區(qū)醫(yī)院體檢的設(shè)定對應(yīng)的是健康群體，很少有對疾病設(shè)定特別的套餐。具體到每個(gè)人、每個(gè)疾病的不同階段，相應(yīng)的套餐難免有缺陷，這就難免會使相應(yīng)的體檢項(xiàng)目會缺失，致使難以正確評估患者狀況，造成健康干預(yù)不到位。

1.3 忽視了醫(yī)生慢性病管理的主力軍作用。社區(qū)慢性病管理有些單一的依賴健康管理師，這種做法是不夠恰當(dāng)?shù)?。因?yàn)榻】倒芾硇枰鄬W(xué)科的參與，如營養(yǎng)學(xué)、運(yùn)動醫(yī)藥、康復(fù)醫(yī)學(xué)、養(yǎng)生保健、社會學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等等，對健康狀況（疾病狀況）的評估，分析方案的制定、有效地干預(yù)措施，主要依靠于醫(yī)生的參與，所以，臨床醫(yī)生應(yīng)該是健康管理的主力軍。

1.4 衛(wèi)生人力資源相對配置不足。目前工作中普遍存在隨訪工作繁重和醫(yī)務(wù)人員相對不足的矛盾。一般一個(gè)全科醫(yī)生管理一個(gè)居委，一個(gè)居委的居民住戶1000戶以上，4000人左右，其中高血壓患者300左右，80歲以上老人150人左右，空巢老人人數(shù)30-100余人，還有殘疾人、離休干部、社區(qū)門診、家庭病床工作等，按照一個(gè)全科醫(yī)生每天上門服務(wù)15-20人次計(jì)算，每月上門服務(wù)300-400人次，要完成目前的日常工作是很困難的。

1.5 部分社區(qū)居民對開展慢性病預(yù)防的重要性認(rèn)識不足。部分社區(qū)居民對疾病的認(rèn)識還停留在過去的模式，既有病的時(shí)候才上醫(yī)院，不知道高血壓、糖尿病等慢性病本質(zhì)是生活方式疾病，是可防可治的疾病，不清楚危險(xiǎn)因素的危害性及降低危險(xiǎn)因素的重要性，不良生活方式難以糾正。對全科醫(yī)生采用上門服務(wù)、電話咨詢的服務(wù)方式不能接受，認(rèn)為是干擾私人空間，表現(xiàn)為不開門、為理睬，對全科醫(yī)生開展的健康知識小講座漠不關(guān)心，居委干部反復(fù)動員也不愿參加。

2 社區(qū)慢性病管理的就對舉措

2.1 社區(qū)醫(yī)院應(yīng)建立慢性病患者檔案。對慢性病管理應(yīng)當(dāng)防控結(jié)合，加強(qiáng)對慢性患者治療與管理，同時(shí)做好慢性相關(guān)知識的宣傳，做好慢性病的預(yù)防工作。對慢性病患者及慢性病高危人群實(shí)施及時(shí)有效地干預(yù)，可以使慢性病的幾率降低35%以上，所以社區(qū)慢性病防控人群，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大到慢性病高危人群。

2.2 設(shè)定慢性病個(gè)性化特殊體檢套餐。社區(qū)醫(yī)院或負(fù)責(zé)社區(qū)慢性管理的全科醫(yī)生應(yīng)針對慢性病患者及慢性病高危人群設(shè)定相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，定期對其檢查，建立良好的動作機(jī)制，做好防控防治工作。社區(qū)服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)應(yīng)做好慢性病防治工作，采取有效的慢性病的危害和防治措施，倡導(dǎo)社區(qū)居民良好的生活習(xí)慣，建立社區(qū)健康的生活方式。

2.3 充分發(fā)揮醫(yī)生慢性病管理的主力軍作用。醫(yī)療衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)做好公衛(wèi)人員慢性病管理流程及工作思路建立的培訓(xùn)。加強(qiáng)公衛(wèi)人員及臨床人員慢性病診斷、治療、隨訪等基礎(chǔ)工作的技能培訓(xùn)，加強(qiáng)健康體檢相關(guān)基礎(chǔ)技能的培訓(xùn)，打造出一支精良的醫(yī)療隊(duì)伍來保障做好慢性病管理工作。

2.4 根據(jù)需要配備社區(qū)慢性病管理人員。從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員必須具備法定執(zhí)業(yè)資格，根據(jù)功能、任務(wù)及服務(wù)人口需要，配備適宜類別、層次和數(shù)量的衛(wèi)生技術(shù)人員。轄區(qū)人口每萬人至少配備 2名全科醫(yī)師。在全科醫(yī)師資格認(rèn)可制度尚未普遍實(shí)施的情況下，暫由經(jīng)過全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)合格、具有中級以上專業(yè)技術(shù)職稱的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。醫(yī)護(hù)人員在崗前必須接受全科醫(yī)學(xué)及社區(qū)護(hù)理等知識培訓(xùn)。

2.5 實(shí)現(xiàn)社區(qū)居民自我健康管理。加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)活動，各行政府（社區(qū)）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）要對居民進(jìn)行慢性病防治、健康生活方式、自我管理技能等知識普及教育，教會患者掌握自身病情自我監(jiān)測的方法，及時(shí)聯(lián)系，接受診療，在醫(yī)生指導(dǎo)下適時(shí)調(diào)整治療方案，調(diào)控包括飲食起居和體育鍛煉在內(nèi)的生活行為，從而達(dá)到醫(yī)師監(jiān)控管理和患者自我管理相結(jié)合的效果。大力倡導(dǎo)健康生活方式，合理配餐主食和副食、均衡營養(yǎng)和熱能、減少代謝紊亂、養(yǎng)成每天堅(jiān)持體育鍛煉的習(xí)慣。

3 結(jié)語

隨著社會經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，生活方式改變、城市化與人口老齡化速度的加快，慢性病的發(fā)病迅速增高，已成為嚴(yán)重威脅我國人類健康的重要公共衛(wèi)生問題，慢性病管理就顯得更為重要。只要我們真正把《中國慢性病防止工作規(guī)劃》落實(shí)到基層社區(qū)，逐步完善社區(qū)慢性病防治方案，社區(qū)慢性病管理就能更加規(guī)范、有效。