王玉良

【中圖分類號】R619 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）03--01

一、一般護理：

嚴密觀察生命體征術后24h內(nèi)嚴密觀察生命體征變化，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，囑病人臥床休息24h-48h，第3天可根據(jù)患者情況可給予床上活動，半臥位、翻身等，在鍛煉過程中，應根據(jù)患者病情、性質(zhì)、適應能力循序漸進，以患者不感到疲勞和疼痛為適度。術后6h可進流質(zhì)飲食，避免甜食及脹氣食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，增加尿量，術后3天多食新鮮且營養(yǎng)豐富的含粗纖維的蔬菜及水果，保持大便通暢。大便困難時勿用力，宜用緩瀉劑，以免引起血尿。

二、管路護理

2.1 導尿管的護理：妥善固定：保持引流通暢，每天更換引流袋一次，嚴格執(zhí)行無菌操作。引流袋位置不可高于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。持續(xù)開放尿管以減輕膀胱內(nèi)壓力，減少膀胱內(nèi)尿液反流至腎盂引起腰部不適以及麻醉后引起的排尿困難。術后定時擠捏尿管，有利于小血塊的排出，防止尿管堵塞。每天嚴密觀察記錄引流液的量、顏色及性狀，出現(xiàn)血尿或尿量≤40ml/h，應及時處理。保持會陰部清潔衛(wèi)生，每日用0.1%新潔爾滅棉球清潔尿道外口2次。術后5-7天拔管，鼓勵患者多飲水，每日飲水量在2000ml以上，成人每24h尿量應大于2000ml，以達到自行沖洗尿道的目的。有尿意即排，勿憋尿。拔管前練習膀胱收縮功能。

2.2 雙J管的護理：

放置的“雙J管”通行輸尿管的全長，上端位于腎盂，下端位于膀胱，“雙J管”本身有許多側孔，在輸尿管內(nèi)放置雙J管，其目的是起支撐輸尿管及內(nèi)引流的作用，有助于保護和恢復腎功能，有利于腎積水、積血的引流。經(jīng)常檢查手術區(qū)域有無滲液，對留置導管有強或較強刺激者，經(jīng)變換體位后癥狀可減輕或緩解；如癥狀無改善者，考慮導管放置不當引起，請醫(yī)生重新調(diào)整。指導患者置管期間多飲水、不憋尿、預防便秘，避免用力咳嗽等腹壓增大動作，不做劇烈彎腰、下蹲動作及重體力活動等，避免雙J管移位，以及“雙J管”刺激輸尿管黏膜發(fā)生出血（表現(xiàn)為小便可見血尿）。另外，置“雙J管”后，病人由于膀胱輸尿管抗反流的機制消失，尿液容易隨著膀胱與輸尿管、腎盂的壓力差反流，導致逆行感染，故術后病人要盡早取半坐臥位。囑病人1周～2周內(nèi)避免體力勞動，多飲水，防止尿液結晶的形成，預防結石復發(fā)，定期復查B超，按時拔除雙J管[1]，在膀胱鏡下拔除雙J管。

2.3 造瘺管的護理：保持通暢：腎造瘺位置不得高于造瘺口平面，一般情況下，腎造瘺管在術后4-6h夾閉，使腎內(nèi)積聚較多的血液并凝固，形成壓迫性止血狀態(tài)。開放腎造瘺管后，應密切注意引流液的顏色、性狀和量，定時擠壓，發(fā)現(xiàn)引流不暢時，在嚴格無菌操作下用生理鹽水沖洗管道，但壓力宜低，每次沖洗量不超過10ml。妥善固定：將腎造瘺管妥善固定于床旁，嚴防脫落，指導病人變更體位時注意保護腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉。觀察腎造瘺管處敷料情況，如有滲濕應及時更換。如無腰痛、發(fā)熱等癥狀，于術后6-7d復查腹部平片，無殘余結石即可拔管。

三.腎造瘺口的護理密切觀察腎造瘺處敷料、腎造瘺管及留置尿管引流液的顏色、性狀、量，如發(fā)現(xiàn)引流液顏色鮮紅、量多，則考慮腎內(nèi)出血，及時報告醫(yī)生處理[2]。造瘺口敷料滲液明顯時，應及時更換，換藥應嚴格遵守無菌技術操作原則，并注意保暖，防止感冒引起咳嗽致造瘺口疼痛。腎造瘺管拆除后，造瘺口用無菌凡士林紗塊堵塞，患者取健側臥位。

四.并發(fā)癥護理

4.1 出血：術后出血是PCNL最常見并發(fā)癥。輕微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手術碎石損傷黏膜所致；出血多時主要表現(xiàn)為血壓低、脈搏快、腎造瘺管引流出鮮紅色的血液量多，應密切觀察生命體征，觀察造瘺管及導尿管引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口滲液、滲血情況，必要時可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內(nèi)壓力升高，形成壓迫止血狀態(tài)，達到止血目的。

4.2 感染：遵醫(yī)囑使用敏感抗生素3～5d，囑患者多飲水，以達到自身沖洗的目的，同時保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，保持留置導尿管及造瘺管的通暢，如導尿管阻塞予0.9%生理鹽水沖洗，腎造瘺管阻塞應在嚴格無菌低壓狀態(tài)下沖洗，防止引流液倒流。

4.3 周圍臟器損傷：在術中腎實質(zhì)撕裂或穿破、出血、感染、損傷周圍臟器時有發(fā)生[3]胸膜損傷：術后嚴密觀察呼吸情況，有無胸痛、腹肌緊張，及時匯報醫(yī)生處理。腸管穿孔、腹膜后血腫、多因穿刺損傷，術后注意觀察腹部體征，有無腹痛、反跳痛、腹肌緊張等。4.4尿外滲：主要表現(xiàn)為腰部脹痛不適，腎造瘺管引流量減少，腎周圍漏尿，伴有發(fā)熱。尿瘺多為腎造瘺管及尿管引流不暢所致，因此，護理上要注意：①術后注意保持腎造瘺管引流通暢；②注意觀察腎周圍有無腫脹，敷料有無滲濕、患者有無腰部脹痛等

癥狀，警惕尿外滲導致胸膜炎的發(fā)生。

4.4 雙J管移位：術后放置雙J管可充分引流腎盂尿液，使腎積水得以緩解，有利于吻合口愈合。但置管后患者易出現(xiàn)膀胱刺激征、腰痛等癥狀，護理上要耐心向患者解釋出現(xiàn)不適的原因、留置雙J管的意義及重要性，囑患者多飲水，定時排尿，增加排尿次數(shù)，避免膀胱內(nèi)壓過高，可減輕不適感；同時不宜過早、過劇烈活動，防止雙J管移位。

三、出院指導

2個月內(nèi)避免重體力勞動，每3個月內(nèi)門診復查一次B超，檢查有無結石復發(fā)；注意多飲水，以增加尿量，降低尿中溶質(zhì)的濃度，減少晶體沉積，每日尿量保持在2000ml以上，不憋尿，定時排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。根據(jù)結石成分調(diào)整飲食結構，草酸鈣結石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各種干果、草莓等；尿酸結石：忌食動物內(nèi)臟和酒類，限食肉、魚類，少食花菜、蘑菇，以堿化尿液；磷酸鎂銨和碳酸鈣混合結石，可服適量食醋，以酸化尿液，同時預防尿路感染；磷酸鈣結石：不宜食南瓜子、咖啡、濃茶等。出院后逐漸增加運動量，避免過度活動或劇烈活動，避免四肢、腰部同時伸展及突然下蹲動作，避免重體力活動，以防止雙J管滑脫移位。如出現(xiàn)血尿、膀胱刺激癥，可臥床休息，減少活動，癥狀可減輕或消失。如癥狀加重，及時返院就診。留置雙J管者，告知患者留管的常見不良反應及注意事項，通知患者1～2個月內(nèi)拔管。

四、小結

泌尿系結石是泌尿外科的一種常見病、多發(fā)病，消除結石梗阻，恢復改善腎功能是治療的最根本目的。常規(guī)腎臟切開取石術時間長、創(chuàng)傷大、恢復慢，而經(jīng)皮腎鏡碎石術創(chuàng)傷小、恢復快、效果可靠，為泌尿外科患者提供了一個全新的選擇和治療方案。通過總結經(jīng)皮腎鏡碎石術圍手術期護理，我們認為充分的術前準備，做好術前護患交流，使患者明確手術優(yōu)點及注意事項并進行相關健康知識的灌輸，引導、幫助患者調(diào)整最佳心態(tài)，積極配合手術，而精心、細致、有效的術后觀察和護理更是提高手術效果的關鍵，詳細的健康教育和具體的出院指導是提高手術成功率、減少和防止并發(fā)癥，促進患者康復的重要保證，也更能體現(xiàn)該項技術的優(yōu)點。

參考文獻

[1]劉慧，鄒嵐，羅慧.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術中常見問題護理措施[J].護理研究，2007，21（10C）：27552757.

[2] 肖玲華.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術的術前術后護理[J].中華現(xiàn)代護理學雜志，2007，4（20）：18581859.

[3]dd丁炎明孫燕主編：實用泌尿外科護理及技術，第一版：北京出科學版社