王曉怡

【中圖分類(lèi)號(hào)】R442.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）03--01

諾如病毒（Norovirus，NoV）是在所有年齡組引起急性胃腸炎的最重要的致病因子之一[1]。根據(jù)我國(guó)北京市調(diào)查，秋冬季門(mén)診成年散發(fā)腹瀉患者糞便的諾如病毒陽(yáng)性率超過(guò)50%[2|。由于只要18個(gè)病毒粒子載量就可以引起感染，并且傳播途徑多樣，主要以糞-口途徑為主，因此散發(fā)病例是暴發(fā)的基礎(chǔ)，易于引起幼兒園、學(xué)校、養(yǎng)老院等人員密集場(chǎng)所的暴發(fā)流行[3]。加強(qiáng)對(duì)散發(fā)病例的診斷和隔離治療是防治病毒暴發(fā)流行的關(guān)鍵。因此，在成人腹瀉病例中深入和持續(xù)開(kāi)展諾如病毒監(jiān)測(cè)及臨床特征分析對(duì)該病的防控具有重要意義。和平里地區(qū)，位于北京市東城區(qū)北部。總面積為5.02平方千米。常住人口12.12萬(wàn)人（2006年末）。覆蓋民旺社區(qū)、安德路社區(qū)、興化社區(qū)等26個(gè)社區(qū)（2011年）。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年1月1日-12月31日以腹瀉等消化道癥狀為主訴就診腸道門(mén)診病例，要求患者年齡大于等于14歲，病例每日大便次數(shù)≥3次，大便性狀異常，包括稀水便、糊狀便、黏液便、膿血便等。從腸道門(mén)診每月隨機(jī)抽取10例滿(mǎn)足上述定義的病例。

1.2 方法

1.2.1 流行病學(xué)及臨床特征觀察 登記患者的性別、年齡、發(fā)病日期及臨床癥狀如發(fā)熱、腹痛、腹瀉及嘔吐的次數(shù)及體征等。同時(shí)檢測(cè)患者就診時(shí)血常規(guī)及大便常規(guī)。

1.2.2 糞便標(biāo)本的采集

1.2.2.1 標(biāo)本采集的種類(lèi)及數(shù)量 每例被選取的病例在進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查的同時(shí)，按照標(biāo)本采集要求留取1份足量糞便標(biāo)本進(jìn)行諾如病毒的檢測(cè)。

1.2.2.2 標(biāo)本采集的要求 進(jìn)行病毒檢測(cè)的糞便標(biāo)本1份至少5ml；糞便采集過(guò)程中應(yīng)避免患者糞便間的交叉污染；在收集糞便時(shí)注意不要混入尿液。

1.2.2.3 容器、保存和運(yùn)送 采用中國(guó)疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)一配發(fā)的采便盒；采便中注意無(wú)菌操作，密封保存，防止泄露，同時(shí)做好記錄和標(biāo)記；進(jìn)行病毒檢測(cè)的標(biāo)本采集后應(yīng)立即放入冰箱的冷藏柜保存，專(zhuān)人負(fù)責(zé)標(biāo)本收集及運(yùn)送，并配備專(zhuān)用冷藏箱運(yùn)送標(biāo)本，過(guò)程中保持低溫。

1.2.2.4 糞便標(biāo)本的處理 糞便標(biāo)本的處理取100ul糞便標(biāo)本（固體取豌豆大?。?，加入900ul 標(biāo)本稀釋液，漩渦振蕩混勻，室溫靜置10min，室溫8000r/min離心5min，取上清。

1.2.2.5 RNA提取、PCR擴(kuò)增 用德國(guó)qiagen公司QIAamp ViralRNA試劑盒提取病毒核酸，按說(shuō)明書(shū)操作。擴(kuò)增采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法，檢測(cè)諾如病毒。諾如病毒熒光檢測(cè)試劑盒購(gòu)自江蘇碩世生物科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。卡方檢驗(yàn)方法進(jìn)行兩組計(jì)數(shù)資料的比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 諾如病毒檢測(cè)結(jié)果 2016年1月至12月共收集腹瀉病例120例，其中諾如病毒陽(yáng)性患者13例。見(jiàn)圖1。共分離諾如病毒13株，12個(gè)基因型為GII型，1個(gè)基因型為GI型。病毒陽(yáng)性病例各月份發(fā)病情況如圖2，呈現(xiàn)兩個(gè)高峰，2-4月份為大高峰，9-12月為小高峰。

2.2 性別、年齡分布 諾如病毒陽(yáng)性患者中男性11例，女性2例。諾如病毒陰性組男性患者56例，女性51例?？梢?jiàn)諾如病毒陽(yáng)性的腹瀉患者以男性居多，兩組在性別分布上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.027）。。其中，年齡≥60歲患者7例，中青年6例。年齡分布方面，與非諾如病毒組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3諾如病毒胃腸炎病例臨床特征 見(jiàn)下表

2.3.1 臨床特征 13例諾如病毒陽(yáng)性患者中7例出現(xiàn)腹痛，部位均位于臍周。107例非諾如病毒組患者中出現(xiàn)腹痛者33例，諾如病毒組腹痛比例更高，但兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。諾如病毒組患者的腹瀉次數(shù)多<10次/天，且與非諾如病毒組無(wú)明顯差異。諾如病毒感染患者約半數(shù)有惡心癥狀，但僅2例出現(xiàn)嘔吐，且嘔吐1-2次，程度較輕。且與非諾如病毒組無(wú)明顯差異。諾如病毒陽(yáng)性患者中有2例出現(xiàn)低熱，非諾如病毒組患者有11例出現(xiàn)程度不等的發(fā)熱，但組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3.2 實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查 諾如病毒陽(yáng)性患者末梢血血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞多升高，非諾如病毒陽(yáng)性患者多正常，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。諾如病毒組淋巴細(xì)胞百分比多降低，非諾如病毒組多正常，但組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。諾如病毒感染組便常規(guī)出現(xiàn)紅白細(xì)胞的比例較低，與非諾如病毒組無(wú)明顯差異。另外，在可疑食物方面兩組多進(jìn)食了熟食冷葷，偶有乳制品的攝入。

3.討論

諾如病毒屬于杯狀病毒科、無(wú)包膜單股正鏈RNA病毒。諾如病毒遺傳基因有多樣性特點(diǎn)。根據(jù)RNA聚合酶編碼區(qū)核苷酸序列差異或外殼蛋白區(qū)氨基酸序列的不同，可將諾如病毒分為5個(gè)基因組，分別為GⅠ、GⅡ、GⅢ、GⅣ、GⅤ。其中，GI、GⅡ和GⅣ感染人類(lèi)，GⅢ、GⅤ分別感染豬、牛和鼠。每一基因組別又鑒定出不同基因型，其中GⅠ包括8個(gè)亞型，GⅡ包括至少21個(gè)基因亞型，GⅢ包括2個(gè)，GⅣ和GⅤ各1個(gè)。不同亞型還存在不同的變異株。[4]

文獻(xiàn)提示，諾如病毒在成人門(mén)診腹瀉病例中檢出率為11. 9% ～26. 2% [5，6] 。本研究中諾如病毒檢出率為11%。各月份均可檢測(cè)到散發(fā)病例，而秋冬季節(jié)1-3月、11-12月是諾如病毒性胃腸炎的高發(fā)季節(jié)[7]。本研究以2-4月及12月病例數(shù)較多，結(jié)果大致相符。

由于諾如病毒的強(qiáng)致病性及傳染性，感染往往呈現(xiàn)多發(fā)態(tài)勢(shì)。其中，GⅡ型諾如病毒極易發(fā)生變異，每隔2-3年就會(huì)有新的變異株產(chǎn)生，易導(dǎo)致胃腸炎流行。Yu等[8]通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)27個(gè)省共173家門(mén)診34031名腹瀉監(jiān)測(cè)病例數(shù)據(jù)分析表明，諾如病毒感染病例中約89.9%的型別為GⅡ組。本研究13例諾如病毒感染患者僅1例基因型為GI型，余均為GII型。

本研究易感人群有性別差異，男性多于女性，關(guān)于這方面原因可以進(jìn)一步關(guān)注和探討。另外，各年齡段均可發(fā)病，且年齡分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。發(fā)病人群的職業(yè)分布無(wú)特殊性。

諾如病毒感染表現(xiàn)為急性發(fā)病。典型癥狀有腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，且以嘔吐多見(jiàn)，部分患者可能有頭痛、肌肉痛等。排泄物多為稀水樣便。1天后多可自愈。免疫力低下的老人、免疫抑制劑服用者可能癥狀加重，出現(xiàn)脫水。[4]本研究中諾如病毒感染患者的臨床表現(xiàn)基本符合上述特點(diǎn)。但嘔吐較文獻(xiàn)報(bào)道少見(jiàn)，本研究13例病毒陽(yáng)性者6例（占46%）有惡心癥狀，但嘔吐的發(fā)生率僅15%（2/13例），與文獻(xiàn)報(bào)道嘔吐發(fā)生率50%以上[4，9]的差別較大，可能與病情程度有關(guān)。

另外，諾如病毒感染患者的發(fā)病一般無(wú)明確的不潔飲食病史。

實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查方面，諾如病毒感染患者更易出現(xiàn)外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（P<0.05），在田耕， 王晶等的相關(guān)文獻(xiàn)[7，9]中也報(bào)道了類(lèi)似的檢驗(yàn)結(jié)果。考慮一種可能是因?yàn)楦缀喜⒓?xì)菌的感染，另一種可能是諾如病毒感染本身的特點(diǎn)，這給臨床工作者帶來(lái)更多的思考，有待進(jìn)一步研究和探討。諾如病毒陽(yáng)性患者的糞便常規(guī)檢查出現(xiàn)紅、白細(xì)胞的比例與非如病毒組無(wú)明顯差異。

綜上，諾如病毒是引起成人病毒性腹瀉的主要病原體之一。和平里地區(qū)成人腹瀉病例中諾如病毒檢出率及其流行季節(jié)、臨床表現(xiàn)與以往研究文獻(xiàn)中提及的相關(guān)特點(diǎn)基本符合；而實(shí)驗(yàn)室檢查方面諾如病毒感染組外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比多升高。和平里地區(qū)地處城市中心，人口以常住居民為主，但人員流動(dòng)也較大。通過(guò)對(duì)和平里地區(qū)成人腹瀉病例信息的采集以及13例諾如病毒陽(yáng)性患者臨床特點(diǎn)的分析，給臨床工作者對(duì)感染性腹瀉患者的診治提供一些幫助，同時(shí)對(duì)該病的預(yù)防和控制措施提供依據(jù)。

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